运动疗法对心房颤动患者认知和心肺功能的影响研究

张树锋,黄艳群,庞柳英,王 宁,韦 力,肖仁函,李洪庆,何 淼

(广西壮族自治区江滨医院,广西 南宁 530021)

心房颤动是指规则有序的心房活动丧失,代之以快速无序的颤动波,通常表现为不规则且较快的心率,不仅降低患者生活质量,严重者还会继发血栓栓塞、心力衰竭甚至脑卒中[1]。另外心房颤动与认知功能损害存在密切关系,作用机制涉及大脑低灌注、血栓栓塞、血管内皮功能损伤以及炎症反应等[2]。一项荟萃分析表明,心房颤动可使认知功能损害发生风险增加1.4倍,使痴呆发生风险增加1.3倍,且该相关性独立于卒中,可作为预测认知功能损害的独立危险因素[3]。近年来心房颤动合并认知功能损害的发病率明显升高,发病年龄日益年轻化,而目前临床上对心房颤动合并认知功能损害尚无确切治疗措施。相关研究表明,心房颤动患者可从心脏康复运动中获益,如减少心律失常发作,提高患者心肺功能和运动能力,降低脑卒中发生风险及全因死亡率[4-5]。虽然运动疗法能够改善心房颤动患者心功能,提高患者脑灌注量,但该疗法对患者认知功能的改善作用尚未明确。本研究观察了系统性、规律性的运动训练干预对慢性心房颤动患者心肺功能、认知功能和日常生活能力的影响,旨在评估运动疗法对心房颤动合并认知功能损害的治疗效果。

1 资料与方法

1.1纳入标准 ①参考《中国心房颤动防治现状蓝皮书(2015版)》[6]确诊为阵发性房颤,即心室波动快且不规则,每日可多次发作;心室率为120～180次/min;心电图检查辅助确诊;超声心电图检查证实为非瓣膜性心脏病。②明确存在认知功能障碍,即任何认知功能测试均证实为受损,日常活动轻度受损或正常[7]。③年龄18～80岁,患者或家属签署知情同意书。

1.2排除标准 有缺血性或出血性脑卒中病史者;合并风湿性心脏病、痴呆病、急性心肌梗死、急性失代偿性心力衰竭者;既往行二尖瓣成形术或生物瓣膜置换术治疗者;近3个月内有头部外伤史或头部手术史者;重度肝功能、肾功能障碍者;近1年内有消化性溃疡史者;合并血液系统疾病导致无法使用抗凝药物治疗者;合并甲状腺功能减退、帕金森病等能够引起认知功能受损的疾病者;近期使用影响认知能力的药物者。

1.3一般资料 入选2021年5月—2022年5月在广西壮族自治区江滨医院诊治的82例慢性心房颤动患者,治疗干预过程严格遵守《赫尔辛基宣言》要求。按照随机数字表法将患者分为2组:观察组41例,男26例,女15例;年龄60～80(72.1±5.0)岁;伴高血压20例,糖尿病10例,冠心病7例,高血脂症5例。对照组41例,男27例,女14例;年龄61～80(72.3±4.8)岁;伴高血压21例,糖尿病12例,冠心病8例,高血脂症4例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。

1.4治疗方法

1.4.1对照组 复律前口服华法林钠片(上海福达制药有限公司,国药准字H31020993,规格:2.5 mg),复律后3个月内继续接受华法林治疗,目标INR(国际标准化比率)为2.0～3.0。转复成功后给予盐酸胺碘酮片[赛诺菲(杭州)制药有限公司,国药准字H19993254,规格:0.2 g]治疗,第1周:200 mg/次,3次/周;第2周:200 mg/次,2次/周;第3周:200 mg/次,1次/周,维持治疗。复律成功后根据患者合并的基础疾病进行对症治疗。

1.4.2观察组 在对照组治疗基础上,给予以有氧运动为主的心脏康复运动干预6个月,共分为3期。1期为院内康复期(2～4周):处方包括运动训练(呼吸训练)、病房走廊内正常节奏行走、柔韧性训练、抗阻训练、有氧训练(如爬楼梯、康复中心内踏车等),每次30 min,每周5次;2期为院外早期康复期(4～12周):处方以中度逐渐增强的运动为主,包括快步走、室外踏车、游泳、慢跑、八段锦、太极拳、有氧舞蹈等,心率以每分钟增加15～20次为宜,每次20～40 min,每周5次以上;3期为家庭运动方案(12～24周),处方包括踏车、正常节奏行走、打太极等,运动强度适量,每次30～40 min,每周5次以上。每期运动强度根据美国心脏病学会心脏运动康复危险分层标准以及患者NYHA心功能分级进行个体化的调整,从低强度运动开始,待患者耐受后再开展下一阶段的运动方案,以避免诱发心力衰竭。

1.5观察指标 ①心脏超声检查:治疗前、治疗3个月后及治疗6个月后采用彩色多普勒超声心电动图检测左心室射血分数(LVEF)、左心室收缩末期容积(LVESV)、左心室舒张末期容积(LVEDV)、室壁运动积分(WMSI)。②心肺运动试验参数:指导患者佩戴仪器,连接运动心肺测试系统,患者先坐在功率自行车上静息3 min,在零负荷状态下以60 r/min的速度热身3 min,然后选择合适的递增功率负荷,在8～12 min内达到运动极限,之后逐渐停止,即恢复期。记录患者治疗前、治疗3个月后及治疗6个月后无氧阈(AT)、最大摄氧量(VO2max)、峰值耗氧量(VO2)、分钟通气量/二氧化碳生产量(VE/VCO2)。③蒙特利尔认知评估量表(MoCA)评分:量表内容包括视空间功能、复述、计算能力、注意力、记忆能力、执行能力、命名能力、言语流畅性、时间与空间定向、概括思维能力等,满分30分,评分在26分及以上表示认知功能正常,受试者受教育年限若≤12年,则在受试者评分基础上+1分,评分越高,表示患者认知功能越好。分别在治疗前、治疗3个月后及治疗6个月后各观察记录1次。④简易智能精神状态检查量表(MMSE)评分:量表内容包括计算力、定向力、注意力、延迟回忆、即刻记忆等,满分30分,评分在27分以上表示认知功能正常,评分在21～26分表示有轻度认知受损,评分在10～20分表示有中度认知受损,评分在10分以下表示有重度认知受损。分别在治疗前、治疗3个月后及治疗6个月后各观察记录1次。⑤韦氏数字记忆广度测试(DST)评分:量表包括顺向数字记忆与逆向数字记忆两部分,每部分有12项内容,每项分值1分,量表总分24分,分数越高表示受试者数字记忆广度越优。分别在治疗前、治疗3个月后及治疗6个月后各观察记录1次。⑥日常生活活动量表(ADL)评分:量表包括洗澡、进食、穿衣、修饰、行走、如厕等10项内容,总分100分,100分表示基本日常生活可以自理,60分表示生活可基本自理,41～60分表示生活需他人帮助,20～40分表示生活需要他人极大帮助,20分以下表示生活完全需要他人帮助。分别在治疗前、治疗3个月后及治疗6个月后各观察记录1次。⑦临床疗效:根据MoCA 评分改善率作为疗效评估标准,治疗6个月后评估2组疗效。基本控制:MoCA 评分改善率在85%以上;显著进步:MoCA 评分改善率为50%～84%;进步:MoCA 评分改善率为20%～49%;无效:MoCA 评分改善率<20%。MoCA 评分改善率=(治疗前MoCA 评分-治疗后MoCA 评分)/治疗前MoCA 评分×100%;基本控制+显著进步+进步=总有效。

2 结 果

2.12组心脏超声检查指标比较 与治疗前比较,2组治疗3个月及6个月后 LVEF均明显升高(P均<0.05),LVESV、LVEDV、WMSI均明显降低(P均<0.05);治疗后组间比较,观察组 LVEF均明显高于同期对照组(P均<0.05),LVESV、LVEDV、WMSI均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组心房颤动患者治疗前后心脏超声检查指标比较

2.22组心肺功能指标比较 与治疗前比较,2组治疗3个月及6个月后 AT、VO2max、VO2均明显升高(P均<0.05),VE/VCO2均明显降低(P均<0.05);治疗后组间比较,观察组 AT、VO2max、VO2均明显高于同期对照组(P均<0.05),VE/VCO2均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组心房颤动患者治疗前后心肺功能指标比较

2.32组MoCA评分和MMSE评分比较 2组治疗3个月及6个月后MoCA评分和MMSE评分均明显高于治疗前(P均<0.05),且观察组治疗3个月及6个月后MoCA评分和MMSE评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组心房颤动患者治疗前后MoCA评分和MMSE评分比较分)

2.42组DST评分、ADL评分比较 2组治疗3个月及6个月后DST评分和ADL评分均明显高于治疗前(P均<0.05),且观察组治疗3个月及6个月后DST评分和ADL评分均明显高于同期对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组心房颤动患者治疗前后DST评分、ADL评分比较分)

2.52组治疗后临床疗效比较 治疗6个月后,观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表5。

3 讨 论

心房颤动是临床上常见的一类快速性室上性心律失常,临床上主要分为阵发性心房颤动和持续性心房颤动两类,早期阵发性心房颤动临床症状大多表现不明显,若治疗不及时会转化成持续性心房颤动[8]。临床研究证实,心房颤动是心绞痛、动脉栓塞症、脑卒中及心力衰竭等疾病的重要诱因之一,与非心房颤动者相比,心房颤动患者发生心力衰竭的风险会增加3倍,发生脑卒中的风险会增加4～5倍[9-10]。

认知是大脑接收到外界信息后,经过一系列加工处理,转化为心理活动从而获得知识的行为过程。认知功能涵盖注意力、记忆力、视空间、语言能力、执行力等区域,以上区域中的任何一项功能受损均会损害患者社会功能,降低生活质量[11]。诱发认知功能障碍的因素众多,越来越多的证据证实,心房颤动与认知功能障碍存在密切相关性,是导致认知受损的独立危险因素[12-13]。同时心房颤动与痴呆等认知功能障碍患者存在较多相同危险因素,如糖尿病、高血压、年龄、心力衰竭、酗酒、吸烟等[14]。CHADS2 评分每增加1分,阿尔茨海默症发生风险增加40%,血管性痴呆发生风险增加54%[15]。现代医学研究认为,心房颤动引发认知功能受损与以下因素有关[16]:心房颤动引起心排血量和脑组织血流灌注降低,其会诱导脑细胞凋亡和神经元细胞变性,从而引起认知功能受损;心房颤动可增加无症状性微栓塞发生风险,其诱导的血管内皮功能异常能促进血管炎性因子释放,最终导致血栓形成。目前研究认为抗凝药物可降低血栓栓塞性疾病的发生率,可增加脑部血流量,有助于改善患者认知功能障碍[17]。

心房颤动综合治疗除规范的药物治疗、射频消融治疗外,心脏康复在心房颤动患者中的应用也得到了重视。心脏康复是以医学整体评估为前提,通过药物处方、营养处方、运动处方、心理处方、戒酒戒烟处方改变患者不健康的生活方式,控制各种危险因素,改善患者心理、生理、社会及认知功能,降低患者死亡风险,促使患者获益[18]。美国心脏协会早已将运动疗法作为心脏瓣膜手术、经皮冠脉介入术、慢性心力衰竭、急性冠脉综合征等疾病治疗的一类证据,该疗法有助于提高心脏泵血功能,抑制心室重构,增加心排血量,促进侧支循环建立,并能改善患者肺通气与换气功能,提高心脏摄氧能力,有助于减轻心肌缺血损伤[19-20]。另外,科学规律的有氧运动训练不仅能够降低轻度认知受损患者心血管疾病、糖尿病的患病风险,提高患者肌肉耐力和平衡能力,改善心肺功能,还会缓解患者抑郁等不良情绪,有助于缩小海马受损体积,延缓大脑皮质萎缩,增加大脑血流量,改善患者的记忆力和认知能力,延缓认知功能衰退[21-22]。

本研究观察组慢性心房颤动患者给予系统性、规律性的运动训练,包括呼吸训练、病房走廊正常节奏行走、抗阻训练、有氧训练、柔韧性训练等,结果治疗3个月及6个月后心脏超声检查指标、心肺功能指标、MoCA评分、MMSE评分、DST评分、ADL评分较常规药物治疗的对照组改善更明显,治疗6个月后临床总有效率较对照组高。提示运动疗法能够改善心房颤动患者心肺和认知功能,提高患者日常生活能力,为运动疗法在房颤患者中的应用以及推动该疗法在心脏康复治疗中的进一步开展提供了临床参考依据。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。