体外冲击波结合脊柱平衡导引术治疗退行性脊柱侧凸

夏 烨，马菲菲，任亚娟，叶 洁，莫 文，沈琪幸*

（1.上海中医药大学附属龙华医院骨伤科，上海 200030 ；2.上海中医药大学附属龙华医院超声医学科，上海 200030）

退行性脊柱侧凸（DS）常发病于中老年人。该病首先由Vandermine 等报道，在腰椎退行性病变中的发生率约6%，60 岁以上的人群中发病率达68%[1]。研究[2-3]发现，导致侧凸的重要原因是椎旁肌肌力发展的不平衡，若不采取治疗，脊柱侧弯会进一步加重，进而导致椎旁肌不平衡加重的恶性循环。因此退行性脊柱侧凸已成为亟待解决的临床问题。

本研究观察体外冲击波结合脊柱平衡导引操，对脊柱侧弯患者疼痛程度和全身状态恢复的影响，探讨中西医结合治疗脊柱退行性改变的临床效果。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年4月－2020年8月上海中医药大学附属龙华医院骨伤科就诊的退行性脊柱侧凸患者72 例，按随机数表法分为治疗组与对照组，各36 例。治疗组，男8 例，女28 例，平均年龄（67.40±9.73）岁；平均Cobb 角度（19.67±8.26）°，弹性模量Emean（26.67±6.06），肌肉厚度平均（2.52±0.82）cm。对照组，男7 例，女29 例，平均年龄（73.11±8.87）岁；平均Cobb 角度（19.11±7.42）°，弹性模量Emean（29.05±3.50），肌肉厚度平均（3.12±0.57）cm。2 组性别、Cobb 角度比较，均无统计学差异（P＞0.05），具有可比性，弹性模量E 值平均及肌肉厚度差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究经上海中医药大学附属龙华医院医学伦理委员会审核并批准（2019LCSY022 号）。

1.2 诊断标准

采用2002年第4 版《实用骨科学》中的相关诊断标准：1）年龄＞40 周岁；2）久坐及劳累后疼痛加重。疼痛通常出现在畸形最严重的部位；3）伴有下肢的疼痛、麻木，可出现股神经牵拉试验阳性或直腿抬高试验阳性；4） X 线片可见脊柱侧弯，冠状位Cobb 角＞10°。

1.3 纳入标准

1）符合上述诊断标准，并且无明显下肢症状者；2）X 线片冠状位Cobb 角10°～40°；3）年龄40～85 周岁；4）既往无侧凸病史，成年后出现的侧凸；5）过去3 个月内没有接受过任何药物治疗。

1.4 排除标准

1）不符合诊断标准者；2）近3 个月内参加过或正在参加其他临床研究者，近3 个月内接受过或正在接受其他影响疗效判定治疗方法者；3）有手术指征者（有明显腰痛及根性症状，治疗不能缓解，Cobb 角＞40°，侧方滑脱＞6 mm，侧凸角度进展＞10°）；4）有严重胸腰椎创伤史和胸腰椎手术史；5）继发于脊柱器质性病变如肿瘤、创伤、结核等原因引起的侧凸；6）有阿片类镇痛药、镇静催眠药及酒精滥用史者；7）合并高热、感染性疾病、出血性疾病、严重心脑血管功能障碍、多发性神经病、皮肤溃疡或过敏、开放性创伤、服用抗凝药期间、安装心脏起搏器、精神疾患及其他特殊体质者；8）先天性脊柱侧凸或未被发现的青少年特发性脊柱侧凸；9）不能进行中文读写者。

1.5 治疗方法

1）治疗组采用体外冲击波治疗仪（STORZ MP200）治疗，在非麻醉状态下，俯卧位，在脊柱两侧棘旁找出明显的压痛点及明显肌肉高突痉挛部位并标记，瞄准器对准，并在两侧椎旁运用推拿擦法理论冲击治疗。预设初始冲击波剂量为1.8 Bar，冲击频率为每秒10～12 次，冲击次数为8 000～10 000 次，治疗频率为每周1 次，共计10 次。治疗期间强度及频率可根据患者的耐受情况进行动态调整。治疗前将患者体位固定于患肢姿势，并嘱患者尽量保持，以免在操作过程中因移动导致损伤。同时指导脊柱平衡导引术，每日1 次功能锻炼。脊柱平衡导引术： 第一步，立体操，分为按摩腰眼、风摆荷叶、转身推碑、掌插华山、摘星换斗、白马分鬃、凤凰顺翅，共七节； 第二步，卧位操，分为仰卧位操、俯卧位操、侧卧位操和附伏位操，共四节。2）对照组指导脊柱平衡导引术，每日1 次功能锻炼。嘱咐患者注意日常调护，避风寒，调起居。若患者VAS 评分＞6 分，可适当给予西乐葆止痛对症处理。

1.6 观察指标

1）肌骨B 超肌肉厚度测量值、弹性模量平均值。治疗前、治疗干预后3 个月测值客观评价患者肌肉情况。2）局部疼痛，治疗前、治疗1 个月、2 个月、3 个月时，采用视觉模拟评分（VAS）[4]评价患者腰背部疼痛情况。3）脊柱侧凸研究协会22 项问卷评分（SRS-22），治疗前（T0）、治疗1 个月（T1）、2 个月（T2）、3 个月时（T3），采用SRS-22 调查问卷[5]评价脊柱侧凸患者的生活质量。4）安全性，对患者在治疗过程中可能出现的不良反应如实记录。

1.7 统计学方法

使用SPSS 25.0 进行统计学分析。计数资料采用频数和构成比表示，2组之间差异比较采用χ2检验，不满足χ2检验的采用Fisher确切概率检验。正态分布的计量资料采用均值和标准差表示（正态分布资料）或者中位数和四分位间距（非正态分布资料）表示，使用独立样本Wilcoxon秩和检验比较2 组在Emean 差值、肌肉厚度差值等指标上的差异；使用重复测量设计方差分析比较2 组VAS 和SRS 量表在不同时间点的差异，并进行简单效应分析。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组各时间点疼痛VAS 评分比较

见表1。

表1 2 组各时间点疼痛VAS 评分比较（± s ，n = 36） 分

表1 2 组各时间点疼痛VAS 评分比较（± s ，n = 36） 分

注：与治疗组比较，# P ＜0.05；与T0 比较，△P ＜0.05；与T1 比较，▲P ＜0.05；与T2 比较，□P ＜0.05

组别 T0T1T2T3治疗组2.06±3.521.33±3.50△1.22±3.54△▲1.03±3.53△▲□对照组1.74±3.711.58±3.72#△1.46±3.73#△▲1.41±3.71#△▲□

2.2 2 组各时间点SRS-22 评分不同维度比较

见表2。

表2 2 组各时间点SRS-22 评分不同维度比较（± s ，n = 36） 分

表2 2 组各时间点SRS-22 评分不同维度比较（± s ，n = 36） 分

注：与治疗组比较，# P ＜0.05；与T0 比较，△P ＜0.05；与T1 比较，▲P ＜0.05；与T2 比较，□P ＜0.05

组别时间功能活动 疼痛 自我形象 心理健康对治疗的满意程度治疗组T03.78±0.703.31±0.873.10±0.593.75±0.723.77±0.80 T14.16±0.55△3.94±0.59△3.46±0.49△3.94±0.60△4.67±0.34△T24.52±0.49△▲4.29±0.41△▲3.65±0.38△▲4.07±0.53△▲4.88±0.25△▲T34.67±0.45△▲□4.41±0.28△▲□3.74±0.45△▲□4.11±0.54△▲4.90±0.20△▲对照组T03.68±0.613.52±0.693.12±0.574.15±0.69#2.95±0.52#T13.83±0.44#△3.76±0.54△3.19±0.49#4.18±0.623.42±0.60#△T23.94±0.42#△▲3.91±0.46#△▲3.29±0.44#△▲4.21±0.623.61±0.61#△▲T34.02±0.38#△▲□4.00±0.41#△▲□3.32±0.44#△▲4.25±0.633.76±0.63#△▲

2.3 2 组治疗前后肌骨B 超检查值变化情况

见表3。

表3 2 组治疗前后肌骨B 超检查值变化情况

3 讨论

3.1 临床研究的相关理论背景

3.1.1 退行性脊柱侧凸的现状 随着社会人口老龄化的加速，退行性脊柱侧凸的发病率明显上升，大量的长期随访研究发现，大多数DS 患者侧凸弯度程度进行性增加[6-7]。退变性脊柱侧凸的原因尚不明确，目前多认为和椎间盘的非对称性退变有关[8]，基因组学发现和DS 相关的三种基因拷贝数变异，其中的NFATC1 基因与骨密度相关[9]，可能通过影响骨代谢进一步导致DS 的发生。因此，有效的早期干预、对症治疗及导引康复，可预防和控制脊柱侧凸的进展，并改善DS 预后，给老年患者提供简便、创伤小的保守治疗方案是临床治疗的方向。目前常见的非手术治疗方式有药物治疗（非甾醇类）、物理治疗、康复性训练等的骨质疏松进行治疗。

3.1.2 冲击波在骨科临床的应用情况 放射状体外冲击波治疗是近几年应用于骨科的治疗方式，初期主要用于治疗网球肘、假性关节炎等疾病，随着研究的发展，它的骨科适应证范围逐渐扩大至脊柱疾病。冲击波是在介质中传播的波长极短而能量极强的不连续的机械波，通过峭化-撕裂、空化-内爆等生化效应，达到修复、血管生成扩张、解痉镇痛的作用[10]。脊柱侧凸症患者两侧椎旁肌在肌纤维分型、肌梭的形态结构、微量元素的含量以及肌电图等方面均有差异[11]。因此，治疗脊柱侧凸的关键，不仅仅是松解肌肉软组织的痉挛，更是通过改善肌肉的强度和肌纤维的粗细来改善脊柱的力学平衡。患者凸侧椎旁肌明显痉挛，常可触及条索状改变，明显压痛，使用体外冲击波重点冲击肌肉痉挛部位，并在患者耐受情况下配合推拿弹拨，松解局部痉挛黏连。但又不可忽视整体平衡，因此还需要以广泛在脊柱两侧椎旁肌推动探头，达到轻柔按摩松解的目的，力求减少脊柱凸侧及凹侧的张力差距，降低肌肉紧张感，促进无菌性炎症吸收。

3.1.3 脊柱平衡导引术的治病理念 脊柱平衡导引术是上海中医药大学附属龙华医院骨伤科针对脊柱侧凸患者的特色功能导引锻炼方式，是施杞教授积累数十年临床内外治经验，继承武术伤科大师王子平先生手法治疗经验，结合“动力失衡为先，静力失衡为主”的脊柱力学失衡学说，围绕“恢复脊柱平衡”的预防与治疗学思想形成的导引功法，包括脊柱平衡系列手法在内，能够缓解脊椎侧弯引起的弓弦效益，纠正椎体的位移，调节脊柱的力学失衡状态[12]。

中医学认为，脊柱上端连接颅脑，下连骨盆，联系四肢百骸、皮、毛、筋、骨等。足太阳膀胱经，督脉等贯行于腰背部，为经络循行枢纽，诸阳经脉所会，统帅诸阳，肾俞、命门、脾俞等诸穴密布，以传输经气，流通气血，濡养脏腑筋骨。中医导引是通过肢体活动，配合呼吸吐纳等一系列肢体动作，调动和激发人体经气，达到防病祛疾、强身延年的一种疗法[13]，对骨骼肌肉有较好的强筋壮骨之效，有助于提高肌肉的协调性、肌肉力量和肌肉控制能力。前期研究[14]发现，太极拳练习有助于提高肌肉的协调性、肌肉力量和肌肉控制能力，能够对人体脊柱的活动度和曲度起到锻炼作用。沈茂荣等[15]通过临床研究证明，华佗五禽戏锻炼可以有效提高老年性骨质疏松患者的腰椎骨密度和改善腰背痛。本研究设计通过平衡导引拉伸脊柱，促进血液循环，结合冲击波治疗，松解肌群紧张，重建肌肉力量，达到缓解疼痛，改善生活质量之功效。

3.2 研究结果分析

VAS 是直观表达疼痛的评分，DS 对患者带来的影响主要表现为疼痛，治疗后患者的VAS 评分明显降低，治疗组优于对照组。SRS-22 是用于评估脊柱侧凸患者心理健康及生存质量的评分问卷，在DS疗效评价中具有良好的可信度[16]。问卷评分共有22个条目，包括功能状况/活动能力、疼痛、自我形象、心理状况、对治疗的满意程度5 个维度。前4 个维度中，每一维度包含5 个条目，治疗满意度包括2个条目。每一维度的得分是计算该维度内各条目的平均得分。研究表明，脊柱平衡导引术配合冲击波治疗对患者的自我形象、功能活动有正面影响，同时使患者满意。在SRS-疼痛表现上虽然与单纯平衡导引治疗无明显差异，但是组内治疗前后疼痛有所改善，并具有统计学意义。VAS 与SRS-疼痛的组间差异不同，可能与评分的体系不同有关，VAS 是直观的单项疼痛评估，SRS-疼痛包含过去时间、是否服用药物、是否请假等五道题来综合评估，对统计学有一定影响。

弹性模量是通过超声的检测计算用来评估肌肉收缩能力的数值[17]，近年来得到多位学者的认可和实践。由于脊柱侧凸患者的肌肉纤维存在一定程度的僵硬，因此弹性模量可以较好地评估治疗前后肌肉的恢复程度。研究[18]提出脊柱侧凸患者在屏气时测量静息椎旁肌肌肉厚度存在差异，研究[19]发现轻度脊柱侧凸患者中不对称性是由多裂肌的肌肉厚度改变导致。虽然肌骨超声在骨科领域中被广泛应用，但是具体使用方式和操作条件不同，不能确保每一位受试者都在安静休息的状态下测量，也不能确保患者体位均保持一致。笔者认为后续进一步研究可以在测量时使病人安静状态及体位，同时增大样本量，可能会有进一步的统计学意义。

本研究结果显示，治疗前后不同时间点与治疗前比较，VAS 评分逐渐降低，2 组疼痛VAS 评分差异均有统计学意义（P＜0.05），组别效应具有统计学意义，提示2 组VAS 具有可比性，治疗组优于对照组。治疗前后不同时间点与治疗前比较，2 组SRS 功能活动、自我形象、对治疗的满意程度差异有统计学意义，SRS 疼痛、心理健康维度三个时间点组间无差异，但同组内随着治疗时间评分逐渐增高。治疗前后的B 超弹性模量Emean 均有不同程度下降，2 组肌肉厚度均有不同程度增厚，但由于2组关于B 超下弹性模量Emean 和肌肉厚度的基线资料无统计学意义，故仅作为客观指标观察。

本临床研究结果显示，体外冲击波结合脊柱平衡导引法治疗是安全有效、无损伤的治疗方法，可以较快地减轻患者的疼痛，有助于增加患者的自我形象、功能活动以及满意程度的认可，改善患者的生活质量，维持良好的生活习惯。鉴于退行性脊柱侧凸常存在抑郁和焦虑等心理健康问题，其改善心理健康问题，有待进一步研究挖掘，在以后的临床实践中体现中医“心身同治”的优势。