中药湿热敷联合穴位按摩在中重度乳腺癌术后上肢淋巴水肿患者中的应用

金咏梅，佟 阳，邱 霖，徐颖婷，宋莉芳，徐伶俐，胡 祎

（上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137）

乳腺癌术后上肢淋巴水肿（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是乳腺癌术后最常见的并发症，其因手术方式、治疗方式及观察时间不同而发生率不同。BCRL主要在术后3～5年内高发，发生率可达20.3%～30.2%[1-2]。淋巴水肿主要是由于手术及治疗导致淋巴结、淋巴管等损伤或破坏，致使腋下淋巴通路受阻，进而导致组织间隙聚集了大量的淋巴液[3]。BCRL 可致患者出现手臂紧绷、僵硬、浮肿、疼痛、感觉障碍以及功能变化[4]，还易使患者产生沮丧、羞愧、自责等负性情绪[1]。淋巴水肿的症状与水肿严重程度呈正相关关系[5]。BCRL 早期症状不明显，易被忽略。随着水肿进行性发展，至中重度时患者可并发淋巴管炎、蜂窝织炎，甚至丹毒频繁发作等[6]。目前，综合消肿治疗是BCRL 公认的治疗方法[7]，但对于中重度BCRL 患者的治疗效果欠佳。有文献报道，中药湿热敷基于“气滞血瘀”理论，穴位按摩基于“疏通经络、促进气血运行”理论，两者联合可有效促进患者淋巴水肿缓解[8-9]。因此，本研究以解决临床实际问题为出发点，探讨中药湿热敷联合穴位按摩对中重度BCRL 患者的临床疗效，以期为进一步改善BCRL 患者的相应症状、提高其生活质量提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象选取2019 年3 月至2021 年12 月于上海中医药大学附属第七人民医院接受综合消肿治疗的BCRL 患者。纳入标准：①乳腺癌诊断参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 版）》[10]，主要根据临床诊断、影像学检查并经病理组织学确诊；②行单侧乳腺癌改良根治术；③乳腺癌上肢淋巴水肿分级为中度或重度（分级参照《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2017 版）》[10]，将双上肢周径最明显处作比较，患肢较健肢增加3～5 cm 则为中度，患肢较健肢增加＞5 cm 则为重度）；④年龄≥18 岁且＜75 岁。排除标准：①患肢因血栓性疾病、淋巴管炎等其他非乳腺癌手术所致的上肢水肿；②患肢皮肤存在丘疹、剥脱性皮炎或者外伤、溃烂等影响综合消肿治疗和中医操作的，存在外用药物或敷料过敏等情况不适宜进行中医操作的；③伴有严重的心、肝、肾、脑功能损害。采取两组均值比较的样本量计算公式[11]，n1=n2=（μ1－α/2+μ1－β）2S2（1+1/k）/（μt－μc）2，通过预试验得到相关数据，计算得出样本量为80。研究开始前设置序号1～80 号，采用查表法赋予每个序号对应的随机数字，按照随机数字大小排序后进行分组，分为观察组和对照组各40 例；研究开始后将符合纳入标准的患者按照入组时间对应序号后进入不同组别。研究过程中出现严重不良反应则视为脱落，本研究所有研究对象均完成所有干预，未有脱落。两组患者均为女性，且在年龄、手术侧、水肿程度方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究遵循赫尔辛基宣言，并通过医院伦理委员会审核批准（2019-IRBQYYS-41）。

表1 两组患者一般资料比较[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 对照组干预方法入院后由取得国际淋巴水肿治疗师资质的专科护士给予患者综合消肿治疗操作。①皮肤护理：包括皮肤检查、皮肤清洁、保持皮肤湿润、避免损伤和感染预防；②手法引流：轻柔按摩淋巴结区域；③压力治疗：以低弹性绷带对患肢进行梯度压力包扎；④功能锻炼：指导患者肩关节旋转运动、肘关节伸展运动、扩胸运动等。治疗周期为28 d，共20 次（周末2 d 休息），治疗频率为1 次/d，治疗时间约为1 h/次，其中手法引流持续时间为30～40 min[12-13]。

1.2.2 观察组干预方法在对照组治疗基础上，由具有中医院校教育背景并通过中医100 学时培训的护士给予观察组患者中药湿热敷及穴位按摩操作。中药湿热敷所用外敷方由上海市名老中医叶景华拟定，药方针对BCRL 发生的中医病机，以祛湿化瘀为主、补气调血为辅，成分包括伸筋草、透骨草、络石藤、续断、王不留行各150 g 及乳香、蛇六谷各300 g，由医院中药房统一熬制成汤剂，每份汤剂约为200 mL。中药湿热敷操作流程如下：将药剂放入医用恒温水箱（美标，型号：HH-US-A）中，设置恒定温度为40℃，约加热15 min 后药液即可达到40℃；将5 块大小为20 cm×30 cm 的医用纱布完全浸入药液中备用；暴露患肢，将5 块医用纱布分别置于上肢肿胀处及相关穴位（取穴为肩髃穴、曲池穴、内关穴、合谷穴、丰隆穴[8,14]）处，湿敷持续时间为15 min。以上操作结束后给予穴位按摩。穴位按摩的方法是用大拇指施力于穴位上，向下施力，然后缓缓沿顺时针或逆时针方向交替按揉，使被按摩部位有酸、麻、胀、疼等感觉为宜，每次持续3～5 min。

1.2.3 评价指标由国际淋巴水肿治疗师在患者接受治疗前、接受20 次治疗（干预28 d）后测量下述指标。①臂围周径[15]：分别测量两侧手臂腕横纹及腕横纹上10 cm、20 cm、40 cm 处的周径值，每个测量点需测2次，取2 次平均值作为该测量点的周径值，计算两侧手臂不同测量点周径值差值，以最大差值作为统计数据[16]。②上肢功能：采用上肢功能评分表（the Disabilities of Arm, Shoulder and Hand，DASH）[17]评估上肢功能活动度情况。DASH 包括日常生活活动能力和上肢不适症状及其干扰程度两部分，共30 个条目，每个条目按照5 个等级评分法进行评分，如无困难（1 分）、有点困难（2 分）、明显困难但能做到（3 分）、很困难（4 分）、无法做到（5 分）。按照（DASH 总分-30）/1.2 计算出标准化得分（即DASH 评分），其得分范围为0～100 分，得分越少表示功能越好。该量表汉化后的组内相关系数和Cronbach’sα系数分别为0.77和0.94[18]，表示该量表具有较好的信效度。③乳腺癌淋巴水肿症状指数：采用由美国纽约大学护理学院Fu 教授等[19]研发的乳腺癌淋巴水肿症状指数量表（Breast Cancer and Lymphedema Symptom Experience Index，BCLE-SEI）评估淋巴水肿相关症状。BCLE-SEI 分为症状发生状况和症状困扰2 个部分，共56 个条目。其中，第1 部分（24 个条目）每个条目采用Likert 5 级评分法，以0～4 分代表“没有症状”至“症状非常严重”；亦可按“有”或“无”评估症状是否出现，包括手臂肿胀、乳房肿胀及沉重感等。第2 部分（32 个条目）通过功能、社交、睡眠、性生活、情绪和归属感6 个维度评估症状的困扰情况。该量表汉化后总的Cronbach’sα系数为0.967[20]。

1.2.4 统计学方法应用SPSS 21.0 软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，偏态分布的计量资料以中位数、四分位距表示；两组计量资料数据符合正态分布且方差齐时，采用两独立样本t检验进行组间比较，当不符合时则采用秩和检验进行比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者臂围周径测量差值及DASH 评分比较干预前，两组患者患肢臂围周径测量差值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者患肢臂围周径测量差值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者在干预前DASH 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；在干预后DASH 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者患肢臂围周径测量差值及DASH评分比较

2.2 两组患者乳腺癌淋巴水肿症状指数比较干预前，两组患者BCLE-SEI 两部分及其维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3。干预后，两组患者BCLE-SEI 在症状个数、症状严重程度、症状困扰方面比较差异均有统计学意义（P＞0.05）。其中，症状困扰的功能、社交、情绪及归属感维度得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而性生活、睡眠维度得分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表3 干预前两组患者BCLE-SEI评分比较［分，M（Q1，Q3）］

表4 干预后两组患者BCLE-SEI评分比较［分，M（Q1，Q3）］

3 讨论

3.1 中药湿热敷联合穴位按摩能够降低中重度BCRL 患者的患肢臂围周径、改善患肢功能中医学认为BCRL 发生的根本原因为阳气亏虚、阴寒凝结，同时又因乳腺癌手术耗伤人体气血，伤及局部脉络，气血亏虚、运行受阻继而引发水肿[21-22]。已有临床荟萃分析证实，传统中医疗法（主要包含针刺、艾灸、手法按摩）用于治疗BCRL 患者上肢肿胀安全有效[23]。但由于缺乏统一的评判标准，尚未建立最有效的灸穴处方，且因纳入研究对象的差异，临床疗效指标在各研究间存在一定的异质性。表2 结果显示，中药湿热敷联合穴位按摩可以有效改善中重度BCRL 患者的手臂围周径及上肢功能活动度（P＜0.05）。一方面，本研究中按摩选穴主要包含肩髃、曲池及合谷穴，属手阳明大肠经，有行气散滞、活血通络之功效；内关穴属手厥阴心包经，具有疏通经脉之功效；丰隆穴属足阳明胃经，可达化湿通络之功效。另一方面，与既往研究相比，本研究最大的不同在于穴位按摩的基础上，辅之外治中药湿热敷。相对于中药熏蒸，中药湿热敷操作便捷。李璇[24]通过使用中药热敷联合循经按摩对BCRL 患者干预10 周，对比空气压力治疗法，能够有效改善患肢的体积、臂围、肿胀感和上肢功能。本研究中药湿热敷疗法所使用的中药协定方为上海市名老中医的经验方，全方以理气活血、祛湿通络为主。其中，伸筋草、络石藤、透骨草、蛇六谷主要有活血通络、散瘀止痛、舒筋活络的作用；王不留行、乳香、续断主要有补肝肾、调血脉的作用。因此，中药湿热敷联合穴位按摩疗法，针对上肢疼痛、活动不利等症状选择合适腧穴，刺激手阳明经及手厥阴经，帮助机体增强气血流动，达到疏经通络、活血化瘀的效果，缓解中重度BCRL 患者上肢水肿，促进上肢功能恢复。

3.2 中药湿热敷联合穴位按摩能够减轻中重度BCRL患者的淋巴水肿症状研究表明，BCRL患者存在终生复发风险，且风险并不随术后时间的延长而降低[25]。与此同时，BCRL 不仅影响上肢正常活动功能，还可引起疼痛不适，严重影响患者的生活、工作和心理健康。为此，有效的临床干预方法不仅能减轻患者的水肿，还应改善患者的症状体验。本研究采用BCLESEI 衡量干预方法对患者症状的改善效果。对比观察组及对照组的症状评分结果发现，两组患者在乳腺癌淋巴水肿的症状个数、症状严重程度、症状困扰、功能、社交、情绪及归属感方面差异均具有统计学意义（P＜0.05）。BCRL 患者在功能、社交、情绪及归属感症状减轻后，其心理负担减轻，情绪体验得到提升，自我效能感增强，可以促进其回归家庭及社会，形成良性循环[26-27]。另外，两组中重度BCRL患者性生活维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这可能和本次研究对象多为中老年女性有关，也与中国传统文化背景有关。研究对象可能对性方面诉求偏低，或出于难以表达等原因[28-29]，导致两组患者在性生活方面的调查结果无统计学差异。两组中重度BCRL 患者睡眠维度得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可能与淋巴水肿患肢静息疼痛感不强有关。在静息状态下，中重度BCRL 患者患肢疼痛不明显，不足以影响患者睡眠状态，导致两组患者在睡眠方面评分没有统计学差异。笔者建议在BCRL 临床疗效研究中，若研究者较为关注单一症状（如睡眠、疲乏、焦虑）等的改善情况，可在选用综合症状评估量表的基础上加用特异性的单一症状评定量表，能更全面地反映患者的症状体验。

4 小结

中药湿热敷联合穴位按摩是一种操作便捷且实用的中医适宜技术，具有活血通络、消肿止痛等疗效，能改善中重度BCRL 患者的患肢臂围周径、上肢功能活动度及淋巴水肿症状。该结果可为中医传统疗法联合应用于BCRL 治疗的有效性方面增添新的循证证据，也为临床合理选择BCRL 治疗手段提供实证参考。但考虑目前样本量及观察期的限制，尚不能确定中药湿热敷联合穴位按摩对轻度BCRL 的疗效及其远期效果。期待后期进行大样本、多中心的临床研究，深入探讨中药湿热敷联合穴位按摩在BCRL 中的作用机理，为临床实践提供更加完善的理论依据。