从“温病三焦”辨治紫癜性肾炎探析

王金环　霜霜　赵伟

摘要：紫癜性肾炎可因初期感受温邪，致邪热毒聚或湿热瘀结，血分热盛，脉络损伤，血溢脉外则发为紫癜，精血下泄则出现血尿、蛋白尿，后期邪毒伤阴，肾精亏耗，肾气不固，加重血尿、蛋白尿，与三焦理论病机相符，故可从“温病三焦”辨治本病。临证治疗注重上焦邪犯肺卫治以辛凉疏风、利咽透热，中焦热盛血溢治以清热解毒、凉血散瘀，下焦瘀热耗精治以逐瘀泻热、补肾益精，总以祛除邪热、活血化瘀、扶正固阴为本病主要治则，以期为中医临床辨治本病提供更多思路。

关键词：温病；三焦辨证；紫癜性肾炎

中图分类号：R692.3文献标志码：A文章编号：1007-2349（2023）05-0130-04

过敏性紫癜性肾炎（henoch-schnlein purpura nephritis，HSPN）是一种累及肾脏的全身性血管炎，其发病机制［1］与免疫复合物沉积于血管壁及肾小球系膜上，激活补体引起相关炎症因子释放有关。因本病具有皮肤紫斑、尿血、尿蛋白等症候特点，中医将其归属于“紫癜风”“血证”“溺血”“尿浊”等范畴。有研究表明［2］本病50%以上患者会进展为慢性肾损伤，甚至肾功能衰竭，严重危及生命。西医治疗手段有限且副作用较多，而中医药治疗本病具有减少免疫复合物沉积、降低炎症水平、防治肾损伤［3-4］等优势，根据多年临证经验，结合中医经典论著，我们认为可从“温病三焦”理论辨治本病。

1从温病辨治HSPN理论依据

1.1外感温邪、特征相符《灵枢》云：“尺肤热甚，脉盛躁者，病温也”，《温病条辨》亦云：“温热阳邪也，阳盛伤人之阴也”等表明了温病是以热象偏重、易化燥伤阴为主要特征的外感热病，这与HSPN前期多为风热邪毒、血热妄行、湿热搏结等有形热邪、实邪，而后期热毒伤精耗气，致气阴亏虚的病机特点不谋而合。温病邪气往往多从口鼻、皮毛而入，这与HSPN初发时多有上呼吸道病毒或细菌感染的症状相符，也与现代医学认为［5］HSPN与接触或吸入外界有害物质、嗜食鱼虾海鲜等动风之物等引起机体免疫炎症反应的特点相符。温病可分为新感与伏邪两类，而HSPN初起不伴里热证候则发病，责之于新感风热邪毒或湿热之邪，初起即伴有里热证候而发病，则归因于内有伏毒病机理论［6］，或嗜食滋腻辛辣之物而内生湿热体质理论［7］，复感外邪引动内邪故初起即有里热症状。

1.2六淫致病、病因相合温病病因乃责之四时六淫，而温病六淫之风热、湿热、温热病邪也是HSPN发病的主要病因。风热病邪具有首犯上焦肺卫的特点，叶天士《三时伏气外感篇》云：“肺位最高，邪必先伤”，故风热邪气先犯上焦，不仅可从腠理而入侵犯肌络，致络伤血溢，还可从口鼻而入致发热、咽部肿痛［8］，入里达肺络后循血络侵及机体各部位，致邪气阻滞全身络脉，精血瘀滞脉内，无处流行，不循常道，精血溢出脉外，故成紫癜、血尿、蛋白尿。湿热病邪责之风热邪气夹湿侵袭，或外感湿邪入里化热，不仅可以阻滞气机，蕴结多种邪毒损伤脉络，致出血证候［9］，后期湿热邪毒还可煎熬阴精，致肾精亏损，加重血尿、蛋白尿，且有研究［10-11］发现HSPN患者與温病所致湿热证都存在相关TLR炎症通路、Th17/Treg细胞失衡、TNF-α、IL-17等炎性因子释放的发病机制，表明HSPN发病与湿温发病密切相关。温热病邪则因冬季感寒邪而未发病，邪气伏藏人体，至春季病发，具有“邪热潜藏”的特点，这与HSPN伏热毒邪理论如出一辙［6］：平素阴虚内热或湿热体质，热毒潜藏，待春季风盛之时，复感风热邪气，加之体内阳气升发，引出伏热毒邪，损伤血络，热迫血行，发为紫癜、便血、尿血。

1.3温邪性热、三期相契温邪致病，热象偏重，而HSPN初起即可见发热证候，中期皮肤紫癜伴身热、脉数等实热证候，后期见低热伴口干、盗汗等虚火之象，且西医常使用激素治疗本病，而使用激素治疗后的患者多见阴津亏虚，虚热血热之象。温病变化过程一般可分为初中后三期，HSPN临证也可见明显的三期阶段性疾病变化情况，初期常有上呼吸道感染，致发热、咳嗽、鼻塞、咽痒咽痛等外感热病症状［12］，而中期随着疾病发展，血分热盛或湿热毒盛，皮肤会出现对称性瘀点、瘀斑，小便出现尿浊、尿血，实验室检查可见尿隐血、尿蛋白阳性，伴身热、汗出等热盛之象，后期邪热伤肾，肾精亏耗，正气不足，致紫癜久滞不消或反复出现，血尿、蛋白尿进一步加重，伴乏力、口干、盗汗、腰膝空痛等气虚阴虚、肾阴亏虚之象［7］，与温病三期变化特征相契合。

2从“温病三焦”分析HSPN病因病机

2.1邪犯上焦、肺卫生变三焦辨证理论为清代温病学家吴鞠通所倡导，其《温病条辨》云：“温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴”“温为阳邪……阳盛必伤阴，故首郁遏太阴经中之阴气，而为咳嗽、自汗、口渴、头痛、身热、尺热等证”，故疾病初起，温邪首犯上焦肺卫，与肺卫之气相搏，肺经气机被阻，所以临床上HSPN患者在发病前1—3周普遍有发热、头痛、咽痛、咳嗽、脉浮数等邪犯肺卫证候［12］；若邪气由表入里，邪热侵及肺络，热壅肺内，肺气郁闭，则可见身热、咳喘、咳痰等证候；若感湿热邪气犯阻肺经或内生湿热之邪循经犯肺，则肺气失宣，湿阻热蕴，气机壅滞，则可见恶寒、咳嗽、头重、身热等证候。

2.2邪在中焦、热盛血溢邪热在上焦未解，可入阳明中焦，邪正交争，无形邪热充斥内外，吴鞠通认为“若其人热甚血燥，不能蒸汗，温邪郁于肌表血分，故必发斑疹也”，故在外则热迫肌络、血溢络外，皮肤出现瘀斑、紫癜，在内则邪热亢盛、伤津耗液，常伴口干咽燥、身热汗出等证候［13］；若邪热阻滞肠腑，肠道津液耗伤，临证可见潮热、大便秘结、脉实有力等证候，甚者邪热损伤胃络、肠络，血脉受损，血出络外，可出现呕血、腹痛、便血等，正如《温病条辨》云：“血从上溢，温邪逼迫血液上走清道，循清窍而出”“下血者，热邪深入不得外出，必逼迫阴络之血下注”。而邪热愈盛、精血愈伤，血液浓稠，血行不畅，停滞脉道，发为瘀血，可致病理产物成为致病因素［14］，热毒瘀结，脉络损伤更甚，将加重出血症状。而湿热邪气也常阻于中焦，加之湿性黏滞重浊，血热不行，或阻于肌肤脉道，损伤肌络，发为紫癜，或困于胃络肠腑，损伤血络，致呕血、便血，湿热愈久煎熬阴血，热毒湿瘀互结，则出血更甚。

2.3邪入下焦、瘀热耗精邪热更甚、未及时祛除则易深入下焦，致肾病变。一则邪热更甚，血分热盛，灼伤肌络，“阳络伤则血外溢”，皮肤紫癜加重；二则邪热深入肾络，灼伤肾脏血脉，吴鞠通认为：“邪气深入下焦血分，逼血从小便出，故溲血”，故阴络伤而精血下溢出现血尿、蛋白尿，或邪热煎熬肾中精血，精血黏滞，瘀阻肾络，肾脉损伤，血溢肾络，发为血尿；三则邪热耗伤肾精，精损及气，肾气不固，肾精下泄，发为蛋白尿，临证常伴低热、乏力、消瘦、手足心热、腰膝酸软、脉虚等肾精亏耗证候。下焦证为邪气侵入机体最深部，“邪气久羁，肌肤甲错，或因下后邪欲溃，或因存阴得液蒸汗，正气已虚”，故瘀热毒邪，久滞不去，后期极易损伤肝肾阴血，致精血亏耗，肾功衰退，阴损及阳致脾肾阳虚，脾虚不摄、肾精不固，将进一步加重血尿、蛋白尿的发生，导致正气衰弱難复，病情迁延难愈。

3从“温病三焦”辨证治疗HSPN

3.1辛凉透表、微苦利肺对于三焦治法，吴鞠通认为“治上焦如羽（非轻不举）”，而“病温者，精气先虚”，应当“预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下”，故邪热首犯上焦者，但热渴者，治以辛凉透表、清热解毒，可用辛凉平剂银翘散治疗，其银花轻清透热，芥穗芳香辟秽，牛蒡子清热利咽，皆手太阴药也，而全方皆质轻宣透之品，有以轻去实之能，正治上焦如羽，非轻不举。而热伤肺络咳甚者，治以辛凉透热、宣肺止咳，可用辛凉轻剂桑菊饮治疗，吴鞠通云其“辛凉微苦之方也，盖肺为清虚之脏，微苦则降，辛凉则平”，方中桑叶善平肝风，亦走肺络，可宣肺气、清肺热，菊花芳香味甘，疏风清肺而不伤阴，两者相须为用可宣透上焦邪热，杏仁苦降、桔梗辛散，两相配伍善调肺之宣降功能而止咳，加之余药，共奏祛邪止咳之功。若见头痛恶寒、午后身热者，乃湿热为病，或及中焦，可用三仁汤治疗，“湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，二阴相合，同气相求，遂有锢结而不可解之势”，方中杏仁轻宣上焦肺气，白蔻仁畅中焦气机助祛湿邪、薏苡仁清热利湿使邪气从下焦而去，余药或辟浊化湿，或清热利湿，湿热分消，气畅湿化，则邪可除矣。

3.2清热凉血、散瘀护阴邪入中焦，则胃与脾也，若在胃腑，阳明热盛，血脉受热，脉络损伤则易见紫癜、便血等血证，吴鞠通认为“斑疹之邪在血络，只喜轻宣凉解。若用柴胡、升麻辛温之品，直升少阳，使热血上循清道则衄”，故若见脉洪渴者，胃热盛实，可用白虎汤治疗，方中石膏、知母可清热生津，善清气分邪热。若热盛而不渴，邪在血分，可用清营汤治疗，“清营汤急清营中之热”，方中犀角、玄参、生地善入血分，可清热凉血、解毒消斑，为治斑要药，而质轻性凉之竹叶、银花、连翘轻清透热，可宣发气机，使热邪透出气分而解。若见紫斑者，可用化斑汤治疗，其《温病条辨》云：“阳明斑者，化斑汤主之”“此热淫于内，治以咸寒，佐以苦甘法也”，化斑汤即白虎汤加犀角、玄参而成，白虎汤清气分邪热，犀角、玄参善入血分清热化斑，合用可清胃热、凉血络。邪在中焦，易化湿热，伤及络脉，可用黄芩滑石汤治疗，黄芩、滑石可清湿中之热，蔻仁、猪苓宣导湿邪，腹皮、通草行气利水，共奏宣气利小便之功，气化则湿化，正如其言：“小便利则火腑通而热自清矣”，临证可酌加丹参、赤芍、玄参等凉血化瘀药以防湿热致瘀。

3.3逐瘀泻热、补肾益精邪在下焦，毒热瘀阻，血热更甚，肌络溢血加重，肾络损伤可致血尿、蛋白尿，还可兼胃络、肠络受损，致胃肠道血证。《温病条辨》言：“少腹坚满……大便闭者，血分结也。故以桃仁承气通血分之闭结也”，下焦证邪在血分、瘀热结聚，应使邪热从下焦而去，临证可用桃仁承气汤治以逐瘀泻热，方中桃仁活血破瘀，大黄下瘀泄热，两者合用瘀热并治，芒硝助大黄祛瘀热，桂枝行血活络，甘草和胃缓急，诸药合用可破血下瘀，行之有效。而“有瘀血也，犀角地黄汤主之”，可用生地、赤芍、丹皮、犀角、紫草、玄参等清热凉血、化瘀止血，尿血者可加小蓟、白茅根、茜草清肾络血热，便血者可加血余炭、地榆炭止胃肠血溢。后期邪热久羁，真阴亏损，肾精亏耗，血证愈重，“热邪深入，或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”“少阴温病，真阴欲竭……黄连阿胶汤主之”，故临证可用加减复脉汤或黄连阿胶汤治疗，黄芩、黄连可外泄实热而内坚真阴，生地可清络脉之热，白芍、麦冬、麻仁、甘草可养阴生津润燥，阿胶、鸡子黄为血肉有情之品，可滋肾填精，用药皆奏清热祛邪、滋补肾阴之效，若阴伤及阳者，可酌加人参、白术、党参、枸杞、山茱萸、山药、菟丝子等补益脾肾阳气。

4总结

由上述可知，温病三焦辨证理论可作为本病辨证依据，其辨证方法对于分析病机变化、病变部位、病势轻重、预后情况等皆有独特优势，临证可结合患者辨证特点运用。由于本病具有外感表证、发斑、尿血、便血、尿蛋白等特殊表现，所以临床应注重防治邪犯上焦之外感邪气，中焦热盛迫血之皮肤发斑，以及邪毒伤及下焦致血尿、蛋白尿等证候，因本病病机多为机体毒热瘀阻、损伤脉络，因此祛除邪热、凉血化瘀为本病首要任务，尽早祛除邪气，可减少络脉受损，减轻肾损伤等，而外邪久滞不去，与正气不足密切相关，且邪热易耗伤阴精，致邪气更甚，故祛除邪气的同时，应加以扶助正气、固护阴精，总以祛除邪热、活血化瘀、扶正固阴为本病主要治则，以银翘散、清营汤、化斑汤、黄芩滑石汤、黄连阿胶汤等为主要方药，临证应灵活变通，随证加减，不可拘泥。

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（收稿日期：2022-07-05）