老年患者肺功能检查配合欠佳影响因素的质性研究

麻月娥，崔妙玲，陈庆梅，江淀淀，蔡梦骞

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

肺功能检查（pulmonary function tests，PFT）是探索人体呼吸系统功能状态的主要手段，在疾病诊断、监测及评估等方面发挥重要作用，广泛应用于呼吸内科、麻醉科和外科等科室中。指南[1-2]将PFT 作为慢性阻塞性肺疾病和哮喘等疾病诊断的“金标准”。我国《“十三五”卫生与健康规划》[3]将PFT 纳入常规体检项目。中华医学会呼吸病学分会肺功能专业组自2014 年起发布了PFT 系列指南[4-7]，指南规定PFT 有严格的质量控制标准，根据第1 秒用力呼气容积（FEV1）或用力肺活量（FVC）测量的重复性进行质量评估，从A 至F 进行分级：A－C 级数据报告可被临床采用；D 级数据存疑，综合临床资料判断部分结果可被接受；E 级数据仅可用于说明个体的结果为“最低测得值”，不保证重复性，仅供临床参考；F 级数据不可采用[8]。要达到相应的质量评估等级，除对操作者的素质及其对肺功能仪器的操作技术有要求外，还对患者自身有要求，其中患者配合程度为关键因素[9]。当前我国PFT 临床使用率有所提高，但其结果质量达标率较低[10]。研究表明，以中老年人为主的受试人群是PFT配合困难主要人群和需要重点指导对象[11]。患者配合欠佳将影响PFT 检查结果的可靠性。因此，提升老年患者的PFT 配合度尤为重要。当前研究倾向于调查或收集临床资料进行PFT配合欠佳的影响因素分析[12]，罕见围绕老年患者主观感受的报道。本研究运用质性研究中的现象学研究方法对PFT 配合欠佳的19 例老年患者进行深度访谈，了解老年患者PFT 配合欠佳的影响因素，为今后制订相应措施以提高老年患者PET配合度提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象采用目的取样法，于2021年9月至2022年1 月选取在南宁市某三级甲等医院行肺通气功能测定、支气管舒张/激发试验、肺容积测定、肺弥散功能测定4 个常用PFT 测试项目的老年患者作为研究对象。其中，FVC 与FEV1为PFT 4 个常用测试项目的基础指标，需要患者多次进行最大力量、最深、最快的呼气或吸气动作；肺弥散功能测试也需要患者进行深度吸气，短暂屏气再持续吹气的动作[9]。纳入标准：①年龄≥60岁；②沟通、表达能力良好；③依据PFT 报告规范[8]评定FEV1或FVC 的质量评估分级为D～F 级；④存在指令配合不到位、FVC测定缺乏爆发力、呼气或屏气时间延长不足、FVC 和FEV1重复性差等表现，并经完成PFT 临床应用与质量控制规范化培训的技术员或医师判定为配合欠佳；⑤知情同意，自愿参加本研究者。排除标准：①病情危重者；②认知障碍或患有精神疾病无法配合访谈。样本量以受访者的资料饱和，且资料分析不再有新的主题出现为终止标准，最终访谈人数为19 例。受访者一般资料见表1。本研究通过医院医学伦理委员会审批[NO.2022-KY-E-（110）]。

表1 19例受访者的一般资料

1.2 方法

1.2.1 成立研究小组研究小组由硕士研究生导师1名、呼吸系统慢性病管理专家2名、专科护士2名、在读研究生3 名组成。硕士研究生导师为团队主导者，负责团队组建、研究方案的修订与质量监督；呼吸系统慢性病管理专家均为病区护士长，负责安排人员提供访谈环境及参与提纲制订；专科护士参与提纲制订及资料收集过程中的质量监督；其中1 名在读研究生作为主要访谈者负责此次访谈的实施和资料收集，最后3名研究生共同进行资料分析。

1.2.2 制订访谈提纲基于文献回顾和研究小组讨论的基础上制订预访谈提纲，并选择2 例符合纳排标准的患者进行预访谈（未纳入正式访谈），经研究小组成员修改、完善后确立正式提纲如下。①谈谈您对本次PFT 的感受与看法？②您觉得自己在本次PFT 过程中表现如何？③您在本次PFT的配合过程中遇到了哪些问题？您是如何应对的？④您认为影响您本次PFT的因素有哪些？⑤您通过哪些途径了解PFT？⑥您对老年人行PFT有哪些建议呢？

1.2.3 资料收集方法本研究以质性访谈中的现象学方法[16]为指导，通过半结构式访谈法和观察法收集资料。在患者完成PFT 的48 h 内，访谈者告知符合纳入标准的受访者访谈目的和资料收集手段等，征得同意后进行l～2次访谈。访谈地点选择教室或办公室等相对私密、安静之处。访谈过程中，访谈者认真倾听并书面记录受访者的动作、表情及语气变化等，全程进行录音。访谈结束前与受访者共同回顾访谈内容，让受访者进行小结，以查缺补漏，确保访谈资料的完整性，每次访谈的时间控制在30～40 min。

1.2.4 资料分析方法3 名研究生于访谈结束后24 h内将访谈录音转换成文字材料并增补访谈时所记录的受访者动作、表情及语气等。采用Colaizzi 7 步分析法[13]对访谈资料进行如下分析：①认真阅读所有访谈的文字记录；②析出涉及访谈主题的陈述中有意义的观点；③对反复出现的观点进行编码；④将编码后的观点汇集；⑤写出详细、完整的描述；⑥辨别出相似的观点，升华主题概念；⑦资料返回被访者处核实求证。

1.2.5 质量控制方法严格按照纳入和排除标准选取具有代表性的受访者，所有受访者的PFT 均由同一工作人员完成。访谈者实施访谈前接受全面的和质性研究有关的理论学习和实践培训，掌握访谈的方法和技巧；访谈过程中，与患者建立良好关系，使其充分表达真实想法；访谈结束后，访谈者将整理后的访谈资料反馈给受访者确认内容的真实性。

2 结果

2.1 主题1：PFT 相关知识不足①知识获取途径相对局限。本研究发现，对PFT的重要性、注意事项及配合方法等缺少充分认识是老年患者PFT配合欠佳的重要原因，可能与老年患者认知和理解能力下降、知识的获取途径相对局限[14]、PFT 相关知识来源较少有关。N10：“我平时就看看电视和报纸，但没看到过这个（PFT），可能你们年轻人会上网才知道了。”N11：“我什么都不懂，都是听医师说动手术前要做一个肺的检查（PFT）我就做了。”N13：“我刚来那天隔壁32床那个阿姨做完（PFT）回来跟我讲的，不然我哪里懂这个检查（PFT）。”②PFT相关资源配置受限。研究显示，我国PFT普及率低、发展不平衡，进而导致城乡资源配置存在较大差距，尤其是来自基层的老年患者知晓率较低[15]。自PFT 被纳入常规体检项目后[3]，城镇绝大多数居民与职工在例行健康体检时已接触并对PFT有一定程度的认知；而基层医院的PFT配备率低，农村患者缺乏相应资源条件[15]，对PFT的认知度不高。N6：“没认识哦，因为平时都没听说，也不知道这个检查（PFT）。”N7：“乡下都没见过这种（PFT）啊，我觉得做这种（PFT）就好像是无聊的事情一样。”N11：“像我天天干农活很少去医院的，根本不懂这个（PFT）查什么的、怎么做。”N19：“之前去我们那边的医院看病没有这个（PFT），要不是来这里都不知道有这个吹气（FEV1或FVC），第1次嘛就吹不好咯。”

2.2 主题2：消极的自我感知老化自我感知老化是指老年人处于生理、心理及社会老化威胁下所产生的主观感知与情绪反应，自我感知老化对老年人健康行为和结局有重要影响[16]。PFT 看似是较为容易执行的测试项目，但对大多数老年人来说却是一项体力活动[17]，为了正确执行项目要求，需要老年受试者进行爆发性、持续性的呼气和深吸气。本研究中，老年患者由于自觉年龄较大、体能不足，从而放弃尝试符合质量控制标准的检查动作，表现出消极的自我感知老化。N6：“我今天吹了几次感觉全身都是汗，很累，这个（PFT）听得简单而已，自己做就很难的，后来我就不做了。”N8：“总是说（PFT）要快、用力，一下子就要噗出去那口气，我都那么老了哪里跟得上哦。”N10：“老了，气也不够，叫我吹那么久真的要命哦，做不了，没有力气啊，可能我再年轻点（就）会了得。”

2.3 主题3：心理负担重①紧张与害怕。老年患者由于恐惧、紧张或害怕检查出疾病等原因，在检查过程中表现出较重的心理负担，影响PFT 配合度。N4:“虽然来医院都想求医治病，但在检查（肺功能）的时候，少不了紧张和担心。”N9：“我害怕吹不好，又怕吹得太好了查出太多病啊。”②警觉性高。创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）指个体经受创伤事件后出现的反复的创伤性体验、回避与事件相关的刺激及警觉性增高等症候群[18]。本研究发现既往有心肺部手术史或创伤史的老年患者表现出较高的警觉性，可能是与PTSD 有关[19]。N12：“前两天安排我去做了肺的检查（纤维支气管镜），医师说钳了肉（肺组织）出来，回来咳有血的，做这个不敢太用力（害怕）再伤了我的肺。”N15：“我不久前在心脏科做的手术，医师说（心脏）里面是放了支架的，我害怕吹那么用力了（心脏手术）恢复不好，还要再放的。”N17：“（我）去年做过手术（肺部切除术），因为这里（指了指左胸部）伤过了嘛，我担心太用力了对里面的（缝合）线有影响啊或者会伤口痛之类的，所以我都不敢用力，吹不好也就算了。”

2.4 主题4：疾病状态影响检查配合度①肺部相关疾病。呼吸系统疾病患者是PFT的主要适用人群。患者出现呼吸系统疾病症状时，为了解肺功能下降情况以明确诊断，需常规进行PFT。本研究中以疾病诊断为检查目的的老年患者可能因肺部疾病导致呼吸功能受损而影响检查配合度。当患者存在肺部疾病时，会减弱肺部弹性或导致肺部炎症，对肺通气、换气功能造成损害[20]；出现气道炎症时，分泌物增多，对患者完成符合标准的呼吸动作产生影响[21]。N7：“叫我用力吹还是吹长长的气，我都喉咙痒然后不停地咳，喉咙的痰咳完了还是痒。”N16：“我这种肺病啊气不够也憋不了的，我吹了两次不得（不成功）就回来病房咯。”②其他合并症。随着年龄增加，老年人各器官系统功能下降，合并慢性疾病的概率大，本研究中老年患者普遍存在如高血压、冠心病等合并症。研究表明，高血压、心脑血管疾病与肺活量测定受限直接相关[22]，高血压造成患者肺通气和弥散功能不同程度的损害[23]，心血管疾病是导致患者限制性通气和气流阻塞的主要影响因素[24]，提示这些合并症在生理层面影响检查的配合度。本研究中合并症患者出现如头晕、心悸等不良反应造成患者心理恐慌，一定程度上影响了其检查配合度。N1：“（我）平时血压很高，今早吃药以后量还可以，但很用力吹了几次就有点脸热和头晕，可能血压高了我就不搞（吹）了。”N2：“人家老了得高血压我反而有这个低压（低血压），中医来讲气血不足嘛，医师叫我吹久一点的时候我都头晕眼花......”N15：“我这个心脏病一用力了就会呼吸困难啊，心慌慌的，医师也说我如果吹不得就算了。”

3 讨论

3.1 提高老年患者对PFT 的认知度本研究得出PFT 相关信息认知不足是老年患者行PFT 配合欠佳的重要影响因素。PFT 被纳入常规体检项目之后，《国务院关于实施健康中国行动的意见》[25]中再次强调了PFT 在慢性呼吸系统疾病防治中的重要作用。这提示首先要充分利用政策支持推进PFT 的普及进程，提高人群对PFT的认知度。基层医院是慢性病管理的中坚力量[9]。我国呼吸系统慢性病的防治体系建设滞后，基层群众对相关疾病的健康认知尚且缺乏[26]，应优化资源配置，增加基层医院的PFT配备率，通过招募检测等在基层广泛开展PFT，提高基层患者对PFT 的认知度。其次，加大宣传力度。既往PFT 推广途径包括宣传教学视频、专著和肺功能专题教学网等[27]，缺乏PFT重要性和作用的公益宣传和学习动员等形式[26]。未来应结合现代信息技术，通过线上讲座、公众号和短视频等进行多渠道科普，使相应人群通过PFT 积极开展呼吸系统慢性病的早期筛查，提高对PFT 的认知度。此外，需考虑老年群体新技术的接受能力和知识获取习惯，根据其需求特点制订合适的PFT宣传内容，继续推行报刊、书籍和电视等传统信息传播方式。

3.2 协助老年患者积极适应自我感知老化本研究中患者因年龄大而自觉体能不足，将年龄老化等同于个体生理的老化，影响其检查依从性和配合度。在临床工作中，医务人员应准确评估患者身体状况并介绍PET 的配合要点，使患者充分认识自身的生理机能状态和PFT的重要性等，避免患者因自觉体能不足、动作难度大等产生拒绝心理。同时，对表现出消极自我感知老化的患者进行动态监测以及时发现患者的不适症状，保障患者的安全。研究表明，充分的指导有利于帮助患者牢牢掌握PFT 配合方法，促进其最佳配合[28]以减少测试次数，并预防不良反应和交叉感染的出现[29]。工作人员可通过耐心讲解、动作示范和辅助手段的利用（如教学演示视频和肢体语言引导患者，使用替代物如自制哨等在正式检查前进行模拟训练等）促进老年患者的动作掌握[30]；还可允许患者观摩肺功能检查室里配合较好的病友的示范，以促进其对PFT的了解。

3.3 帮助老年患者减轻心理负担此次访谈发现，老年患者由于紧张、害怕等心理，以及手术史、创伤史等带来的心理负担影响PFT 的配合程度，一定程度反映了工作人员对老年患者心理方面的评估和干预有所欠缺。检查前，工作人员应全面掌握患者既往史，告知老年患者检查的安全性并帮助其熟悉检查流程，解除患者的顾虑，避免因盲目的担忧、害怕而放弃检查。在检查过程中，工作人员应表现出热情、耐心，善于观察老年患者的面部表情和肢体语言等，对老年患者的表现及时给予言语鼓励等反馈，有利于缓解其焦虑[31]。此外，应充分发挥家属支持的作用，家属是老年患者的主要陪护者，医务人员应指导家属在PFT 前给予老年患者关心和鼓励，缓解其紧张与焦虑；同时，考虑老年患者沟通和理解能力下降，可适当允许家属陪同检查，可增加老年患者的安全感并促成有效沟通。

3.4 掌握老年患者的疾病状态既往研究表明，疾病因素是患者PFT 配合度的影响因素[12]。本研究中老年患者在检查过程中出现不适症状时会影响其PFT的配合度。因此，医务人员应在PFT 前对老年患者的病情进行充分评估。首先，医务人员应在老年患者行PFT前密切监测其生命征及各项指标，制订个体化检查计划。如痰液较多时应协助患者在检查前排尽痰液；合并高血压等患者通过药物应用以减轻疾病负担；当所处疾病状态不能检查者，应等患者情况稳定后再行检查。其次，选择合适的检查工具。近年来，便携式肺功能仪由于操作简单等优点，为无法接受大型肺功能仪测试的患者带来了便利[26]，得到了医疗机构的认可与推广。当老年患者的疾病状态影响检查配合度时，工作人员应严格按照PFT 质量控制规范[8]标注患者配合情况和可接受的结果质量等，为临床提供可靠的参考。

4 小结

老年患者PFT 配合度受到PFT 信息认知不足、消极的自我感知老化、心理负担重及疾病状态多方面因素的影响，医务人员需全面掌握老年患者PFT 配合欠佳的影响因素，以提高老年患者PFT 的配合度。本研究为单中心研究，样本代表性不强，访谈结果存在一定局限性，未来可开展多中心、混合性研究，以进一步验证研究结论。