急性化脓性阑尾炎伴大网膜结节性组织细胞/间皮细胞增生1例报告

高晋鸿,郝少龙,张 腾,韩 威,翁以炳,刘 勇

(1.首都医科大学附属北京潞河医院普通外科,北京,101100;2.首都医科大学附属北京潞河医院重症医学科)

结节性组织细胞/间皮细胞增生(nodular histiocytic/mesothelial hyperplasia,NHMH)是罕见良性瘤样病变,免疫组化示CD68广泛强阳性,并混杂少许散在的间皮细胞。我院收治1例急性化脓性阑尾炎患者,术中发现大网膜肿物,术后病理回报大网膜NHMH。现就急性化脓性阑尾炎伴大网膜NHMH的病例进行报告及文献复习。患者男,13岁,于入院3 d前无明显诱因出现腹痛,位于脐周腹部,后腹痛转移并固定于右下腹部,疼痛呈阵发性,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,入院1 d前体温升高,最高达38.2℃,伴腹泻3次,为黄色稀水便,自行口服诺氟沙星,症状无明显缓解。既往史、个人史无特殊。体格检查：体温：36.2℃,呼吸：20次/分,脉搏：96次/分,血压：101/64 mmHg。腹部平坦,无胃型、肠型、蠕动波,腹式呼吸存在,脐正常,腹壁未见静脉曲张。全腹压痛明显伴反跳痛及腹肌紧张,以右下腹为著。肠鸣音减弱,2次/分。余查体无明显异常。实验室检查,血常规：白细胞计数11.24×109/L,中性粒细胞百分比75.5%,C反应蛋白46.69 mg/L(正常范围0.5～10 mg/L)。2021年12月17日行影像学检查(图1)：阑尾增粗,阑尾炎?盆腔积液。患者于2021年12月17日23∶43入院,初步诊断为“急性阑尾炎”,入院后予以静脉输注头孢唑肟钠1.5 g抗感染治疗,根据患者辅助检查,未见明显手术禁忌,于12月18日06∶50行“腹腔镜化脓性阑尾切除术+大网膜肿物切除术”,患者取仰卧位,常规消毒后于脐部、右下腹及左下腹穿刺Trocar,气腹压力维持在8 mmHg,探查见阑尾周围脓性渗液约150 mL,吸净脓液,见阑尾位于盲肠内下位,充血水肿,被覆脓苔与部分网膜粘连,分离粘连,见大网膜边缘处有一4 cm×4 cm×3 cm卵圆形肿物,与阑尾浆膜及邻近肠管粘连,分离粘连后一并切除阑尾及网膜肿物(图2),查无活动性出血,盆腔置入一次性引流管自右下腹切口引出,标本剖开后送检常规病理。术后静脉滴注头孢唑肟钠1.5 g,2次/d抗感染治疗,静脉滴入葡萄糖氯化钠注射液500 mL对症支持治疗,并禁饮食,修正诊断为“急性化脓性阑尾炎、大网膜肿物、急性弥漫性腹膜炎、盆腔积液”。12月19日复查血常规：白细胞计数9.33×109/L,中性粒细胞百分比73.8%,C反应蛋白77.76 mg/L。嘱患者流质饮食,床旁适当活动。盆腔引流液：300 mL,继续抗感染治疗,密切观察。12月20日复查血常规、C反应蛋白、生化、腹部B超等检查未见明显异常,拔除引流管,改为口服抗生素,于当日下午出院。12月23日病理结果示,阑尾：急性化脓性阑尾炎,阑尾周围炎;大网膜肿物：纤维脂肪组织呈化脓性改变,其内见较多组织细胞、纤维组织增生,建议免疫组化以明确最终诊断。12月27日病例补充诊断：大网膜肿物,纤维脂肪组织呈化脓性改变伴肉芽组织形成,其内见较多组织细胞、纤维组织增生、间皮细胞增生。免疫组化结果：CD68(组织细胞+),AE1/AE3(++),Cam5.2(++),Ki67(10%+),Vimentin(+++)。

图1 腹部CT可见大网膜肿物(箭头所示) 图2 阑尾及大网膜肿物(a：大网膜肿物,4 cm×4 cm×3 cm,剖面见肿物呈囊实性,囊内可见脓性坏死组织;b：阑尾,7 cm×1 cm)

讨 论 急性阑尾炎是小儿最常见的需急诊手术治疗的急腹症,因小儿往往对症状表达不清,容易漏诊误诊,甚至反复发作直至出现并发症才得以明确诊断,本例大网膜NHMH可能与反复炎症刺激有关。腹腔镜阑尾切除术是首选治疗方式,但治疗结果并不一致,尤其合并化脓、穿孔、坏疽、阑尾周围脓肿、与周围组织粘连及引起周围组织病变等情况,使手术难度增加,可能引起并发症或病灶残留等,增加患者的痛苦[1],加速康复外科理念下的小儿腹腔镜阑尾切除术围术期管理仍存在不足[2]。

NHMH最早由Rosai等[3]于1975年报道,13例病变发生于疝囊,认为可能是疝囊对嵌顿、炎症的损伤反应造成的一种类似于肿瘤的良性增生性病变,该病变起源于间皮,加上其形态学特点,命名为结节性间皮增生。NHMH发生于呼吸系统(肺、胸膜)、循环系统(心脏)、消化系统(腹膜、大网膜)、泌尿生殖系统(子宫附件、疝囊、腹股沟肿块、精索囊肿、膀胱)等[4-21]。近年,国内外关于NHMH的文献报道较少,尤其消化系统方面的。本例患者为急性化脓性阑尾炎伴NHMH,NHMH多见于卵巢肿瘤等腹盆腔恶性肿瘤患者,多为镜下偶然发现,较少形成肉眼可见的结节[22],胃肠道恶性肿瘤患者的大网膜暂未发现相同或类似的病理变化[23],此前暂未报道过胃肠道疾病合并大网膜NHMH。大网膜作为特殊的免疫器官,是由两个单层间皮片之间的含有胶原的间皮下结缔组织及成纤维细胞组成的“三明治”。此外,大网膜还是常驻炎症细胞、干细胞的来源,可参与局部控制感染、切口愈合、组织再生,并具有隔离炎症与损伤区域的能力[24]。Michal等[12]报道26例NHMH中20例发生于腹膜。在吕杨[23]的研究中,3例卵巢肿瘤患者大网膜上有肉眼可见的非肿瘤性结节性病灶,病理结果显示主要由NHMH导致,2例在阑尾及输卵管表面发现了NHMH病变结节;而本例患者阑尾未发现NHMH病变结节。NHMH在大网膜的病变伴有明显的炎性浸润、大量淋巴细胞,局部可见浆细胞聚集及散在的淋巴滤泡,多可见呈片状分布的上皮样细胞,胞浆丰富,核仁不明显。免疫组化常表现为CD68、CD163弥漫性强阳性,可同时阳性表达vimentin,且AE1/AE3、CK5/6、calretinin、mesothelin、WT-1、Ber-EP4、MOC-31 一般呈阴性,MIB-1染色多提示细胞增殖性低(<1%)。间皮细胞表达CK5/6、calretinin、WT-1、AE1/AE3、mesothelin,散在存在于单核细胞间;还存在散在的淋巴细胞,以CD4、CD3阳性的辅助性T淋巴细胞为主。

综上所述,NHMH可发生于身体的不同部位,具有不同表现,常与其他疾病相伴随,具体发病机制尚不明确,有学者认为与炎症刺激、物理损伤或相邻肿瘤有关[24],在穿孔的阑尾上常可观察到大网膜将穿孔部位包裹或填塞[25],因此推测本例患者大网膜NHMH可能与炎症刺激有关,但该患者为急性化脓性阑尾炎,炎症较重,而NHMH是慢性炎症刺激形成的,仔细追问病史,发现该患者既往有反复右下腹隐痛。NHMH形态学上需与朗格汉斯细胞组织细胞增生症、神经内分泌肿瘤、异位脑膜瘤、肺的透明细胞瘤、透明细胞癌、精原细胞瘤、间皮增生性病变相鉴别,增生间皮细胞与恶性间皮肿瘤的鉴别靠细胞学检查非常困难。在结核、心力衰竭、肝炎、肝硬化、尿毒症等患者的浆膜腔积液中均会出现反应性间皮细胞,NHMH的重点在于制作优良的涂片与切片,在病理细胞学的基础上辅以多种联合免疫组化标记结合临床做出细胞学诊断[19]。可应用上皮标记、间皮标记通过免疫组化来鉴别浆膜腔积液转移性腺癌、恶性上皮型间皮瘤及增生间皮细胞[26],避免错误或过度治疗。但在这些文献中并未报道进一步的治疗措施,大多数报道未见对患者的随访结果,仅蔡兆根等[27]的研究提到7例腹股沟肿块患者的随访结果,均良好;笔者认为,虽然NHMH是一种良性瘤样病变,但我们仍需进行密切随访。

急性阑尾炎症状较重且可疑反复发作时,需认真追问病史、仔细查体,并结合腹部CT、高频彩色多普勒超声等检查明确诊断,必要时行腹部增强CT以排除恶性肿瘤。术者应加强基本功训练,术前仔细阅片,明确病变部位及周围组织结构;术中仔细解剖、探查,尤其反复发作及有合并症的患者,应注意检查大网膜、腹膜等组织,吸净脓液、清除粪石,必要时放置引流,避免遗漏及盆腔积脓[1,28];发现异常肿物应考虑合并NHMH的可能。