ACS患者的碎裂QRS波特征分析及其对恶性心律失常的预测价值*

梁美琴 邓月娟

广东省江门市新会区人民医院 529100

急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome,ACS)是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征,主要包括ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死及不稳定型心绞痛。急性心肌缺血事件发生以后可出现多种并发症,包括恶性心律失常(Malignant arrhythmia,MA)、机械功能障碍、血栓性并发症及心肌梗死后综合征,其中MA是ACS患者院内死亡及出院1年后死亡的危险性因子[1]。因此,加强ACS患者MA的早期识别、诊断、预测,并开展积极的治疗与预防,对于改善ACS患者的预后结局有一定的效果。目前,临床有多种有创及无创检查对MA进行早期预测及风险评估,以电生理检查为代表的有创检查费用高、风险大,限制了其在临床的使用价值[2]。心电图是识别心脏风险事件的重要无创检查方式,具有廉价、方便、快捷等优势。碎裂QRS波(fragmented QRS complexes,fQRS)在国内外被广泛应用于心肌梗死、心力衰竭、冠心病患者心脏风险事件评估及预后预测,并显示了积极成效[3]。本研究分析了ACS患者fQRS特征及其对MA预测的价值,旨在为ACS患者的治疗及MA预警提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理学会批准及认可,患者知情并同意。将我院2021年4月—2022年7月接收的ACS患者150例作为研究对象,其中男106例,女44例;年龄40～88岁,平均年龄(68.50±8.42)岁;吸烟48例,饮酒33例;基础疾病：高血压 69例,高脂血症34例。纳入标准：(1)均符合《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》[4]中的相关诊断标准;(2)临床资料完整。排除标准：(1)陈旧性心肌梗死患者;(2)心脏外科手术、心脏起搏器置入者;(3)风湿性心脏病、先天性心脏病(房间隔、室间隔缺损)及心肌病等心脏疾病者;(4)伴全身严重感染、脓毒症、恶性血液系统疾病者;(5)慢性肝肾功能不全、严重电解质紊乱患者;(6)严重甲状腺功能亢进或减退患者。

1.2 方法

1.2.1 fQRS诊断：患者入院前及入院后24h内行静息常规12导联心电图,包含6个胸导联(V1～V6)和6个肢体导联(Ⅰ～Ⅲ及aVR、aVL、aVF)。心电图导联的放置参考《临床心电图学》[5]的相关标准,其中Ⅱ、Ⅲ、aVF导联对应左心室下壁导联;Ⅰ、aVL、V6的对应左心室侧壁导联;V1、V2对应室间隔;V3～V6对应左心室前壁。参考Das等制定的关于fQRS诊断标准：(1)冠状动脉供血区域存在连续2个或2个以上的导联呈现三相波或多相波;多相波存在R波或S波的多个切迹或顿挫,三相波呈RSR’型,可伴多种不同形态的变异;(2)伴或不伴有Q波,Q波可存在单个或多个切迹或顿挫;(3)排除束支传导阻滞及心室内阻滞后,QRS波时限≤120ms;若QRS时限>120ms时,则QRS波群中出现≥2个切迹对的R波或S波。同时符合上述3个诊断标准后,被认为存在fQRS。将存在fQRS的ACS患者纳入fQRS组,无fQRS纳入Non-fQRS组,分析fQRS检出率及fQRS在不同部位检出情况。由2名心电图诊断经验>5年的医师诊断,意见一致时为最终诊断意见,意见不一致时协商后确定最终意见。

1.2.2 MA诊断：患者入院后2～5d内行24h动态心电图检查。根据患者24h动态心电图等心电监测记录MA发生情况。MA的诊断参考2018年美国心脏协会复苏和心血管急救指南中关于恶性心律失常的诊断标准[6],包含室性心律失常(Ⅱ级以上的室性早搏、室性心动过速、心室颤动)、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、病窦综合征等,各种类型MA可单独或合并其他类型同时出现。室性早搏根据Lown分级规则分为6个级,0级：无室性早搏;Ⅰ级：定性早搏<2次/min,或室性期前收缩次数<30次/h;Ⅱ级：定性早搏≥2次/min,或室性期前收缩次数≥30次/h; Ⅲ级：多源性室性期前收缩;Ⅳ级：成对的室性早搏或连续3个或3个以上的室性早搏;Ⅴ级：R波落在T波上的室性早搏。病窦综合征诊断标准：(1)心率下降：24h总心率<8.0×104次,最慢心率低于40次/min,最快心率低于90次/min;(2)心律失常：窦性停搏>2s、慢—快综合征或双节病变。由上述2名心电图医师进行MA的诊断和统计,协商确定最终意见。

1.3 统计学方法 数据处理采用SPSS22.0统计学软件,计数资料采用[n(%)]表示,若理论频数(T)≥5.0,采用χ2检验;若1≤T<5采用校正χ2检验;若T<1,采用Fisher精确概率法;fQRS预测MA的价值采用ROC曲线分析,计算曲线下面积(AUC)及置信区间,AUC介于0.5～1之间,AUC越大代表诊断效能越好,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS患者fQRS的特征分析 150例ACS患者中共检出fQRS者48例,检出率32.00%;无fQRS(Non-fQRS组),共102例,占68.00%。fQRS出现区域包含左心室下壁18例(37.50%)、左心室侧壁7例(14.58%)、左心室前壁10例(20.83%)、下壁+侧壁4例(8.33%)、下壁+前壁5例(10.42%)、侧壁+前壁3例(6.25%)、室间隔1例(2.08%)。

2.2 fQRS组与Non-fQRS组ACS患者MA检出率比较 150例ACS患者共检测MA 54例,占36.00%。伴fQRS组在Ⅱ～Ⅲ级、Ⅳ～Ⅴ级室性早搏、室性心动过速及总MA检出率高于Non-fQRS组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 fQRS组与Non-fQRS组ACS患者的MA检出率比较[n(%)]

2.3 fQRS对ACS患者MA预测价值分析 根据患者24h动态心电图等心电监测记录MA发生情况,fQRS预测ACS患者MA 的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度分别为51.85%(28/54)、79.17%(76/96)、58.33%(28/48)、74.51%(76/102)、69.33%(104/150),AUC及95%置信区间为0.624(0.529～0.719),P=0.012。见图1。

图1 fQRS对MA预测的ROC曲线

3 讨论

fQRS 与心脏性猝死和反复发作的心血管事件发生率和死亡率有关,ACS患者存在纤维组织包裹的呈岛状分布的存活心肌,上述区域心电活动功能急剧下降,但具备电传导作用,fQRS是因为残留的岛状心肌和心肌疤痕纤维化引起的非均匀除极所引起。朱平辉等[7]对8 672例社区人群的fQRS检测分析发现,fQRS检出率为21.49%,其中下壁、前壁和侧壁检测到的fQRS检出率最高。宁丽君等[8]纳入了1 000例ACS患者与1 000例健康人群,ACS患者中fQRS检出率为59.1%,健康人群中fQRS检出率为9.8%,ACS患者fQRS检出率显著高于健康人群。本研究150例ACS患者经12导联静息常规心电图检测后,fQRS检出率为32.00%,低于宁丽君等[8]对ACS患者的检出率,原因可能与不同地区fQRS检出率差异、影像学诊断技巧等因素有关。本组150例ACS患者中fQRS出现部位以左心室下壁、前壁及侧壁为主,与既往研究发现的前降支支配区域fQRS出现概率高的结论有所不同[9],说明本组ACS患者心室非同源性除极引起的fQRS主要以下壁、前壁及侧壁为主。

ACS是常见的急危重症,报道[10]显示全球每年约700万人死于ACS,约50.0%的死因与ACS急性并发症(恶性心律失常、心力衰竭、低血压性休克、心脏破裂、栓塞等)有关。fQRS可用于ACS、冠心病患者预后预测,对各类心血管疾病的诊断及心血管不良事件有良好的诊断价值。Cho等[11]研究发现,fQRS在诊断心肌缺血的敏感度、特异度分别为32.0%、77.9%。苏海霞等[12]研究发现fQRS与左心室射血分数呈显著的负相关性(r=-0.030,P=0.029),与左心室收缩末期容积呈显著的正相关性(r=0.042,P=0.026),fQRS对预测左心室重构有一定的价值。左心室重构可加剧心肌缺血状态,心肌细胞中相关电解质循环紊乱,诱发离子电流及信号转导出现改变,并可能通过2期折返导致恶性心律失常。Attachaipanich等[13]纳入452例STEMI患者,MA检出率为46.67%,伴fQRS的STEMI患者MA发生风险是无fQRS患者的1.60倍。高德全等[14]研究发现,伴fQRS的急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后死亡率为7.48%,显著高于不伴fQRS患者的0.94%;伴fQRS的心源性病死率为5.61%,显著高于不伴fQRS患者的0.94%。本研究显示,150例ACS患者中检测MA发生率为36.00%,且伴fQRS的ACS患者MA检出率显著高于Non-fQRS组。说明ACS患者伴fQRS的恶性心律失常发生率高于不伴fQRS的患者。fQRS是因为心肌去极化异常所引起,fQRS与MA的确切关联尚未完全明确,心肌纤维化、冠脉病变、心肌疤痕等可引起心肌耗氧量增加、侧支循环不良,引起心肌缺血、坏死,导致心肌心电活动非同步增加,室性期前收缩频率增加,导致MA。本研究显示fQRS预测ACS患者出现MA的敏感度、特异度分别为51.85%、79.17%,AUC为0.624。说明fQRS对预测ACS患者MA有一定的指导价值,可用于ACS患者MA的风险警示,可能有助于ACS患者MA处理提前预防及应对。

综上,本组150例ACS患者fQRS检出率为32.00%,fQRS出现区域以左心室下壁、前壁及侧壁为主;伴fQRS的ACS患者在Ⅱ～Ⅲ级、Ⅳ～Ⅴ级室性早搏及总恶性心律失常检出率高于不伴fQRS的ACS患者,fQRS在预测ACS患者恶性心律失常有一定的参考价值。本研究的局限性在于样本数量较少、单中心研究,相关结论仍需扩大样本确定;此外,ACS患者fQRS与恶性心律失常的关联尚需进一步研究确定。