韩金凤教授治疗乳腺癌术后上肢水肿临证经验

2023-06-13何晓旭韩金凤

中国民族民间医药·下半月 2023年5期

何晓旭韩金凤

【摘要】乳腺癌术后上肢水肿为乳癌并发症，中医多归属于“水肿”范畴，如患者上肢存在索状硬物或疼痛则归属于“脉痹”。此并发症严重影响了患者的生活质量，西医目前尚无很好的治疗方法，而中医药治疗本病具有一定优势。文章通过对本病的病因病机、治疗思路以及临床验案进行整理和分析，总结韩金凤教授通过运气辨证结合常规辨证思维使用薯蓣丸治疗乳腺癌术后上肢水肿的临证经验，为治疗本病提供新的诊疗思路，供广大医者参考。

【关键词】五运六气；薯蓣丸；乳腺癌术后；上肢水肿；临证经验

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2023）10-0096-04

Professor Hanjinfengs Clinical Experience in Treating Upper Limb Edema after Breast Cancer SurgeryHE Xiaoxu1 HAN Jinfeng2△

1.Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301617， China;2.Wuqing Hospital of traditional

Chinese Medicine Affiliated to Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 301700， ChinaAbstract：Upper limb edema after breast cancer is a complication of breast cancer， Chinese medicine is mostly ascribed to the category of “edema”， such as patients with upper limb cord like hard objects or pain ascribed to “bi pulse”.This complication seriously affects the quality of life of patients， and Chinese medicine has great advantages in treatment.Through sorting out and analyzing the etiology， pathogenesis， treatment ideas and clinical experience of this disease， this paper summarizes Professor Hanjinfengs clinical experience of using dioscorea pills to treat upper limb edema after breast cancer surgery through by sorting and analyzing the etiology，pathogenesis，treatment and clinical cases of the disease，which provides a new diagnosis and treatment idea for the clinical treatment of this disease for the reference of doctors.

Keywords：Five Circuit Phases and Six Atmospheric Influences Theory;Yam Pills; Breast Cancer Surgery; Upper Limb Edema; Clinical Experience

乳腺癌已成为主要威胁我国女性健康的恶性肿瘤，患病率逐年攀升，并趋向年轻化。乳腺癌多采用手术、放疗、化疗以及内分泌、免疫治疗等，手术治疗为主要治疗措施，但术后并发症发生率较高［1］。西医认为出现此并发症的主要原因为乳腺根治术腋窝淋巴结清扫损伤了上肢的淋巴管网结构，淋巴结受损，使得淋巴液回流受阻［2］，引起胳膊肿胀、疼痛、僵硬甚或功能障碍、活动受限，严重者可并发上肢或肩部蜂窝组织炎、丹毒及感染等，甚至导致残疾。淋巴液回流障碍可使患者的免疫力更加低下、局部炎癥或是纤维化，可进一步加重上肢肿胀，给患者的心理和身体都造成了创伤，严重影响生活质量，也不利于患者术后的康复。西医治疗此并发症采取局部治疗，包括保守治疗，如抬高患肢、避免负重、手法引流、弹力套、加压包扎等。手术治疗如重建淋巴回流通道术、降低淋巴系统负荷法、淋巴引流术治疗等，但效果不持久，易反复发作，为临床一大难点［3］。中医通过辨证论治和整体观，全面调理其整体状况，提高患者生活质量，延长生存期，具有明显的优势。韩金凤教授从事中医临床工作20余年，学验颇丰。临床治疗乳腺癌采用司天、司人、司病证相结合的诊疗体系，以求“天人合一”，精准辨证。笔者有幸师从韩金凤教授，学习其临床经验，兹将韩金凤教授运用运气辨证思维结合常规辨证治疗乳腺癌术后上肢水肿的临证经验总结如下，以飨同道。

1病因病机

乳腺癌术后上肢水肿多归属于中医“尰病”“大脚风”“象皮肿”“脚气”“水肿”“溢满”等范畴。韩金凤教授认为此症的主要病机为气不足、脾失传输、肾失开阖，而水赖气以动，气不周行则致痰瘀停滞发为水肿。引起此症的主要原因为癌症患者有形实邪久踞体内，耗伤气血，久病体虚，手术为金刀创伤，放化疗为祛邪之法，均易损伤元气。手术伤及脾胃，土不制水，水反侮之，水邪泛溢肌肤。术后经络损伤，血行不畅，血不利化为水，如此恶性循环，肿势不下。即以气血亏虚、土水虚羸为本，水满而溢、瘀血化水为标。

古代医籍对水肿皆有论述，其中《诸病源候论》云：“尰病者，自膝以下至踝及趾，俱肿直是也。皆由血气虚弱，风邪伤之，经络痞涩而成也。”［4］直接说明了水肿为气血虚所致。《医心方·脚气所由》云“夫脚气为病，本因肾虚，多中肥溢，肌肤虚者”，又言“凡脚气病者，盖由暑湿之气郁积于内，毒厉之风吹薄其外之所致也”［5］。阐述了肾虚及湿邪可致水肿。《景岳全书·肿胀》对水肿的病机进行了阐述：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”［6］为后人治疗水肿提供了治疗思路。《金匮要略心典》谓“虽病于水，而实出于血”［7］，即瘀血化水。《灵枢·营卫生会》载“营行脉中，卫行脉外，阴阳相贯，如环无端”［8］172，进一步说明如若血不能正常行于脉中，离经之血溢于脉外，则肿胀愈重。

2治疗

临床中，肿瘤患者病症复杂而多变，韩金凤教授治疗本病多从“天、人、邪三虚致病”入手，临床上辨天（五运六气）、辨人（体质）、辨病症三方面结合，常可执简驭繁，效起沉疴，也更加体现了中医“天人相应”的整体思想。

2.1重视运气辨证运气学说最早来源于《黄帝内经》，是中医学基本理论的基础，《内经》云：“六经波荡，五气倾移，太过不及，专胜兼并，所谓治化，人之应也。”［8］130即自然变化可直接影响人体的健康。《三因司天方》述：“运有太过、不及；气有胜复、逆从。则失其中和之常，民生其中，得其有余、不足之偏则致病。”［9］更加明确了五运六气对人体有直接影响。司天，即根据当年年干确立运气特点。司人，参考患者出生年月的运气特点分析病机，可知患者先天体质。司病症，依据六经病欲解时、六经辨证、脏腑辨证、八纲辨证等常规辨证思路辨证论治，即“司天、司人、司病症”相结合诊疗体系。

2.2以补为本韩金凤教授治疗本病多标本兼顾，以补益气血、脾肾兼化瘀为大法，方选薯蓣丸，根据患者正虚邪侵的侧重灵活加减运用，师其法而不泥其方。此方出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》［10］，为治疗“虚劳，风气百疾”的方子，临床广泛用于虚损性疾病及体弱调理，疗效显著。方中山药、甘草占全方的三分之一，辅助药物极为轻灵，使补而不滞，滋而不腻。山药、甘草两味药主入少阴，脾肾同补。韩金凤教授指出原方山药、甘草用量分别为三十分、二十八分，即30 g、28 g ，临床中山药、甘草用量可酌情逐渐加大，效果更为显著。重用薯蓣一药以健脾益气补肾为主，又可养胃益阴，使气血同调，阴阳平补，培补后天之本，帅领全方。缪希雍言：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知滋润益阴之有益于脾也。”补脾不能拘泥于补脾阳，补脾阴很关键。且《素问·刺法论》云：“欲令脾实……宜甘宜淡。”［11］163薯蓣即为甘淡之品。《神农本草经》言其“气味甘平无毒，主伤中，补虚羸……长肌肉，强阴”［12］，亦说明其有超强的强阴和补中之能，强脾胃使四肢百骸得以充养，且山药为药食同源之品，大剂量使用无毒副作用。甘草在临床中常被视为方药不可缺少之“调味品”，什么方子都可以配伍，但其在临床上绝不是一味可有可无的药，《药品化义》曰：“甘草，生用凉而泻火……去尿管痛，此甘凉除热之力也。炙用温而补中，主脾虚滑泻……气短困倦，劳役虚损，此甘温助脾之功。”［13］甘草有“国老”之名，李时珍言“甘草有元老之功，普治百邪，得王道之化，可谓药中之良相也。”甘草与白术、人参、茯苓相合为四君子汤；干生地、当归、芍药、川芎相合为四物汤，共奏八珍方；以益气养血，扶正祛邪，兼制因疏散、渗利太过而耗损气血，使邪气去气血不损，兼能养血活血止痛。正如《日华子本草》曰：“治一切风，一切血，补一切劳，去恶血，养新血，及主癥癖。”［14］使气血并调、培元固本，体现了从阴引阳，阴生阳长之旨。人参、白术、干姜、甘草组成理中汤，辛甘化阳，益气温中，阴得温化。本方五脏通调，以甘温益脾为中心，激发食欲、增强后天水谷運化之能，其他药物辅助其功能，以恢复气血阴阳之平衡。正如吴鞠通所言：“治中焦如衡，非平不安。”配伍繁而不杂，法度分明，本方除了病机契合，临床症状也极为相似，患者一派虚极之象且上肢水肿可视为为风水，与薯蓣丸所治“风邪之病”极为相似。

2.3活血通络贯始终所谓“气为百病之长，血为百病之胎”，《素问·调经论》载：“人之所有者，血与气耳。血气不和，百病乃变化而生。”［11］110-111《血证论》有“病水者亦未尝不病血也”［15］，血不利则为水。韩金凤教授认为气血失调既是发病之因，又为继发产生的病理产物，益气化瘀塞之污血以“澄源”，化瘀使新血生以“塞流”。且皮水为脾肾亏虚当风所致，“治风先治血，血行风自灭”，化瘀之法必不可少。

2.4衡量虚实侧重韩金凤教授提出治疗乳腺癌术后水肿定当以固本为大法。临证中应分阴阳而治，阳水易消，阴水难疗，愈利愈起，必益气补血，温阳健脾、益肾填精，酌情祛湿化瘀，视扶正助气化为大法，虚实并见者，则攻补兼施。患者以虚为主者，加大黄芪用量。湿邪偏盛，舌胖大苔水滑，脉滑者，可加大茯苓用量，并加入苍术或白术，以健脾燥湿。若患者有瘀血之象，舌黯淡或瘀紫，舌下脉络粗大，脉弦涩者，上肢疼痛感明显者，加入桃仁、红花、乳香、没药等药物，以通活气血。

2.5重视情志气机对患者的影响临床中肿瘤患者多情绪忧郁，难以疏解，且正虚邪侵致机体气机的升降出入发生紊乱，气机郁结可致病情愈烈，方中桔梗合柴胡主升，白蔹合杏仁主降，可恢复气机之升降出入，使气机调畅，又可防“虚不受补”，既可疗不化之湿。韩金凤教授认为气机周流则无病，正如《素问·六微旨大论》言：“出入废则神机化灭……是以升降出入，无器不有。”［11］130气机正常，则脏腑无病。肝居中焦，为气机升降之枢纽，肝气运，体液才可正常运转，方中柴胡、白芍、白术、当归共奏疏肝气、柔肝体、实肝用，使气行湿蠲，气走瘀化。

3典型验案举隅

米某，女，62岁，生于1961年6月28日（辛丑年），2020年8月28日初诊，患者主因乳腺癌术后2年半来诊，自述三阴乳腺癌，病理报告：免疫组化：KI-67：90%，现已行6次化疗。刻症：右上肢肿胀，相较于左上肢明显变粗，皮肤纹理消失，绷急光亮，皮温可，不能抬举弯曲，倦怠乏力，语声低微，面色晦暗无光泽，血压偏高，最高血压140/80 mmHg，绝经9年，纳可，二便畅，寐安，舌淡暗，苔薄白，脉沉弱，尺脉尤甚。西医诊断：乳腺癌术后淋巴水肿。中医诊断：水肿，辨证为气血两虚，脾肾亏虚，痰瘀互结，经络不畅证。治法：补气养血，健脾滋肾，祛湿化瘀，通经活络。处方予薯蓣丸加减：山药30 g，炙甘草20 g，白芍15 g，党参10 g，炙黄芪20 g，干姜3 g，白薇2 g，大枣10 g，柴胡6 g，茯苓10 g，桔梗10 g，川芎6 g，麦冬10 g，杏仁10 g，防风10 g，淡豆豉10 g，干生地15 g，当归10 g，神曲10 g，桂枝10 g。14剂，每剂水煎300 mL，分早晚各1次，温热时服。

2020年9月11日二诊：患者诉服药后右上肢肿胀减轻，触摸上肢紧绷感减轻，皮肤较前有了纹理，活动仍不利，自觉体力好转，舌淡暗苔白薄。处方：守首诊原方，14剂，服法同前。

2020年9月25日三诊：患者诉右上肢肿胀明显减轻，胳膊可抬高30度，无乏力，感觉精气神较前明显提升，嗓音洪亮，舌尖红，苔白稍腻，脉沉。继以二诊方为基础方，川芎改为20 g，加黄芩10 g。14剂，服法同前。

2020年10月9日四诊：患者诉右上肢肿胀明显减轻，右上肢围度与左上肢已相近，体力明显好转，可干轻体力活，舌淡红，苔薄黄，脉沉。处以三诊方7剂，服法同前。

2020年10月30日五诊：患者右上肢已不肿胀，皮肤有褶皱，可抬至肩以上，舌淡苔薄白腻，脉沉。基守四诊方14剂，服法同前。

2020年11月13日六诊：患者右上肢已不肿，双上肢围度相同，活动度也恢复常人水平，舌淡苔白腻，脉沉。处方：守五诊方14剂，服法同前。后经随访，诸恙皆瘥。

按：司天，患者就诊于2020年8月，时值庚子年四之气，太阴加临太阴，主客同气，土得其位，湿邪滂沱如大雨，直困脾土，脾恶湿，湿气不能正常运化，可停滞于全身各处，患者倦怠乏力，肢体肿胀为湿邪困脾；司人，患者生于辛丑年，缪问曰：“辛年主病，身重，濡泄……皆涸流之纪，肾虚受湿也。”此年生人禀水气不足，肾气不充，为肾水不足体质，又加之太阴湿土司天，则土克肾水，肾虚湿浊雍盛，则患者为脾肾两虚、湿邪偏盛之体，故易发为水肿。司病症，患者术后气血受损，气血不通，脉络瘀滞，血不利为水，外溢肌表所致，加之脾虚不能为胃行其津液，故水湿胶着，伏于肌腠；久病及肾，肾虚难化津液，水湿结聚成痰，发为水肿；术后瘀血阻滞，血不化则为水，且三焦经受损，使三焦水道通利受制，则水肿更加顽固难愈。中医病机与证候特征恰与当时运气病机极为相符，故选方薯蓣丸，主入脾肾。《圣济总录》中曾记载：“盖脾肾气虚，三焦闭塞……而为水肿之病矣。”［16］释四肢肿满的病机，起初为元气正虚，后因金刀伤及血脉，以致气滞血瘀，加之忧思熟虑则肝脾两伤，而水走皮下，气滞血瘀后不通则痛，故患者出现上肢肿胀、疼痛；气血不能正常走行于脉，难以濡养肌肉筋膜则发为麻木感；五脏极虚，冲任失养则闭经；肝肾精水亏虚，水不能涵养易动之木，肝阳上亢，加之脾虚湿盛反侮肝木，犹如土松木不稳而摇动，则发为血压高；此方为甘药培中以补后天、血肉填精以疗虚损、中下兼顾以理先天之剂。二诊时患者症状减轻，说明辨证用药准确，故守方如前，继服以求药力。三诊，时值五之气，主气阳明燥金，客气少阳相火，火邪偏胜，且患者舌象应之，故加黄芩；加大川芎剂量以行气活血通络。后续来诊，疾病向愈，故效不更方。本案基于运气思路辨证与脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证等几种辨证方法互为印证，并不冲突。掌握好运气病机临证，临床更可执简驭繁。

4小结

薯蓣丸临床多被推崇用于虚人外感疾病，指与风邪（内风与外风）有关的多种病症。后世医家常以“扶正祛邪”“气血阴阳俱补”“祛风邪”等功效，笼统地阐述其功效。局限了临床运用，使它的运用仅局限于虚证外感，这犹如“明珠暗投”。癌症病机与之颇似，同为虚人感受实邪致病，故适用于癌症患者，且疗效显著，但一定要用够疗程才可取效，不可操之过急。须“养之和之，静以待时”。本方统筹兼顾，临床应用时根据患者病情变化，可及时随证化裁，常效如桴鼓。现代药理研究［17］也表明，薯蕷中的主要成分为薯蓣皂苷元，可增强机体的免疫功能，且对肿瘤细胞有杀伤性。还有学者提出薯蓣丸可以提高化疗乳腺癌小鼠CD4或CD8阳性T淋巴细胞参与肌体免疫反应，可有效提升乳腺癌患者的免疫功能［11］。有研究人员［18］利用计算机系统生物学方法发现薯蓣丸中多种血中移行成分能有效抑制肿瘤生长，以及有几种分子靶标与机体代谢等多个生理过程相关，可见薯蓣丸对于肿瘤及其并发症上肢水肿均有疗效［12］。本方论述简单，药味繁多，常被忽视，目前该复方有效成分组的有关研究少见，为了更好地阐明薯蓣丸发挥临床疗效的作用机制，今后可加强对薯蓣丸全方的物质基础的研究，以准确运用此方达良好疗效之目的。

参考文献

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