超声可视化技术在椎管内麻醉旁正中位入路选择中的应用▲

郭哲义 翟美琴 朱 鹏

[广州中医药大学深圳医院(福田)麻醉科,广东省深圳市 518034]

椎管内麻醉是下腹部及下肢手术最常用的麻醉方法之一,具有麻醉药物剂量低、认知功能损伤小、患者术后语言与运动功能恢复快等优势,但同时也易引发多种并发症,其中以腰痛最为常见[1-2]。旁正中位入路相较于其他入路能够在一定程度上降低腰背部疼痛发生率,提高穿刺成功率[3-4]。但传统的椎管内穿刺需依靠触诊完成体表解剖定位,难度较大,要求麻醉医师较好地掌握解剖学基础知识,具备较丰富的临床经验,且学习曲线陡峭[5]。超声技术具有可视化、无创、操作简便等优势,能够直观地识别椎间隙解剖结构,并实现穿刺针穿刺路径的可视化,为提升椎管内麻醉穿刺提供了良好的技术支持[6]。目前,关于超声辅助下的旁正中位入路椎管内麻醉的研究报告较少。本研究探讨超声可视化技术在椎管内麻醉旁正中位入路选择中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3月至2021年7月在广州中医药大学深圳医院(福田)行椎管内麻醉的择期手术患者120例作为研究对象。纳入标准:(1)年龄<60岁,体质指数≤30 kg/m2;(2)美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级;(3)术前未使用镇痛类药物;(4)签署知情同意书。排除标准:(1)有脊柱畸形和脊椎外伤史或手术史者;(2)存在凝血功能异常、穿刺部位感染、椎管内肿瘤等椎管内麻醉禁忌证者;(3)严重心肺功能不全者;(4)对局麻药物、超声耦合剂过敏者;(5)精神状态异常或交流障碍者。按随机数字表法将患者分为盲探法穿刺组(盲刺组)和超声可视化技术穿刺组(超声组),每组60例。研究期间,盲刺组有5例患者因转为全身麻醉而退出研究,最终取55例患者的相关指标(除穿刺成功率的指标外)进行统计。两组患者的一般资料比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),见表1。本研究经广州中医药大学深圳医院(福田)医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法 所有患者术前均常规禁饮禁食,进入手术室后给予面罩吸氧,连接生命体征监测系统,患者取右侧卧位。(1)超声组应用超声可视化技术经旁正中位入路穿刺行椎管内麻醉。使用EPIQ7超声诊断仪(PHILIPS公司)定位,选用2 MHz～5 MHz低频凸阵探头,扫描深度6～8 cm。涂抹耦合剂后,探头紧贴皮肤,自骶尾部开始沿正中线旁3～4 cm扫描,依次确认L5～L2横突,将超声探头放置于靶间隙(L3～L4)旁开3～4 cm处,探头略向外侧倾斜,使超声波束能够斜向椎管内,辨认黄韧带、腹背侧硬膜囊、背侧硬膜外间隙,并在背部皮肤标记椎间隙位置。消毒铺巾后,超声探头套无菌塑料套,再次确认L3～L4间隙。标记点内侧使用局部浸润麻醉,选用18G Tuohy硬膜外穿刺针在超声可视化下进行硬膜外穿刺,在超声引导下穿过黄韧带至硬膜外腔,用低阻力注射器推注空气2 mL,硬膜外腔出现一过性强回声空气造影征,即确认穿刺成功。然后置入腰麻穿刺针,脑脊液回流后注射6.0～7.5 mg的0.75%丁哌卡因,麻醉满意后实施手术。(2)盲刺组采用体表标志定位法经旁正中位入路穿刺行椎管内麻醉。患者取右侧卧位,于L3～L4棘突间隙正中点旁开0.5 cm处做标记,局部浸润麻醉后,将18 G穿刺针针尖斜面平行于棘间韧带刺入,经皮肤、筋膜、背阔肌腱膜、黄韧带、椎板间隙等,进入硬膜外隙,通过低阻力注射器确认导管进入硬膜外间隙;然后使用腰麻针行腰麻穿刺,见脑脊液顺利流出后注射6.0～7.5 mg的0.75%丁哌卡因,注射药物后退出腰麻针,麻醉满意后实施手术。所有麻醉操作均由高年资麻醉医生完成,如连续3次穿刺不成功则改为全身麻醉。

1.3 观察指标 (1)穿刺指标:记录穿刺耗时(局部麻醉至穿刺成功的时间)、穿刺次数、进针深度(穿刺点皮肤至硬膜外腔深度)及穿刺成功率。(2)术后5 d腰痛程度:术后5 d使用日本矫形外科协会下腰痛评分标准评估患者的腰痛程度,包括主观症状、临床体征、日常活动及膀胱功能4个维度,满分29分,评分越低提示腰痛程度越严重。根据评分结果将腰痛程度分为4个等级:评分<10分为重度疼痛,10～15分为中度疼痛,16～24分为轻度疼痛,25～29分为无痛。(3)并发症发生情况:观察并比较硬膜外置管时患者出现感觉异常的情况;术后随访7 d,观察患者尿潴留、下肢感觉障碍、下肢运动障碍、腰痛的发生情况。腰痛的发生情况采用疼痛视觉模拟量表(Visual Analogue Scale,VAS)评分进行评估,疼痛VAS评分满分10分,当疼痛VAS评分≥1分时判定患者出现腰痛,评分越高表示疼痛症状越剧烈。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;计数资料以例数(百分比)表示,组间比较采用χ2检验;等级资料的比较采用秩和检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者穿刺相关指标的比较 盲刺组中有5例患者连续3次穿刺失败后,改为全身麻醉,穿刺成功为率83.33%(55/60),超声组穿刺成功率为100%(60/60),超声组穿刺成功率高于盲刺组(χ2=5.217,P=0.022)。此外,相比于盲刺组,超声组的穿刺耗时短、进针深度浅、穿刺次数少,差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 两组患者穿刺相关指标的比较

2.2 两组患者术后5 d腰痛程度的比较 超声组术后5 d腰痛程度轻于盲刺组,差异有统计学意义(z=4.315,P=0.038)。见表3。

表3 两组术后5 d腰痛程度的比较[n(%)]

2.3 两组患者术后并发症发生率的比较 两组患者术后均未出现下肢运动障碍、尿潴留等并发症,两组穿刺感觉异常、术后7 d下肢感觉障碍发生率差异均无统计学意义(均P>0.05);超声组术后7 d腰痛发生率低于盲刺组(P<0.05),术后并发症总发生率低于盲刺组(均P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率的比较[n(%)]

3 讨 论

既往椎管内麻醉主要通过手触摸棘突定位穿刺点,对麻醉医生的经验要求较高,且由于椎管处骨质密集,硬膜外间隙解剖学位置较深,通过触诊方式确定的椎间隙与实际存在一定误差[7]。同时,对于肥胖、脊柱退行性病变、脊柱畸形等患者,椎管内盲刺难度更大,极大地降低了穿刺成功率[8-9]。超声可视化技术可提供高清晰度的脊柱超声图像,能精确显示靶间隙组织结构,为硬膜外穿刺置管提供了可视化和精确化的视觉基础,是辅助硬膜外穿刺定位和引导穿刺、提高穿刺成功率的新方法,也使肥胖、脊柱解剖学改变的患者接受椎管内麻醉成为可能,进一步扩大了椎管内麻醉的适用人群。

旁正中入路穿刺是椎管内麻醉的常用穿刺方式,经体表触诊完成穿刺定位后,穿刺针与棘突平行进针,经皮肤、皮下组织及黄韧带抵达硬膜外腔,可避免棘突生理倾斜对穿刺角度的影响,提升一次穿刺成功率[10]。同时,旁正中入路穿刺能避开棘突上与棘间韧带,减少韧带损伤,有助于降低术后腰背疼痛的发生风险[11]。但旁正中入路穿刺也需要穿刺者具备较丰富的经验,穿刺经验欠缺的年轻医生穿刺成功率较低。超声技术使旁正中入路穿刺定位和穿刺路径可视化、便捷化,极大地提高了穿刺成功率。本研究结果显示,相较于盲刺组,超声组穿刺耗时缩短,进针深度更浅,穿刺次数更少,穿刺成功率更高,与既往相关的研究结果相似[12]。这说明超声可视化使椎管内麻醉穿刺更直观,提高了穿刺操作的准确性与穿刺成功率。原因可能是穿刺前超声扫描可识别椎间隙水平,准确评估靶间隙解剖与结构的变异情况,为评估椎管内穿刺是否存在困难提供依据,并为定位体表穿刺点提供参考。同时,在旁正中短轴扫描平面引导下进行穿刺,能识别靶间隙黄韧带及腹背侧硬膜,使穿刺方向和角度更加精确[13-14];而传统穿刺方法在穿刺过程中需多次调整穿刺针方向,更换穿刺间隙,导致穿刺时间更长。

穿刺深度也是影响穿刺成功的重要指标,超声可准确评估硬膜外间隙的深度,有研究指出,超声测量硬膜外腔深度与实际穿刺深度相差不足3 mm[15]。因此,超声引导下穿刺能减少穿破硬脊膜的风险,降低术后腰背疼痛的发生率。本研究结果显示,超声组术后5 d腰痛程度轻于盲刺组,术后7 d腰痛发生率低于盲刺组,且并发症总发生率低于盲刺组(均P<0.05),这提示在超声可视化技术下进行旁正中位入路的椎管内麻醉可以降低术后腰痛的发生风险,降低术后并发症发生率,与既往相关研究结果相似[16]。原因可能是:经旁正中位入路时,穿刺针与软脊膜呈斜面进针,能减小进入硬膜外腔时的阻力,不易刺破静脉丛;且相较于其他入路能更好地避免损伤棘突上与棘间韧带,从而减轻腰痛程度[17]。与此同时,超声可视化技术能通过骶椎声影及各椎板声影辨识脊椎、椎间隙水平,定位穿刺点,调整穿刺方向和角度,预估穿刺深度,避开血管神经、骨质、脊髓等组织,从而更有效地降低患者术后腰痛的发生率及穿刺相关并发症的发生风险[18]。

综上所述,经旁正中位入路行椎管内麻醉时,采用超声可视化技术可以缩短穿刺时间,准确评估穿刺深度,减少穿刺次数,提高穿刺成功率,减轻术后腰痛,该方法安全、定位精确,值得临床推广。