音乐疗法联合四级锻炼预防重症肺炎机械通气患者谵妄的效果分析

张文静 吕琳琳

山东大学齐鲁医院 1 麻醉复苏室 2 重症医学科,山东省济南市 250012

由于机械通气与正常呼吸的差异,通气中会造成患者机体应激排斥、心理焦虑、认知障碍等症状,易诱发患者谵妄,谵妄发生概率为50%以上[1-2]。谵妄是一种急性脑综合征,临床症状为认知障碍、意识不清、行为无章、注意力下降、情绪波动等,严重影响治疗依从性和治疗效果。音乐疗法属于物理能量疗法,通过声波、律动、节奏、声压等引起患者组织细胞和谐共振,影响患者的脑电波、心率等,起到安抚情绪、舒缓认知障碍、调节身心的作用[3-4]。本研究应用音乐疗法联合四级锻炼预防重症肺炎机械通气患者谵妄,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年5月—2022年5月我院出现重症肺炎患者300例作为观察对象,开展回顾性分析,根据干预方式的不同划分为对照组(140例)和观察组(160例)。观察组中男98例,女62例,平均年龄(50.68±11.42)岁,平均病程(6.38±2.68)d,平均APACHE-Ⅱ评分(25.69±5.34)分,平均GCS评分(7.30±3.41)分;对照组中男86例,女54例,平均年龄(50.56±11.35)岁,平均病程(6.24±2.20)d,平均APACHE-Ⅱ评分(25.39±5.32)分,平均GCS评分(7.29±3.26)分。两组患者在性别、年龄、病程、诱因等方面差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

纳入标准：(1)符合重症肺炎诊断标准,且经CT、MRI等影像学确诊。(2)年龄≥18岁。(3)机械通气时长≥24h。(4)符合谵妄诊断标准。谵妄诊断标准[5]：谵妄是以基线心理状态的损害或变化,意识丧失或思维紊乱或意识水平的变化,导致脑功能障碍急性发作为特征的一个综合征。临床诊断特点：(1)注意力损害：不集中、遵循指令难、不能正常沟通;(2)记忆力受损：时间空间定向力差,短时记忆受损;(3)思维混乱：思维散漫、奔逸、赘述;(4)意识变化明显：1d内思维波动,感知障碍,昼轻夜重。排除标准：(1)恶性肿瘤者;(2)并发严重神经疾病、认知障碍疾病者;(3)并发严重器质性脑损伤或严重昏迷者;(4)严重免疫功能障碍者。

1.2 干预方法 两组患者均开展机械通气常规护理,包括呼吸通道清洁、定期翻身拍背、镇静、镇痛药物管理、静脉血栓预防性按摩、吸痰排痰护理等。

对照组采用四级锻炼。主要内容如下：一级活动,对肌力0～1级患者,每2h翻身拍背,顺逆时针交替按摩四肢肌群,上下午各一次脚踏板活动训练,首次训练时间为15min,而后根据患者耐受性逐渐延长时长;二级活动,对肌力2～3级且清醒患者,每天半卧位开展踝泵运动、手指握力运动、抬腿运动等;三级运动,对于肌力3及以上患者且清醒者,引导患者主动开展四肢活动并对患者施加反向阻力,促进患者抗阻力关节运动;四级训练,对于四肢正常且清醒患者,引导患者开展床下运动,由床沿坐起运动向行走运动过渡,每日至少进行2次,每次运动15min以上。训练中注意对患者三管维护和固定,并评价患者体征,以便针对性开展治疗和护理。

观察组在对照组的基础上联合音乐疗法,内容如下：(1)选乐。音乐疗法是根据患者的兴趣、文化、性格、职业等情况采取的音乐疗法,选取中医五行音乐作为疗法,以角(如《春江花月夜》《枣园春色》等)、徵(《喜洋洋》《花好月圆》等)、宫(《禅院钟声》《寒江残雪》等)、商(如《二泉映月》《男儿当自强》《黄河大合唱》等)、羽(《出水莲》《沉醉东风》等)五音音乐,对应五行,即木、火、土、金、水,疏导患者的怒、喜、思、忧、恐五志。(2)施乐。嘱咐患者及其家属在患者排空大小便之后,选取合适体位,放松心态,为患者播放五行音乐,引导患者调整呼吸、放松身心、进入意境,音量设定为20～40dB,循环播放,播放30min/次,3次/d,早、中、晚各播放1次。疗程均为2周。

1.3 观察指标 比较两组患者的临床指征、谵妄情况、心态情况、睡眠质量等情况。谵妄采用ICU谵妄评估量表(CAM-ICU) 进行评估,分别从精神状态突然改变或起伏不定、注意力散漫、思维无序、意识变化程度4个方面进行评定。谵妄睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)评估,总分范围为0～21分,得分越高,表示睡眠质量越差。病症情况采用急性生理与慢性健康评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)进行评估,总分为0～71分,分数越高情况越严重。情绪采用焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)进行评估,总分均为100分,分数越高,症状越严重。

2 结果

2.1 临床指征情况 观察组镇痛药使用、镇静药使用、身体约束、入住ICU时长、机械通气时长、住院时间均要低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床指征情况对比

2.2 谵妄情况 观察组谵妄首次发生时间、持续时间、发生率均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组谵妄情况对比

2.3 SAS、SDS评分情况 干预前,两组SAS、SDS评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后,且观察组SAS、SDS评分低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组SAS、SDS评分情况对比分)

2.4 RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ情况 干预前,两组RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ评分差异无统计学意义(P>0.05);干预后,观察组RCSQ、APACHE-Ⅱ评分低于对照组,而GCS评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组RCSQ、GCS、APACHE-Ⅱ情况对比分)

3 讨论

老年人由于脑组织退化、神经细胞凋亡、脑血流量减少等,加之机体代谢缓慢、机械通气耐受减弱、频繁吸痰的排斥感,导致发生谵妄概率更高,高达80%以上,远高于非老年重症肺炎(60%)。观察组首次发生时间、持续时间均短于对照组,对照组增多型、减少型、混合型谵妄发生率均高于观察组。因为四级锻炼通过循序渐进的生理特点,可帮助患者恢复四肢活动,恢复患者认知力和注意力,而音乐对患者心率、脑供血等循环起到刺激、共振的效果,可有效缓解其情绪变化,提高其的自我认知、自我管理的能力[6]。

本文中,观察组镇痛药、镇静药使用及身体约束等情况均低于对照组,镇痛、镇静等药物的使用会损伤患者神经系统,影响患者认知,阻碍患者意识苏醒,增加谵妄的发生率,且观察组SDS、SAS评分均低于对照组。因为应用四级锻炼可有效促进血液循环、增强心肺功能,促使大脑供血供氧增加,辅助音乐疗法,可有效促进患者在运动中释放多肽物质——内啡肽,从而刺激机体产生兴奋、愉悦等良性情绪体验,有效减少入住ICU时长、机械通气时长等,有助于患者康复,减少谵妄的发生。观察组患者的GCS评分高于对照组,且APACHE-Ⅱ评分低于对照组,这是因为四级锻炼均对患者机体运动功能有积极影响,而音乐疗法通过节奏、旋律、声音等直接借听里通道作用于大脑,对大脑脑电波、供血供氧等方面产生积极影响。由于本研究属于单样本研究,结果可能存在偏移,还需多中心、大样本进一步佐证。

综上所述,音乐疗法联合四级锻炼可减少重症肺炎机械通气患者谵妄,改善临床症状,减少不良情绪,促进患者睡眠,加快患者康复进程。