施拉姆双向传播模式多形式健康教育在心房颤动射频消融术后患者中的应用

张季红，尹自芳，时向民，李健，田芳洁

射频消融术为心房颤动（简称房颤）患者的一线治疗方案，但多项研究显示，房颤射频消融术后仍存在较高的血栓栓塞发生率与复发风险，术后需长期坚持抗凝治疗及规律运动、饮食，改善生活方式。因此，对患者的自我护理能力提出了较高要求［1］。研究指出，房颤患者射频消融术后治疗依从性欠佳，自我管理水平普遍较低，严重影响其康复效果［2］。健康教育可提高患者的疾病认知水平，提升其自我管理水平［3］。但常规健康教育科学性、规划性不足，形式生硬，偏重于医护人员单方面的信息传输，互动性差，患者积极性不高及知识的理解程度、接受度差，使教育效果受到影响［4］。施拉姆双向传播模式是美国学者威尔伯·施拉姆提出的新型传播模式，有别于传统传播模式中信息接受者被动接受，强调传播双方的互动性，在传播过程中既注重信息传递，也注重信息反馈，认为传播是一个双向循环的交流过程。此过程有利于提高信息接受者的积极性及对知识的理解程度［5］。多形式健康教育可整合不同形式的健康教育，患者有更多的教育途径选择，保障教育效果最大化［6］。本研究尝试探讨施拉姆双向传播模式多形式健康教育在房颤射频消融术后患者中的应用效果，以期为临床健康教育提供新的思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究以服药依从性评分为主要结局指标，参考有关文献结果与两样本均数比较所需样本量，估算样本量，经计算得出本研究2 组样本量均为65 例，考虑到10% 的脱落率，最终每组纳入71 例。选取2020 年10 月至2021 年10 月在解放军总医院第六医学中心行射频消融术的房颤患者142例作为研究对象，按入院时间先后顺序进行分组，即2020 年10 月至2021 年4 月接受治疗的71 例患者为对照组，2021年5-10 月接受治疗的71 例患者为观察组。干预6 个月后，观察组出现2 例脱落，对照组出现3 例脱落，脱落原因主要为电话无法接通、患者主动退出，最终共137 例患者完成随访，其中观察组69 例，对照组68 例。2 组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。纳入标准：（1）符合《心房颤动：目前的认识和治疗建议—2015》［7］中的房颤有关诊断标准；（2）年龄≥18 岁；（3）具备射频消融术指征，首次行射频消融术；（4）术前3 个月内无外伤、手术史；（5）对本研究知情同意，签订知情同意书。排除标准：（1）存在明显出血倾向、出血病史或抗凝禁忌证；（2）合并认知功能障碍、精神疾病；（3）合并恶性肿瘤或者其他类型终末期疾病；（4）肝、肾、肺等脏器出现器质性病变。本研究经医院伦理委员会审查批准（HZKY2022-20）。

表1 观察组与对照组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 对照组患者采取常规健康教育 出院前以传统口头教育方式给予患者射频消融术后饮食、用药、运动、日常注意事项等健康指导，发放《心房颤动患者射频消融术后健康教育手册》，嘱咐患者或家属阅读；出院后第1 个月每周进行1 次电话随访，第2～6 个月每月进行1 次电话随访，了解患者康复情况等。

1.2.2 观察组患者采取施拉姆双向传播模式多形式健康教育 （1）组建施拉姆健康教育小组。组员包括1 名主治医师、1 名副主任护师、1 名主管护师和4 名专科护士，组织学习施拉姆双向传播模式、多形式健康教育有关知识，每周进行2 次培训，1 h/次，共培训4 次。培训后进行模拟考核，考核合格后入组，使每位组员均可熟练掌握施拉姆双向传播模式、多形式健康教育应用方法。（2）制定施拉姆双向传播模式多形式健康教育方案。由施拉姆健康教育小组综合临床经验、文献资料［5-6，8］、专家咨询意见（咨询5 名副高级及以上职称、在心内科健康教育研究领域具有较高学术水平的专家）、出院前评估结果（出院前2 d 由专科护士与患者进行面对面沟通，评估其健康知识需求、自我管理行为等）构建初步干预方案，经2 轮专家论证与修订后，确定最终健康教育方案。（3）实施具体干预方案。将健康教育分为出院前1～2 d、出院后1～3 个月、出院后4～6 个月共3 个阶段，具体方案见表2。2 组均干预6 个月。

表2 施拉姆双向传播模式多形式健康教育方案

1.3 观察指标

1.3.1 健康知识知晓程度 应用徐文华等［9］编制的射频消融治疗房颤患者知识、信念、行为问卷中的知识问卷评价，包含房颤疾病基础知识（4 个项目）、射频消融术治疗知识（5 个项目）、术后抗凝治疗知识（10 个项目）、自我监测知识（3 个项目）、健康生活方式知识（3 个项目）5 个维度，共25 个项目，均为单选题，回答正确或知道计1 分，错误或不知道计0分，分值越高表示健康相关知识知晓程度越高。该问卷Cronbach’s α 系数为0.885。

1.3.2 自我护理能力 应用自我护理能力测定量表（exercise of self-care agency scale，ESCA）［10］评价，包含自我概念（9个项目）、自我责任感（8 个项目）、自我护理技能（12 个项目）、健康知识水平（14 个项目）4 个维度，共43 个项目。每个项目5 级（0～4 分）评分，总分0～172 分，分值越高表示自我护理能力越强。该量表Cronbach’s α 系数为0.890。

1.3.3 服药依从性 应用中文版服药依从性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）［11］评定，包含8 个项目，其中项目1～7 按是、否作答，分别计0、1 分，第5 个项目应用反向计分法，第8 个项目应用5 级计分法，分为所有时间（0 分）、经常（0.25 分）、有时（0.5 分）、偶尔（0.75 分）、从不（1 分），量表总分0～8 分，分值越高表示服药依从性越高。该量表的Cronbach’s α 系数为0.810。

1.3.4 再入院率 统计出院6 个月后因心血管事件再入院率，心血管事件包括严重心律失常、急性心肌梗死、心力衰竭等。在干预前（出院前2 d）、干预6 个月后（干预6 个月后门诊随访应提前一周通过电话提醒患者）由2 位经规范培训的专科护士于现场测定评价健康知识知晓程度、自我护理能力和服药依从性。出院后6 个月因心血管事件再入院率由专科护士进行统计记录。

1.4 统计学处理

应用SPSS 22.0 统计软件分析所得数据，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行独立样本t检验，组内比较行配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，组间比较行χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后观察组与对照组患者健康相关知识知晓程度比较

干预前，2 组患者健康相关知识知晓程度比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2 组患者健康相关知识知晓程度均高于干预前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预前后观察组与对照组患者健康相关知识知晓程度比较（分，± s）

表3 干预前后观察组与对照组患者健康相关知识知晓程度比较（分，± s）

注：与干预前比较aP＜0.05

组别观察组对照组t 值P 值例数69 68房颤疾病基础知识干预前1.72 ± 0.43 1.68 ± 0.41 0.557 0.578干预后3.52 ± 0.34a 2.97 ± 0.38a 8.931＜0.001射频消融术治疗知识干预前2.29 ± 0.68 2.20 ± 0.64 0.798 0.427干预后4.58 ± 0.39a 3.86 ± 0.44a 10.139＜0.001术后抗凝治疗知识干预前4.89 ± 1.02 4.96 ± 0.98 0.410 0.683干预后8.47 ± 0.72a 7.14 ± 0.83a 10.023＜0.001自我监测知识干预前1.69 ± 0.38 1.74 ± 0.35 0.801 0.425干预后2.72 ± 0.24a 2.49 ± 0.31a 4.860＜0.001健康生活方式知识干预前1.98 ± 0.40 1.94 ± 0.37 0.607 0.545干预后2.82 ± 0.17a 2.58 ± 0.23a 6.953＜0.001

2.2 干预前后观察组与对照组患者ESCA、MMAS-8 评分比较

干预前，2 组患者ESCA、MMAS-8 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。与干预前比较，干预后2 组患者ESCA、MMAS-8 评分均提高，且观察组患者高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后观察组与对照组患者ESCA、MMAS-8 评分比较（分，± s）

表4 干预前后观察组与对照组患者ESCA、MMAS-8 评分比较（分，± s）

注：与干预前比较aP＜0.01。ESCA 为自我护理能力测定量表，MMAS-8 为中文版服药依从性量表

组别观察组对照组t 值P 值例数69 68 ESCA 评分干预后6.85 ± 0.71a 6.19 ± 1.04a 4.344＜0.001干预前75.73 ± 9.48 77.83 ± 8.70 1.350 0.179干预后134.09 ± 11.26a 109.07 ± 10.19a 13.630＜0.001 MMAS-8 评分干预前4.74 ± 1.32 4.89 ± 1.51 0.619 0.537

2.3 出院后6 个月观察组与对照组患者因心血管事件再入院率比较

出院后6 个月，观察组患者因心血管事件再入院6 例，再入院率为8.70%（6/69）；对照组患者再入院16 例，再入院率为23.53%（16/68）。组间比较，观察组患者再入院率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.591，P=0.018）。

3 讨论

3.1 施拉姆双向传播模式多形式健康教育可提高房颤患者射频消融术后健康相关知识知晓程度

射频消融术后是一个长期康复的过程，对患者自我管理水平要求高，而患者健康知识知晓程度是其良好自我管理的前提［12］。本研究显示，观察组患者健康相关知识知晓程度高于对照组。说明应用施拉姆双向传播模式多形式健康教育能够提高患者术后健康相关知识知晓程度。Toscos 等［13］研究报道，通过数字化技术使患者参与房颤管理，可显著改善患者疾病知识，支持本研究结果。本研究在制定健康教育计划前对患者健康知识需求、自我管理行为等进行全面评估，并参阅相关文献资料、咨询专家意见等，保证教育的科学性、针对性与可行性。在教育形式上采用了出院前面对面健康指导、专题讲座、发放健康教育手册、音视频资料，出院后微信群教育、电话随访指导等多种教育形式，将教育内容生动、直观地传递给患者，强调在健康教育过程中双向交流，鼓励患者反馈并提出疑问，据此再有针对性地满足患者知识需求，使健康教育具有多样性、即时性、互动性的特点，提高患者学习兴趣与积极性，改善患者对健康教育知识的理解与接受程度。

3.2 施拉姆双向传播模式多形式健康教育可提高房颤患者射频消融术后自我护理能力、服药依从性

房颤患者射频消融术后仍存在较高的复发率。提高患者自我护理能力，改善患者术后服药依从性，使其养成健康行为是预防复发的关键［8］。本研究显示，干预后观察组患者ESCA 评分、MMAS-8 评分均高于对照组。说明施拉姆双向传播模式多形式健康教育能够提高房颤患者射频消融术后自我护理能力、服药依从性，这也可能是患者术后因心血管事件再入院率低的主要原因。知信行理论强调，知识是个体形成正确信念与态度并养成健康行为的基础［14］。本研究通过多形式持续性互动健康教育不仅拓宽了教育渠道，扩大了教育资源，且强调与患者的互动，重视患者的反馈，形成了医护人员、患者共同参与的良好教育方式，不仅有利于发现教育过程中患者存在的问题，提供有针对性的健康教育，使患者持续改善自身认知，还有助于增强患者对自身疾病负责的“主人翁”意识，使患者重视自身疾病管理，最终可促使患者养成健康行为，提升治疗依从性与自我护理能力。Oh 等［15］研究指出，应用以自我管理为重点的个性化教育可改善房颤老年患者自我管理行为，也佐证了本研究结果。

3.3 施拉姆双向传播模式多形式健康教育可降低房颤患者射频消融术后因心血管事件再入院率

有效改善患者预后结局是护理的重要目标之一。本研究结果表明，观察组患者出院6 个月后因心血管事件再入院率低于对照组。提示通过施拉姆双向传播模式多形式健康教育能够降低因心血管事件再入院率。研究指出，减轻房颤症状为预防术后复发的关键［16］。施拉姆双向传播模式多形式健康教育通过多途径改善患者服药依从性，有效控制心律与心率，保护患者心功能，降低房颤复发风险。

综上所述，施拉姆双向传播模式多形式健康教育能够提高房颤患者射频消融术后健康相关知识知晓程度、自我护理能力、服药依从性，减少因心血管事件再入院率。但施拉姆双向传播模式多形式健康教育尚未形成理论规范，将来仍需进一步完善，以更好地应用于临床健康教育中，使更多患者受益。且本研究入选样本量有限，仍有待将来大样本、多中心研究。