ANCA相关性血管炎合并肝损伤病例报道1例

黄静麟 王宝娟

天津中医药大学第二附属医院,天津市 300150

ANCA相关性血管炎(Antineutrophil cytoplasmic antibody associated vasculitis,AAV)是一组以血清中能检测到ANCA为最突出特点的系统性小血管炎,主要累积小动脉,包括肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)、显微镜下多血管炎(MPA)。该病变常累及肾脏、呼吸系统、神经系统、皮肤、关节等,以肾脏受累最为多见,肝脏受累少有报道,现我院收治1例ANCA相关性血管炎合并肝损伤病例,结合相关文献进行讨论。

1 病例资料

患者,男,69岁,主因“双下肢水肿伴乏力1个月余”入院,患者1个月前无明显诱因出现持续乏力、双下肢水肿,遂就诊于某三甲医院,查尿常规沉渣：尿潜血1+、尿红细胞计数19.30个/μl,尿红细胞(高倍镜视野)3.5个/HP;粪常规+潜血：潜血(+);血常规：RBC 3.38×1012/L、Hb：92g/L,生化全项：钾：2.89mmol/L、钠：132.3mmol/L、氯：91.5mmol/L、血糖：7.15mmol/L、白蛋白21.8g/L、白蛋白/球蛋白：0.51、肌酸激酶：21.3U/L、胆碱酯酶：1 459.36U/L、尿酸：133.87μmol/L;凝血四项+D二聚体：PT 17.2s、PT活动度48.9%、APTT：61.4s、FIB：4.94g/L、D二聚体 4.25mg/L;风湿四项：血沉 98mm/h、C反应蛋白115mg/L;胸部CT示：两肺间质改变,两肺条索,两侧胸膜增厚。双下肢静脉血栓彩超示：右下肢深浅静脉血流通畅,瓣膜功能良好,左下肢小腿肌静脉血栓形成;考虑诊断为“低蛋白血症、低钾血症、中度贫血、下肢静脉肌内血栓形成、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭”,经升白、纠贫、利尿、扩冠等对症治疗,患者症状好转后出院,病情时有反复,现患者自觉水肿、乏力症状加重,为求进一步系统诊治,就诊于我院门诊,以“水肿原因待查”收入我院住院治疗。既往冠心病史17余年,于2004年、2015年先后置入冠脉支架6个,曾规律口服“阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷”,先后服用“利伐沙班片”;结膜炎病史2个月余;否认糖尿病、高血压、脑血管病等病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认其他手术史、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。

入院症见：双下肢水肿,伴双下肢酸胀、麻木,周身乏力,无咳嗽咯痰,无胸闷憋气,纳差,寐欠佳,夜间入睡困难,容易惊醒,需要助眠药才能入睡,每天睡眠时间2h左右,二便可。近期体重有明显下降。查体：体温：36.9℃,脉搏：96次/min,呼吸：20次/min,血压：120/70mmHg(1mmHg=0.133kPa),慢性病容,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹,双下肢膝盖以下可见散在圆形红斑约0.2cm×0.2cm,无皮下结节。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音,心前区无隆起,心尖搏动未见异常,心率96次/min,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。腹平坦,无腹壁静脉曲张,腹部柔软,无压痛、反跳痛,腹部无包块,肝脾肋下未触及,肝区无叩击痛,肾区无叩击痛。无移动性浊音,肠鸣音未闻及异常,4次/min,双下肢浮肿(+)。辅助检查：血常规：WBC：10.43×109/L、NE：7.92×109/L、RBC：3.11×1012/L、Hb：85g/L、PLT：303×109/L,C反应蛋白：111.00mg/L;肝功能：TP：60.4g/L、ALB：26.5g/L,肾功能：Cr：56.1μmol/L、UA：179μmol/L,胆碱酯酶：46U/L,电解质：Na：132.0mmol/L、K：3.37mmol/L、Cl：97.9mmol/L,自免肝十一项未见异常,查ANCA：抗MPO抗体(MPO)(MB)阳性(+)、cANCA(IIF)阳性(+)1∶32、余阴性;肌电图检查示：考虑左侧胫后神经损害(运动纤维受累)。心脏彩超示：主动脉硬化增宽,左房增大,左室壁节段性运动异常,左室舒张功能减低;泌尿系彩超示：左肾小囊肿,前列腺稍大伴钙化;胸部CT示：两肺间质改变,两肺条索,两侧胸膜增厚。诊断为“ANCA相关性血管炎、肺间质纤维化、低蛋白血症、低钾血症、中度贫血、肝损害、周围神经病变、下肢静脉肌内血栓形成、冠状动脉粥样硬化性心脏病、冠状动脉支架植入后状态、心衰”,住院期间予“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、环磷酰胺注射液、人血白蛋白”等静脉输液治疗。经治症状好转后出院,并嘱甲泼尼龙48mg qd口服。患者后定期于我院住院治疗,2021年7月查ANCA抗体转阴,后未再复阳,至2022年1月,药物治疗口服甲泼尼龙,用量目前减至4mg qd,环磷酰胺累计5.4g。患者目前恢复良好,定期于门诊复查。患者检查结果见表1。

表1 实验室检查结果

2 讨论

ANCA相关性血管炎是一种原因不明且相对罕见的自身免疫性疾病,其病理特征是血管壁细胞浸润、纤维蛋白样坏死、血管损伤闭塞和动脉瘤形成,临床常累及肾脏、肺部、耳鼻喉、皮肤及神经系统,其中以肺和肾受累最常见[1]。本例患者表现为双下肢水肿,伴双下肢酸胀、麻木,周身乏力、体重减轻,结膜充血,检查回报：ANCA检测,抗MPO抗体(MPO)(MB)阳性(+)、cANCA(IIF)阳性(+)1∶32,CRP、ESR升高,考虑ANCA相关性血管炎诊断成立。患者胸部CT示：两肺间质改变,两肺条索,两侧胸膜增厚,提示呼吸系统受累。患者肌电图检查示：考虑左侧胫后神经损害(运动纤维受累),提示有周围神经系统损伤。另外,肝功能相关检测提示白蛋白和胆碱酯酶的降低。

血管炎肝损伤的临床报道较少,AAV患者可表现为肝酶升高,血管炎肝功能测试升高往往提示预后不良[2]。GPA患者可出现ALT、AST、γ-GT值的显著升高[3]。此外,还可出现显著的肝纤维化[4]。Hepatic病例报道中韦格纳肉芽肿患者肝活检显示,非特异性肝炎伴轻度小叶活动[5]。本例患者则表现为白蛋白和胆碱酯酶的降低。

血清白蛋白减低临床可能与以下因素有关：(1)合成减少：多见于肝硬化、急性肝衰竭、急性和慢性肝炎、吸收不良综合征、营养缺乏(低蛋白饮食)、危重病、糖尿病等;(2)消耗增加：见于感染、癌症等;(3)分布变化：见于血液稀释(如怀孕)、淋巴清除减少(如大手术期间)、增加经毛细血管逃逸率(如心力衰竭、体液流失、血管炎、糖尿病、烧伤)等;(4)蛋白丢失过多：肾病综合征、大面积烧伤、大面积皮肤病等[6-7]。结合患者特点,患者近期饮食减少,考虑有营养不良的因素存在,同时也不能排除肝脏损伤导致蛋白合成不足之可能。

胆碱酯酶活性高低和肝细胞损伤程度相关,肝损伤时,其活力降低,肝脏功能损伤程度加重[8]。细菌性肺炎也可出现胆碱酯酶下降,机体胆碱能抗感染通路被相应激活[9]。有机磷农药中毒亦可导致胆碱酯酶降低。结合患者的情况,考虑患者胆碱酯酶的下降跟肝脏损伤有一定的关系。

临床上肝脏损伤常见原因有肝炎、药物性肝损伤、酒精性肝损伤、自身免疫性肝病等。结合患者病史资料,其乙肝丙肝检查阴性、无饮酒史,可排除肝炎所致的肝损伤及酒精性肝损伤。患者既往服用阿托伐他汀钙片近二十年,未曾出现肝脏受损,认为肝损伤与服用他汀类药物无关。且该患者确诊AAV后,使用环磷酰胺(有肝损伤的副作用[10]),胆碱酯酶没有降低,反而恢复正常,进一步反证了胆碱酯酶的降低与药物无关。其他相关检查也不符合自身免疫性肝病的诊断。结合以上分析,排除肝炎、药物、酒精、自身免疫性肝病等因素导致的肝损伤,考虑该患者的肝脏损害可能跟AAV有一定的关系。

AAV患者临床症状特异性不高,容易误诊、漏诊。本例患者是以长期乏力、水肿为首要症状入院,入院后确诊ANCA相关性血管炎,并出现了胆碱酯酶的降低,经讨论,认为是ANCA相关性血管炎导致肝损伤。因此,临床医生在疾病诊疗时多加考虑,以便更准确地进行诊疗。