经皮椎间孔镜手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及应对策略▲

刘雄文 杨春鹏 谭 斌 秦忠军

(广西壮族自治区脑科医院,广西柳州市 545005)

随着器械的改良、成像系统的发展及技术的改进和提高,经皮椎间孔镜腰椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)在近年得到迅猛的发展[1],目前已成为治疗腰椎间盘突出症的主流技术之一,但随着手术量的增多以及手术适应证的扩大,相关的手术并发症也在逐渐增多。基于此,本文主要探讨PELD治疗腰椎间盘突出症的相关并发症,并分析其原因,提出处理对策。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年6月至2022年2月在我院接受PELD治疗的138例腰椎间盘突出症患者的临床资料,其中男76例,女62例;年龄22～87(56.66±1.64)岁;病程1～122(9.05±2.31)个月;责任椎间盘:L2/34例,L3/416例,L4/569例,L5/S149例。本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准:(1)单节段腰椎间盘突出引起一侧下肢神经根症状;(2)经CT/MRI检查证实为单节段腰椎间盘突出,并与临床症状和体征相符;(3)经系统规范的保守治疗,症状无明显改善;(4)出现肌力下降或肌肉萎缩明显者。排除标准:(1)合并腰椎不稳、椎弓峡部断裂或腰椎滑脱者;(2)合并精神病或焦虑抑郁;(3)合并椎间孔狭窄;(4)合并严重的内科疾病不能耐受手术和麻醉者;(5)合并腰椎外伤或手术史。

1.3 手术方法 所有手术由同一位医师完成,L5/S1病变采用椎板间隙入路,其余节段病变均采用椎间孔入路。

1.3.1 椎间孔入路 患者取俯卧位,胸腹部垫U型软垫使腹部悬空,床边C型臂X射线机透视腰椎正位片,体表划线标记手术节段和穿刺路径,距离病变椎间隙棘突后正中线旁开8～12 cm作穿刺点,用1%利多卡因逐层浸润麻醉至病变节段的关节突、椎间孔区域和后纵韧带。从穿刺针处置入导丝,退出穿刺针,于导丝处皮肤做长约9 mm的手术切口,在C型臂X射线机监视下逐级扩张至椎间孔外口处,置入8.5 mm保护套管,套管内置入椎间孔镜,生理盐水持续冲洗,保持图像清晰,射频电极清除椎间孔区域和关节突外侧的软组织,用镜外环锯在直视下依次锯除部分上关节突和下关节突腹侧骨组织,暴露黄韧带,咬除黄韧带进入椎管,更换7.5 mm手术工作通道,观察神经根、硬脊膜和突出椎间盘的关系,在椎间孔镜监视下,旋转工作套管舌状瓣保护神经根和硬脊膜,取出突出的髓核组织,然后依次检查椎管内的尾端、头端、硬膜囊和神经根腹侧,确认无髓核组织残留,射频刀头彻底止血并行椎间盘内髓核组织和纤维环的紧缩成形。观察无活动性出血、神经根活动度好、色泽和血运恢复、患者诉疼痛完全缓解或明显减轻后,结束手术,过床平卧以后,常规检查患者双下肢感觉和肌力情况,送回病房,术后卧床6 h后佩戴腰围起床。

1.3.2 椎板间隙入路 患者取俯卧位,胸腹部垫U型软垫使腹部悬空,床边C型臂X射线机透视腰椎正位片,体表划线标记L5/S1椎板间隙、椎间隙、棘突中线和椎弓根,距离病变椎间隙棘突后正中线旁开1～2 cm做穿刺点。用2%利多卡因注射液+1%罗哌卡因注射液+0.9%生理盐水注射液各10 mL组成麻醉药液30 mL,用该麻醉药液逐层浸润麻醉至L5/S1椎板间隙和关节突处,然后刺破黄韧带,有落空感后,硬膜外腔注射8～12 mL麻醉药,将穿刺针尖端退出至黄韧带外,从穿刺针置入导丝,退出穿刺针,于导丝处皮肤做长约8 mm的手术切口,铅笔头样扩张管直接扩张,探及上位椎板的下缘,置入7.5 mm手术工作通道,C型臂X射线机透视确认工作套管位于病变椎板间隙,连接生理盐水冲洗液,置入椎间孔镜,射频电极刀头清除黄韧带外的软组织,暴露椎板间隙和关节突内侧缘,在视频监控下,用工作套管舌状瓣纵向切割黄韧带,同时左右小幅度旋转工作套管突破黄韧带,进入椎管,观察神经根、硬脊膜和突出椎间盘的关系,取出突出的髓核组织,然后依次检查神经根的肩上、腹侧和腋下,向下至椎弓根内侧缘,无髓核组织残留,射频刀头彻底止血并行椎间盘内髓核组织和纤维环的紧缩成形。观察无活动性出血、神经根活动度好、色泽和血运恢复、患者诉疼痛完全缓解或明显减轻后,结束手术。过床平卧后,常规检查患者双下肢感觉和肌力情况,送回病房,术后卧床6 h后佩戴腰围起床。

1.4 疗效评估 术后随访6个月,在术前及最后一次随访时采用VAS评分[1]和改良的MacNab标准[2]评价腰腿疼痛情况及治疗优良率。VAS评分为0～10分,其中0分表示无痛;1～3分表示轻度疼痛,不影响睡眠;4～6分表示中度疼痛,轻度影响睡眠;7分以上表示重度疼痛,10分为最强烈的疼痛。改良的MacNab标准:优为症状消失,能参加工作和运动;良为偶有腰背痛或坐骨神经痛,不影响工作;中为症状缓解不彻底,需要药物治疗;差为症状无改善,体力活动受限。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据处理,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,术前和末次随访VAS评分比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 手术时间和术后疗效 手术时间20～147(58.90±1.95)min,术前VAS评分为(6.67±1.25)分,术后VAS评分为(1.04±0.77)分,术后VAS评分明显低于术前,差异有统计学意义(t=12.045,P<0.001)。根据MacNab标准评价优良率,优97例,良27例,可13例,差1例,优良率为89.86%。

2.2 并发症情况 本组发生并发症共9例(6.52%)。术中并发症5例(3.62%),其中神经根损伤1例(0.72%),血管损伤1例(0.72%),射频刀头脱落1例(0.72%),类脊髓高压综合征2例(1.45%);术后并发症4例(2.90%),其中切口感染1例(0.72%),术后复发1例(0.72%),感觉异常2例(1.45%)。见表1、表2。

表1 术中并发症详案

表2 术后并发症详案

3 讨 论

3.1 神经根损伤 神经根损伤是PELD的常见并发症,包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根挫伤和切割伤、马尾神经损伤[3]。初学者因定位不准、反复操作、对镜下解剖结构不熟悉,术中更易出现神经根损伤[4]。PELD术中造成神经根损伤的主要原因有穿刺针造成的刺伤、工作套管活动过程中造成的挤压伤、髓核钳或蓝钳造成的剪切伤和射频刀头对神经根造成的电击伤或热损伤。预防措施:(1)术前在CT/MRI图像上认真查看神经根的走行和是否变异,并测量椎间孔的高度和宽度;(2)术前与患者做好充分的沟通,做到术中及时反馈;(3)穿刺过程中如出现神经根刺激症状,要及时调整穿刺角度;(4)工作套管的活动要轻柔,避免大角度的暴力操作,规范使用环锯;(5)全程在腔镜监视下操作,避免视野外和盲视下操作,抓取神经根附近的髓核组织时,采用试夹和轻拉的动作,并及时关注患者的反馈;(6)尽量减少射频刀头在神经根表面的使用。轻微的神经根损伤经激素、营养神经、理疗和康复等治疗后,均有不同程度的缓解,一般不会对生活造成明显的影响。如造成完全性神经根损伤,将会导致下肢相应区域不可逆的严重功能障碍。本组1例患者发生术中神经根损伤,为髓核钳抓取神经根附近的髓核组织时,不慎钳夹部分神经根鞘膜所致,故未造成明显后果。

3.2 血管损伤 PELD术中微小的血管损伤形成血屏现象,会影响手术野,大的血管损伤不仅影响手术野,并有可能导致血肿形成,甚至需要开放手术处理[5]。出血的原因:损伤腰横动脉终末支、神经根动脉或椎管前后壁静脉丛,椎间孔成形骨组织破坏过多引起骨面渗血。预防措施:(1)术前慎重选择肝硬化、血小板和凝血功能异常的患者;(2)俯卧位保持胸腹部悬空,控制血压,术中适当镇静镇痛避免血压波动过大;(3)术前规划好穿刺路径,减少穿刺次数和误穿,全程在C型臂X射线机监视下操作,防止穿刺到椎体侧前方引起大血管损伤;(4)做好预止血措施,射频电极无法止血时,可用明胶海绵填塞后旋转工作套管压迫,必要时暂停手术5～10 min;(5)手术结束时停止冲水,观察手术操作区的出血情况;(6)镜下止血无效时放置引流管,腰部沙袋加压,同时做好开放手术止血的准备。本组1例患者发生血管损伤,在椎间孔成形取出骨块时出血明显,无法明确出血点,考虑为取出骨块时牵拉椎间孔周围组织,导致腰横动脉终末支血管撕裂所致,予以明胶海绵填塞和工作套管压迫后完成手术,术后放置引流管和腰部沙袋压迫,患者平卧并控制血压后出血停止,引流出血性液体150 mL,复查MRI未见血肿形成。

3.3 射频电极刀头脱落 一次性使用射频电极刀头一般不会出现刀头脱落的情况,出现刀头脱落多为反复消毒使用,致使刀头前方金属疲劳和电极腐蚀,并在术中将刀头当成剥离子使用所引起,在椎间孔或椎管内脱落均可以在内镜下取出,如在椎间盘内行纤维环成形时脱落将难以看到和取出。预防措施:射频刀头均应一次性使用,使用过程中避免暴力操作或当成剥离子用于组织分离。本组1例出现射频刀头脱落,为多次消毒使用,术中用于分离组织时脱落于椎间孔区域,内镜下完整取出。

3.4 类脊髓高压综合征 类脊髓高压综合征初始表现为颈部僵硬、疼痛不适、肌肉紧张,伴烦躁、出汗、心率增快、血压升高,此时患者神志清楚,血氧饱和度无变化,继之出现双下肢由远向近心端的麻木感,向上可达胸部平面,并有会阴麻木和肛门坠胀感[6]。预防类脊髓高压综合征的关键是要降低冲洗液的压力和缩短手术时间。本组出现2例类脊髓高压综合征,均为经椎板间隙入路的患者,手术时间超过45 min后出现,考虑冲洗液同等高度情况下,椎板间隙入路较椎间孔入路水压更高,通过降低水压,镇静镇痛后及时完成手术,术后平卧30 min以后症状逐渐消失,2例患者术中均未见硬脊膜撕裂情况。

3.5 术后复发 文献报道PELD术后复发率为0.8%～9.4%[7-8],有患者和技术方面的原因。患者方面和年龄、体重指数、突出类型、腰椎间盘退变的程度以及术后不遵从医嘱等密切相关[5]。技术方面原因有术中操作对后纵韧带、纤维环和软骨终板破坏过多,工作套管与椎间隙不在同一平面,导致椎间盘内松动的髓核组织摘除不彻底,或者遗漏髓核组织以及减压不彻底等。本组1例术后10 d提水时扭伤腰部致复发,予行内镜下融合手术,术后随访6个月已骨性融合,无复发。

3.6 术后感染 切口部位感染是手术后常见的并发症之一,PELD术后感染发生率为0.12%～1.64%[9-10]。有研究指出腰椎间盘突出症术后发生深部感染的独立危险因素包括吸烟、肥胖、营养不良、免疫力低下、伴有糖尿病、手术时间>3 h、手术复杂等[11]。本组1例术后患者出院后未及时拆线,发生线头反应,加上患者未对切口进行换药等处理,导致切口筋膜层外的软组织发生感染,经拆线换药后愈合。

3.7 术后下肢感觉异常 术后感觉异常通常表现为相应神经分布区域的皮肤感觉减退、异常疼痛,包括痛觉过敏和烧灼样疼痛,严重者出现感觉缺失,并和术前的症状不一样,这和术中经Kambin三角穿刺、扩张及放置工作通道时可能损伤出口神经根和背根神经节有关,其发生率达8%～17%[12]。本组发生2例,考虑与术中工作套管挤压出口神经根和背根神经节有关,经营养神经和物理治疗后恢复。

综上所述,PELD是治疗腰椎间盘突出症的一种有效的微创手术,但同时也要充分认识到该技术导致的相关并发症及其发生机制,通过系统培训、规范操作、熟悉解剖和相关并发症发生的机制,才能使该项微创技术更好地服务临床,造福百姓。本研究样本量偏少,随访时间较短,不能完全反映更多的相关手术并发症,仅起到抛砖引玉的作用,更多总结有待于大宗病例及多中心和长时间的随访。