多次胆道手术后再行腹腔镜胆总管探查与内镜治疗的疗效对比

陈博文,王 怡,司亚卿

(郑州大学第一附属医院肝胆胰外科,河南 郑州,450052)

胆结石是肝胆外科常见胆道疾病之一,发病因素复杂,影响因素多,与年龄、性别、妊娠、感染、血脂水平、自身代谢、饮食及遗传等多方面因素相互作用有关[1-2]。在临床诊治中,胆囊结石最为常见,其中约20%会并发胆总管结石[3],以腹痛、发热、黄疸等症状多见,尽管该疾病治愈率高,但术后复发率较高,据报道,在首次胆总管结石治疗后,有高达24%的患者术后复发胆总管结石[4],致使患者反复住院治疗,增加了家庭经济负担,生活质量降低。以往,胆总管结石多行开腹胆总管探查取石术,手术创伤大,并发症多,但随着近年微创技术及快速康复理念的普及,以腹腔镜、内镜为代表的微创技术得到成熟发展,腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)与内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy,EST)逐渐得到推崇[5],相较传统开腹胆总管探查取石术,在腹腔镜的高倍放大下,术野更加清晰,使得分离等操作更为精准,出血更少,而EST的优势则是无需腹部开口,经口逆行造影切开Oddi括约肌取石,手术时间更短,创伤更小。两者均以术后康复快、并发症少等优点逐渐取代传统开腹手术,作为治疗初发胆总管结石的首选方案已成为共识[6]。虽然相关文献证实,对于首次胆总管结石的治疗,相较EST,LCBDE术后并发症发生率、复发率较低,可给患者带来更多获益[7-8]。但对于既往有胆总管切开探查史的结石复发患者,因存在术区粘连解剖不清,胆总管处增生致密,精准定位及游离难度较大,考虑再行腹腔镜手术难度高,对术者技术存在挑战,增加了术中与术后并发症[9];此类患者再行LCBDE存在争议,更倾向于选择EST。考虑到国内外对此类报道较少,本研究对多次胆道手术后的患者,采用LCBDE与EST治疗,综合分析再次行LCBDE的安全性与可靠性,以期为临床医生选择治疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2014年1月至2021年6月我院收治的249例复发性胆总管结石患者,纳入标准：(1)术前均行MRCP确诊为胆总管结石;(2)有胆囊切除及胆道探查史;(3)再次手术方法为LCBDE、EST;(4)术后随访时间≥12个月。排除标准：(1)证实为上次胆总管取石后的结石残留;(2)有EST手术史;(3)合并急性胰腺炎、化脓性胆管炎及其他胆道疾病,如恶性肿瘤等;(4)不能耐受LCBDE或EST;(5)再次手术后随访时间<12个月。术后残余结石定义为初始治疗后6个月内确定的胆总管结石。首次治疗后6个月以上的胆总管结石定义为复发性胆总管结石[10]。

1.2 手术方法 对照组(EST组,n=153)：局麻,经口插入十二指肠镜,在导丝引导下到达十二指肠乳头,插入成功后注入造影剂,显示出胆管解剖结构、走行及胆总管结石大小、数量、位置(图1)。再插入导丝、乳头切开刀,于11～13点位置切开乳头括约肌(图2),根据结石大小选择用网篮或球囊取石,取石后再次行内镜逆行胰胆管造影,确定结石无残留,常规留置鼻胆管引流。观察组(LCBDE组,n=96)：全麻,标准四孔法施术。脐下1 cm处切开1 cm横向切口,钝性分离入腹,建立气腹,置入腹腔镜作为观察孔,镜头直视下建立其余操作通道。多次胆道手术史患者手术区域粘连严重,组织致密,正常解剖结构消失(图3),根据术中情况用超声刀或电钩游离胆总管周围粘连,暴露手术视野,显露胆总管位置(图4),使用细针穿刺,有胆汁流出证实为胆总管(图5),采用内切刀切开前壁(图6),经主操作孔放置相应取石器械取出结石。最后检查左右肝管、胆总管无副损伤,术后常规放置T管引流(图7)。

图1 造影确认结石大小、数量及位置 图2 切开Oddi括约肌

图3 术区粘连致密,解剖不清 图4 暴露胆总管位置

图5 细针穿刺证实胆总管 图6 使用内切刀切开胆总管前壁

1.3 观察指标 包括年龄、性别、最大结石直径、手术时间、手术出血量、住院时间、胃肠道通气时间、术后胆红素及谷丙转氨酶变化情况、胆漏、胰腺炎、胆管炎、术后发热、结石残余、胆道出血、中转手术(内镜下因结石取出困难转外科手术,腹腔镜下因手术困难中转开腹)、胆管狭窄、肠瘘、十二指肠穿孔及随访6个月以上结石复发率。

2 结 果

LCBDE组96例患者均顺利完成手术,术后发生1例胆漏,3周拔除腹腔引流管出院。常规术后4周行T管造影,93例无结石残余,拔除T管;3例患者存在结石残余,行经T管钬激光碎石,术后行MRCP确定无结石残余出院。EST组153例患者均顺利通过内镜下取石,10例患者术后24 h复查血淀粉酶升高3倍以上,予以生长抑素等对症治疗后康复出院;8例患者术后出现胆管炎,表现寒战高热、上腹痛,予以抗炎对症治疗;7例术后胆道出血;8例有结石残余,择期再行内镜取石。两组均未发生中转手术、术后胆管狭窄、肠瘘、十二指肠穿孔及死亡。

LCBDE组与EST组结石残余例数、胃肠道通气时间、术后总胆红素下降情况、术后谷丙转氨酶下降情况、胆漏例数差异均无统计学意义(P>0.05),住院时间、术中出血量、结石复发、胰腺炎、胆管炎、胆道出血情况差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。

表1 两组患者一般资料及手术相关指标的比较

表2 两组患者术后并发症的比较[n(%)]

3 讨 论

自上世纪八十年代,微创外科概念首次被提出,因其相较传统开腹手术,具有创伤小、并发症发生率低、术后康复快等优势受到外科医生推崇,后经不断发展,在外科中的应用越来越广泛。对于单纯胆囊结石,腹腔镜胆囊切除术是切除胆囊的金标准[11],治疗首次胆总管结石,LCBDE在有效性、安全性方面已得到高度认可,且相较EST已被证实可为患者带来更多获益。但有胆总管探查史的结石复发患者,主要微创治疗方式依然是LCBDE与EST,因其腹部存在粘连,再行LCBDE难度大,在治疗方式上仍存有争议。

本研究中,两组患者年龄、性别、术后胆漏、术后发热、胃肠道通气时间、结石残余、术后胆红素及谷丙转氨酶恢复情况差异均无统计学意义(P>0.05),术后发热与胃肠道通气时间差异无统计学意义可能与两组术后均常规使用抗生素并鼓励患者早期下床活动有关。取石彻底、无残留、肝功能恢复被认为是评估手术治疗效果的可靠指标,两组结石残余、肝功能恢复情况差异无统计学意义,可认为两种微创治疗方式效果相当。两组最大结石直径、手术时间、手术出血量、术后胰腺炎、胆管炎、胆道出血、住院时间、术后结石复发情况差异有统计学意义(P<0.05)。LCBDE组结石最大直径大于EST组,这可能与结石直径是临床医生选择术式的因素之一有关。在中国2018年内镜逆行胰胆管造影指南中,结石直径>15 mm时,定义为困难结石的一种,EST成功率明显下降[12],因此更倾向于选择外科手术治疗。LCBDE组手术时间明显长于EST组,手术出血量明显多于EST组,这与腔镜手术本身较内镜手术繁琐复杂的特点有关,且术区存在粘连,分离粘连过程中会出现不同程度的出血,为更好地暴露术区视野,需要精细处理并充分止血,这个过程需要大量时间,也正因如此,临床医生会因担心粘连、出血问题倾向选择内镜治疗。虽然LCBDE手术时间更长、出血量更多,但术后胰腺炎、胆管炎、胆道出血的发生率低于EST。EST术后胰腺炎可能与使用括约肌切开刀时切口过大、过深、电流热量损伤胰腺组织及胆管内血凝块堵塞胰管口等有关[13];因此,正确的切口方向、适宜的切口深度、缩短电切时间以减少热量产生,可减少胰腺炎的发生。本研究中,LCBDE组未发生胆道出血,笔者分析术后胆道出血的发生与EST术中操作致乳头部水肿、术中止血不充分及胆管内出血无法及时肉眼观察到有关,因此避免反复插管、留置鼻胆管可减少出血的可能;相反,LCBDE术中胆管切开、冲洗可及时发现胆管内出血,及时处理,做到有效止血,并可用盐水反复冲洗胆管,确保无活动性出血。LCBDE组亦未发生胆管炎,原因可能是胆道T管引流效果优于鼻胆管,能有效胆汁引流、降低胆道压力,避免胆汁淤积,且内镜经十二指肠逆行进入胆管可使肠道细菌带入胆管内,使胆管炎发生率增加,因此术后预防性应用抗生素可减少EST术后胆管炎的发生。胰腺炎、胆管炎、胆道出血的发生无疑增加了EST术后住院时间。越来越多的证据表明,EST术后相关并发症与Oddi括约肌完整性遭到破坏有关,导致其抗反流功能丧失,破坏肝、胆、胰系统微生态的稳定[14]。同时,术后结石复发也被认为与Oddi括约肌完整性遭破坏有关,胆道慢性炎症起中心作用的多因素模型有助于更好地解释,胆汁淤积、十二指肠内容物反流、细菌定植、慢性胆道感染、慢性刺激物(来自肠道内容物)的机械及化学损伤作用均可导致慢性炎症的持续[15]。第七版《黄家驷外科学》指出,感染被认为是结石形成的第一因素,患者的胆汁中几乎均培养出细菌,其中最主要的是大肠杆菌[16]。保留Oddi括约肌功能可减少术后结石复发。本研究中,LCBDE组复发率远低于EST组(6.3%vs.15.7%),这与既往研究相符[17-18]。由此我们可得出结论,保留Oddi括约肌的完整性在预防术后并发症、结石复发中具有重要作用。因内镜逆行胰胆管造影术中Oddi括约肌均不可避免地被切开[19],因此术者技术水平与熟练度至关重要。

本研究中,LCBDE组由于粘连原因,虽然手术时间、术中出血量高于EST组,但未发生中转开腹及死亡病例,可认为多次胆管探查术后再次行LCBDE是安全、可行的。笔者认为,再行腹腔镜手术所担心的主要问题也来源于术中粘连,有上腹部手术史的患者不同程度存在腹腔粘连,因此手术的关键在于术中精准、安全地分离粘连及准确辨认解剖胆总管,这对术者的腔镜经验及操作熟练程度有一定要求。笔者体会,腹腔粘连多位于右上腹部手术区,且部分肠管粘连于腹壁,因此术者需要考虑的首要问题是安全建立气腹,尽可能避免盲穿,以免损伤粘连在腹壁上的肠管;如选择盲穿,穿刺前必须采用超声探查,明确穿刺点腹壁后方无肠管粘连。笔者结合以往经验认为,开放法建立第一穿刺孔是安全、可靠的,并遵循以下原则：(1)穿刺点选择距上次手术切口3 cm以上;(2)钝性分离皮下脂肪、组织;(3)打开前鞘至腹膜层时,两把血管钳夹起腹膜后向上、向两侧提起,用尖刀片切开小口;(4)食指或小指插入并四周环绕式探查及扩大切口至合适大小再置入Trocar,气腹压力维持在12～15 mmHg。气腹建立成功后置入腹腔镜,检查穿刺点下方及四周有无肠管损伤与出血,判断术区粘连情况,在腹腔镜直视下建立其余三个操作孔。第二个问题最为关键：如何安全、精准分离粘连。根据笔者团队经验,遵循“非必要不分离”原则,只分离影响术中操作的粘连,不影响术区操作的粘连则无需分离。配合使用超声刀、电凝钩及腔镜剪刀等器械,由边缘处肝脏与网膜粘连较为疏松处开始分离,效率最高,采取由外至内、由浅至深、先易后难的策略,显露肝脏前缘及脏面后再逐渐向术区中心分离,逐层分离显露胆总管、门静脉等重要解剖结构。分离过程中如有出血及时电凝止血,助手持吸引器辅助操作,及时吸引术区出血及电凝、超声刀等产生的烟雾,必要时冲洗创面以保持术野清晰。处理完以上粘连后接下来最后一个问题同样至关重要：如何准确辨认胆总管。多次胆总管切开取石后胆总管管壁增生增厚,质硬且管壁血运丰富,凭借肉眼及触感难以确认。笔者团队的经验是可借助术中超声探查下方有无血流信号,或使用头皮针穿刺,如有胆汁流出证实为胆总管,此时用电钩于细针穿刺处小功率纵向电灼切开,可有效减少胆总管切开时出血。胆总管切开时置入腔镜纱布吸引胆汁,配合吸引器,尽可能减少胆汁外溢污染创面及腹腔,常规金属探子探查胆总管,结合胆道镜探查及术中超声探查,明确无结石残留后常规留置T管,反复冲洗腹腔,留置腹腔引流管。

综上,对于有胆道探查史的胆总管结石复发患者,LCBDE与EST疗效相当,而我们需要更多关注的是术后近期与远期并发症。结合笔者近年临床实践认为,LCBDE在保证手术安全与疗效的同时,除可保留Oddi括约肌的完整性、减少术后肠液反流与细菌种植、降低术后并发症发生率外,还具有住院时间短、结石复发率低的优势,这无疑减少了后期治疗成本,为患者带来更大的获益。以往因顾忌术中粘连严重、分离困难会引起出血、周围器官副损伤及手术难度大等原因,将胆管手术史作为LCBDE的禁忌证而选择手术风险低的EST,目前随着微创设备与技术的改善、提高,可优先选择LCBDE。但如果患者高龄、营养差、合并基础疾病等其他原因不能耐受外科手术,EST是更好的选择。