腹腔镜子宫肌瘤切除术经阴道取标本的临床效果探讨

刘润萍,田 赟,董俊英,郭 霞,常晓玫

(1.汉中市人民医院妇科,陕西 汉中,723000;2.西安医学院附属汉江医院妇产科)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,随着人们对生活质量要求的提高,保健意识的增强,医生与患者充分认识到切除肌瘤保留子宫的重要性、必要性,因此要求保留子宫的子宫肌瘤患者越来越多。子宫肌瘤切除术是治疗子宫肌瘤的重要术式[1]。近年随着腹腔镜技术的广泛应用,目前腹腔镜子宫肌瘤切除术已成为临床治疗子宫肌瘤的常见术式[2],但如何将肌瘤取出体外也是术者必备的手术技能,由于子宫肌瘤、盆腔肿瘤等病变术前不能明确性质,我们在使用旋切器粉碎肌瘤、取标本时会存在肿瘤种植、播散或标本残留腹腔、手术创面等风险[3-4]。2018年10月至2020年10月我院妇科为114例患者行腹腔镜子宫肌瘤切除术,术中均于镜下用装入标本袋的肌瘤压迫阴道后穹隆最凸出薄弱处经阴道切开后取出肌瘤,既保证了无瘤原则,又取得了微创效果,具有安全性与临床可行性。现将方法报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 分析2018年10月至2020年10月我院妇科为211例患者行腹腔镜子宫肌瘤切除术的临床资料,患者28～53岁,均为已婚女性,多为经产妇,肌瘤直径4～12 cm;51例有剖宫产手术史。随机分为两组,研究组116例,镜下切除肌瘤后装入标本隔离袋,用标本压迫阴道后穹隆最凸出薄弱处,经阴道环形切开取出肌瘤。对照组95例,镜下切除肌瘤后采用常规方法切开阴道后穹隆取出肌瘤。

1.2 术前准备 术前详细询问病史、分娩方式、盆腔手术史、盆腔慢性疼痛及痛经史,查体评估阴道有无狭窄及粘连、子宫活动度、阴道后穹隆有无结节及粘连,排除阴道炎。无手术禁忌证,患者要求保留生育功能与子宫时,术前告知患者腹腔镜探查后再次评估,有改变术式的可能。腹腔镜子宫肌瘤切除术前常规行宫颈病变筛查、阴道微生态检查、子宫肿瘤标志物检测,超声检查,根据超声子宫肉瘤筛查评分必要时核磁共振检查[5-6],常规分段诊刮排除子宫内膜恶性病变,宫腔镜检查排除子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜息肉等,常规阴道准备3 d：稀释碘伏溶液消毒外阴、阴道,尤其注意阴道穹隆。

1.3 手术方法 患者取膀胱截石位,全身麻醉,术前常规0.5%碘伏消毒腹部手术野皮肤,消毒外阴阴道皮肤黏膜,阴道穹隆再次碘伏重复消毒,常规腹腔镜器械探查,无需常规放置举宫器,以便灵活调整子宫位置,方便缝合子宫创面。使用子宫收缩剂减少术中出血,打开肌瘤包膜,核除肌瘤,将切除的肌瘤移入自制标本隔离袋[7],缝合瘤腔减少出血。暴露子宫直肠凹陷,将装入袋内的肌瘤置于子宫直肠凹陷,钳夹标本袋口与腹腔隔离,0.5%碘伏消毒阴道、阴道穹隆及宫颈,放置阴道拉钩于阴道前后壁,显露宫颈,用鼠齿钳钳夹宫颈后唇并向前上方牵拉,暴露后穹隆,经腹腔用腹腔镜器械按压装入标本袋内的瘤体,向阴道口方向下推阴道后穹隆。见图1。此时按压瘤体下推阴道后穹隆最凸出薄弱处、距宫颈阴道黏膜交界下方1～1.5 cm处,经阴道环形切开阴道后穹隆4～5 cm(图2),经切口拉出装有瘤体的自制标本袋于阴道口外,向外牵引暴露瘤体,钳夹并取出瘤体,如瘤体较大,则在自制标本袋内用“削苹果”的方法旋切成条状,缩小瘤体体积后完整取出体外,见图3。可吸收线经阴道或腹腔镜下连续缝合腹膜及阴道后穹隆切口,见图4,关闭阴道后穹隆。

图1 暴露子宫直肠凹陷,按压装入标本袋内的瘤体, 图2 压迫后穹隆最凸出薄弱处,经阴道环形切开4～5 cm向阴道方向下推阴道后穹隆

图3 标本袋内用削苹果法缩小肌瘤后完整取出 图4 经阴道或腹腔镜连续缝合腹膜及阴道后穹隆切口

1.4 观察指标 观察两组患者一般资料,包括年龄、体重指数、肌瘤最大直径、剖宫产手术史。对比分析两组经阴道切开后穹隆所需时间、切开时出血量、术后发热情况、直肠损伤情况。

2 结 果

2.1 患者一般资料的比较 研究组2例术中发现子宫直肠凹陷严重粘连封闭,经腹壁小切口取出肌瘤,予以排除,最终入组114例,两组患者年龄、体重指数、肌瘤最大直径及剖宫产手术史等一般资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

2.2 手术相关指标及术后并发症的比较 研究组瘤体直径最大12 cm,取瘤时间5～15 min。114例患者均经阴道切开后穹隆完整取出标本,无并发症发生。研究组阴道后穹隆切开所需时间、切开时出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);两组术后发热情况、直肠损伤情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术中瘤体病理快速冰冻切片发现1例子宫平滑肌部分肉瘤变,扩大手术范围,腹水冲洗液离心未发现肿瘤细胞。研究组术后无并发症发生,无阴道疼痛不适,阴道穹隆切口愈合良好,无切口感染及盆腔感染发生,术后随访2年,再次阴道分娩23例,均无阴道后穹隆裂伤发生。

表2 两组患者术中、术后情况的比较

3 讨 论

子宫肌瘤是常见病,对于无症状的患者可选择动态观察,定期进行临床复查;临床20%～50%的患者出现不同程度的临床症状,需进行治疗。针对患者症状及需求可选择药物治疗或手术治疗。药物治疗可缓解临床症状,使肌瘤缩小,但停药后有复发、肌瘤增大的风险,因此手术治疗是临床最有效、最彻底的治疗方法。手术途径有开腹、经阴道、宫腔镜及腹腔镜手术,根据肌瘤数量、大小、部位、性质及患者年龄、症状,个体化选择治疗方法,对于有生育需求、要求保留子宫的患者,开腹或腹腔镜子宫肌瘤切除术均是安全、可行的[8]。

子宫肌瘤离体前很难鉴别良恶性,术中无瘤原则尤为重要,腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用肌瘤粉碎器取瘤存在恶性肿瘤播散及标本碎片残留种植的风险[9-13]。国内外文献报道,腹腔镜子宫(肌瘤)分碎术进行旋切肌瘤,术后病理确诊为子宫肉瘤的患者占0.29%～0.63%[6,14-15]。2012年国内有学者对分碎术给早期子宫肉瘤预后造成的不良后果提出了警示[6,14-15]。2014年4月美国食品与药品监督管理局发出对电动粉碎器使用的警告并停止临床使用[16]。2017年欧洲妇科肿瘤协会在有关腹腔镜子宫(肌瘤)分碎术的共识中指出,子宫肌瘤切除后应在密闭的分碎袋中进行隔离分碎并取出肌瘤组织。2020年7月我国专家发布了实施腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的中国专家共识[17]。腹腔镜子宫肌瘤切除术具有手术视野广而清晰、创伤小、出血少、痛苦小、粘连少、康复快等优点[18-19],但瘤体如何在无瘤技术原则下取出体外目前仍存在争议。腹腔镜下切除的子宫肌瘤如何遵循无瘤原则并完整取出是临床医生面临的实际问题。单孔腹腔镜手术需要昂贵的耗材及较长的学习曲线,经阴道子宫肌瘤切除需严格的临床适应证。而且腹腔镜子宫肌瘤切除术后将肌瘤置入密闭取物袋旋切取瘤仍有取物袋破损、旋切液遗漏飞溅及腹壁切口种植等风险[20]。正确的术前评估、选择合适的手术方式,无瘤原则及无瘤技术贯穿手术全过程,不仅适于恶性肿瘤,良性肿瘤也应如此[21]。本研究中,研究组阴道切开后穹隆所需时间、切开时出血量少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。我院在腹腔镜子宫肌瘤切除术中行快速冰冻切片时遇到子宫肉瘤病例,基于无瘤原则,我们将瘤体装入自制标本隔离袋,镜下用装入标本袋的瘤体压迫后穹隆,于后穹隆最凸出薄弱处经阴道环形切开阴道后穹隆4～5 cm取出,最大程度避免了瘤体液飞溅、标本隔离袋破损、瘤体组织局部种植等风险的发生。

阴道后穹隆是阴道顶端与宫颈连接处,前为宫颈,后为直肠,上方为子宫直肠陷凹,打开直肠陷凹,盆腔即与外界相通,子宫直肠陷凹为盆腹腔最低处,阴道后穹隆进入盆腹腔经过的解剖层次有阴道壁、直肠阴道间隙与腹膜,阴道上段主要由内脏神经支配,对切割疼痛不敏感,因此术后一般无切口相关疼痛,但阴道壁血供丰富,切开后渗血明显。腹腔镜子宫肌瘤切除术中用装入标本袋的瘤体压迫后穹隆,于后穹隆最凸出薄弱处经阴道切开取标本,操作方便,符合无瘤原则。我们将肌瘤完全装入取物袋,与腹腔及阴道隔离,经腹腔用腹腔镜器械按压装入标本袋的瘤体,下推阴道后穹隆,使局部组织张力变大、组织变薄,无需打水垫,利于切开,且切开时出血减少,利于精准定位,避免周围器官损伤;无需使用肌瘤粉碎器,避免肿瘤组织碎片飞溅、种植及播散的风险,符合肿瘤手术的无瘤原则。

此术式也存在一定的缺陷,可能带来由原来的Ⅰ类切口变为Ⅱ类切口、增加盆腔逆行感染的风险,本研究中虽然未发生阴道穹隆切口感染及盆腔感染,也许限于手术例数或患者个体差异。因此术前需确保阴道清洁度无感染源,充分做好阴道局部准备,如阴道碘伏擦洗、阴道局部臭氧治疗等。但此术式避免了腹腔内旋切操作及扩大腹部切口,减少了肌瘤旋切造成的盆腹腔播散风险,缩短了手术时间,经阴道切开后穹隆时出血明显减少,阴道后穹隆切开的精准度提高,避免了周围脏器损伤,无需特殊器械及耗材,节约了医疗成本资源,操作简单,易于掌握,具有一定的安全性及临床可行性。