替罗非班联合益气活血化瘀方对冠心病慢性心力衰竭合并2型糖尿病患者经皮冠状动脉介入术后冠状动脉血流参数和血液流变学指标的影响▲

毕明辉 柯志福 张广辉

福建省厦门市中医院心内科,厦门市 361009

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由心律失常、心脏前负荷过重、心室收缩不协调等多种器质性或功能性损害导致心脏舒张和收缩功能异常而引起的临床综合征,是各种心脏疾病的最后阶段[1-2]。糖尿病和冠心病均是CHF的独立危险因素。一项回顾性调查显示:704例CHF患者中,336例合并冠心病,104例合并糖尿病;冠心病CHF合并糖尿病患者的病死率高达71%[3]。经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention, PCI)是治疗冠心病的主要手段之一,其可迅速开通狭窄/梗阻的冠状动脉,恢复心脏供血,减轻心肌缺血缺氧所导致的坏死损伤,但患者术后常发生心肌缺血损伤,影响患者心功能[4]。替罗非班是一种适用于PCI围术期的抗凝药物,对减少PCI围术期突发冠状动脉闭塞具有重要作用,但其在改善PCI术损伤应激产生的炎性反应方面存在局限性,需进一步辅以其他药物治疗[5]。研究表明,中医辨证治疗能有效地改善CHF患者的生活质量,提高其左室射血分数,降低炎性反应[6-7]。本研究探讨替罗非班联合益气活血化瘀方对冠心病CHF合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)患者PCI术后冠状动脉血流参数与血液流变学指标的影响,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年7月至2021年9月在厦门市中医院心内科行PCI术的160例气滞血瘀型冠心病CHF合并T2DM患者,应用随机数字表法将其分为替罗非班组和联合用药组,每组80例。纳入标准:(1)符合气滞血瘀型CHF[8]诊断,合并冠心病[9]和T2DM[10];(2)满足PCI适应证,并在我院行首次PCI术;(3)对本研究相关药物、造影剂等无过敏史;(4)纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级≥Ⅱ级;(5)依从性良好。排除标准:(1)入组前3个月接受过替罗非班、沙库巴曲缬沙坦、培哚普利等药物治疗;(2)心肌炎、心功能不全、心内膜炎患者;(3)恶性肿瘤、合并精神障碍患者;(4)严重感染、合并严重肝肾功能损伤者;(5)转院、失访、病情恶化者。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1,具有可比性。本研究经厦门市中医院医学伦理委员会审核后批准。患者及其家属均对本研究知情同意。

表1 替罗非班组与联合用药组基线资料比较

1.2 治疗方法 两组均采用对症支持治疗联合低脂、低盐、低糖饮食方案,积极纠正血脂、血压、血糖、电解质水平,控制体重。

替罗非班组在PCI术前30 min向冠状动脉缓慢推注5 μg/kg注射用盐酸替罗非班(山东新时代药业有限公司,国药准字H20090227),3 min内推注完成;术中持续泵注0.15 μg/(kg·min)替罗非班,并持续至PCI术后36 h。

联合用药组在替罗非班组基础上术后加用益气活血化瘀方:丹参30 g、川芎15 g、枳壳15 g、瓜蒌20 g、黄芪25 g、桃仁12 g、薤白15 g、赤芍12 g。根据患者后续治疗情况辨证论治,酌情加减益气活血化瘀方。益气活血化瘀方汤剂由我院统一煎制,并分装成袋(200 mL/袋)、冷藏,每日早晚加热后服用,1袋/次,2次/d。两组均连续治疗14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 中医证候总积分 分别于治疗前、治疗14 d后,依据《中药新药临床研究指导原则:试行》[11]评价标准,结合患者食欲不振、恶心呕吐等23项常见症状情况,评价两组患者中医证候总积分。每项症状分值计1～4分,总分为23～92分,分数越低表示患者的临床症状越好。

1.3.2 冠状动脉血流参数 分别于治疗前、治疗14 d后,应用飞利浦EPIQ 7C彩色多普勒超声诊断仪测定两组患者冠状动脉舒张期峰流速、收缩期峰流速、血流速度储备、舒张期速度-时间积分。

1.3.3 血管内皮因子 分别于治疗前、治疗14 d后,采集两组患者晨起空腹静脉血5 mL,3 000 r/min离心10 min,取上层血清。应用美国贝克曼库尔特公司AU5800全自动生化分析仪检测血清一氧化氮、内皮素-1水平。

1.3.4 血液流变学指标 分别于治疗前、治疗14 d后,采集两组患者晨起空腹静脉血5 mL,应用赛科希德SA-5600全自动血液流变仪分析全血高切黏度、低切黏度、红细胞压积、纤维蛋白原水平。

1.3.5 不良反应 观察两组术中、术后14 d内不良反应发生情况,主要包括胸闷、无复流、心绞痛、血小板减少症,诊断标准参考文献[8]、文献[12]。

1.4 统计学处理 应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。计量资料以(x±s)表示,两组间的比较采用独立样本t检验。计数资料以例数和百分数表示,组间的比较采用χ2检验。等级资料的比较采用秩和检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候总积分的比较 治疗前,两组的中医证候总积分差异无统计学意义(P>0.05);治疗14 d后,两组的中医证候总积分均降低,且联合用药组的中医证候总积分低于替罗非班组(均P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后中医证候总积分的比较 (x±s,分)

2.2 两组治疗前后冠状动脉血流参数的比较 治疗前,两组的冠状动脉舒张期峰流速、收缩期峰流速、血流速度储备、舒张期速度-时间积分差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗14 d后,两组冠状动脉舒张期峰流速、收缩期峰流速、血流速度储备、舒张期速度-时间积分均升高,且联合用药组上述指标均高于替罗非班组(均P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后冠状动脉血流参数的比较 (x±s)

组别n血流速度储备治疗前治疗14 d后舒张期速度-时间积分(cm)治疗前治疗14 d后替罗非班组803.05±1.023.75±1.24*17.52±3.3319.83±4.06*联合用药组803.11±1.074.26±1.85*17.80±3.2522.57±4.50*t 0.3632.0480.538 4.044P 0.7170.0420.591<0.001

2.3 两组治疗前后血清血管内皮因子水平的比较 治疗前,两组血清一氧化氮和内皮素-1水平差异均无统计学意义(均P>0.05)。治疗14 d后,两组血清一氧化氮水平均升高,血清内皮素-1水平均降低;联合用药组血清一氧化氮水平高于替罗非班组,而血清内皮素-1水平低于替罗非班组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后血管内皮因子水平的比较 (x±s)

2.4 两组治疗前后血液流变学指标的比较 治疗前,两组全血高切黏度、低切黏度、红细胞压积和纤维蛋白原水平差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗14 d后,两组全血高切黏度、低切黏度、红细胞压积和纤维蛋白原水平均降低,且联合用药组的上述指标水平均低于替罗非班组(均P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前后血液流变学指标的比较 (x±s)

组别n红细胞压积(%)治疗前治疗14 d后纤维蛋白原(g/L)治疗前治疗14 d后替罗非班组8048.73±5.6647.13±4.52*3.97±1.352.73±1.06*联合用药组8048.05±5.2045.03±4.18*3.92±1.422.15±0.83*t 0.7913.0510.2283.853P 0.4300.0030.820<0.001

2.5 两组不良反应发生情况的比较 两组术中、术后14 d内不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组不良反应发生情况的比较 [n(%)]

3 讨 论

中医认为心力衰竭是以气滞血瘀型为主的本虚标实之证,以气血阴阳失衡为本虚,水湿泛滥、瘀血内阻为标实,常发生于年迈体弱、后天失养、情绪失节等人群[13]。中西医结合治疗能有效地改善CHF患者的临床症状,保护心肌细胞,降低再住院率,提高患者生活质量。PCI是冠心病的常用治疗方法,其侵入性操作可能加重冠心病CHF合并T2DM患者的血瘀程度,而改善血瘀对冠心病患者的PCI术后康复具有重要意义。替罗非班广泛用于多种心血管疾病PCI围术期治疗,能够有效地抑制PCI术后患者血小板活性,减少血瘀发生,具有较高的安全性。益气活血化瘀方由丹参、黄芪等8味中药组成,诸药合用、辨证施治,可提高CHF患者的治疗效果。丹参含有的丹参素、丹酚酸、迷迭香酸等有效成分能活血通经、祛瘀止痛,具有抗炎、抗心肌缺血、抗血栓形成等功效,可保护心肌缺血细胞;丹参与赤芍、桃仁等配伍,可有效地改善冠心病CHF合并T2DM患者的血瘀症状[14-15]。黄芪含有黄芪甲苷、黄酮类生物活性物质,能起到利尿、消肿、固表、调节血糖、抗应激反应、增强免疫力等作用,可以改善冠心病CHF合并T2DM患者PCI术后炎性应激反应,减少炎性因子释放,减轻PCI术后血管损伤;其与川芎、枳壳联用具有利水功效,能有效地改善CHF患者的“水饮”情况,抑制肾小管重吸收,增加尿量[16-19]。瓜蒌含有三萜皂苷、月桂酸等活性物质,具有降血脂、抗氧化、保护缺血心肌等作用[20],其与薤白配伍可提高血清一氧化氮水平、降低内皮素-1水平,起到抗心肌缺血、抗氧化、抑制心肌细胞凋亡、改善血液流变学指标的作用[21]。

葛迎辉等[19]对114例CHF患者采用瓜蒌薤白半夏汤加减联合比索洛尔治疗,发现采用中西医结合治疗的CHF患者心肌损伤指标、炎性指标更佳。本研究结果显示,治疗14 d后,联合用药组的中医证候总积分低于替罗非班组,与吴凌华等[22]的研究结果类似,表明替罗非班联合益气活血化瘀方能有效地改善冠心病CHF合并T2DM患者的中医证候。其原因可能为:替罗非班能有效地减少PCI围术期血管闭塞、冠状动脉狭窄等不良反应;益气活血化瘀方可扶正、益气、化瘀,达到治本的功效。本研究发现,治疗14 d后,联合用药组冠状动脉血流参数、血管内皮因子水平和血液流变学指标较替罗非班组改善更为明显,这提示替罗非班联合益气活血化瘀方能更好地改善患者冠状动脉血流情况和血管内皮功能,降低血液黏度,提高治疗效果。其原因可能是:益气活血化瘀方诸药合用,相互配合,降低了冠心病CHF合并T2DM患者炎性反应,扩张冠状动脉血管,减轻氧自由基损害,改善心肌缺血状态,进而减少血管重构,调节血管舒张功能,从而达到改善冠状动脉血流指标、血管内皮功能和降低血液黏度的目的[23-24]。两组术中、术后14 d内不良反应发生率差异无统计学意义,提示替罗非班联合益气活血化瘀方治疗安全性较高。

综上所述,替罗非班联合益气活血化瘀方能有效地改善冠心病CHF合并T2DM患者冠状动脉血流与血液黏度,降低中医证候积分,改善血管内皮功能,具有较好的疗效和安全性。