健康信念模式教育对乳腺癌择期手术患者认知水平、心理健康及术后肢体功能的影响*

刘 珊 王惠芬 景 婧 郑利媛 黄小程

湖北省肿瘤医院(武汉) 430079

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤之一,随着社会经济发展、生活方式改变,我国乳腺癌发病率出现上升趋势,尤其是沿海城市。据统计,我国2015年乳腺癌新发约27万例,死亡约7万例,新发例数位于所有恶性肿瘤的第5名,位于女性恶性肿瘤首位,且40～53岁女性为乳腺癌高发人群[1]。目前治疗乳腺癌的方法包括外科手术、放化疗、分子靶向治疗、内分泌治疗等,以手术治疗为主的综合治疗最为常见[2]。改良根治术是最主要的手术形式,手术过程中需进行腋窝淋巴结清扫术,该操作会影响淋巴循环及血液循环,导致术后出现上肢水肿、皮下积液等并发症,使患者运动不便,生活质量明显下降,康复效果不佳[3]。此外,乳腺癌手术治疗会使患者外在形象受损,加之手术具有一定的风险性,而多数患者由于对手术相关知识的缺乏,极易产生负性情绪,心理健康处于较低水平,从而影响手术顺利进行及术后身体康复[4]。李智[5]等人对某地区228例老年乳腺癌手术患者健康认知水平调查发现,乳腺癌患者的健康知识水平偏低,主要对乳腺癌一般知识、常见症状、危险因素方面认知不足。王毓[6]等人研究针对100例乳腺癌患者采用自行设计的乳腺癌健康知识水平调查问卷进行调查,结果显示,乳腺癌患者对健康知识的掌握存在不全面、不均衡性,许多患者欠缺与自身生活的相关的健康知识。陆颖[7]等人分别给予乳腺癌患者常规干预及健康教育干预,结果发现,健康教育干预组乳腺癌疾病相关知识问卷得分明显较高,癌症康复评价简表得分明显较低,认为健康教育活动的开展有利于增强患者健康知识知晓度,促进术后康复,提高术后生活质量。李蓉[8]等人研究发现,健康教育能改善乳腺癌患者心理状态,对提高生活质量具有积极作用。龙晓宏[9]等人研究发现,对择期手术患者进行术前健康教育干预可以使患者更加积极地面对手术,促进护患关系的和谐发展。范艳竹[10]等人对外科择期手术患者进行健康教育,发现其能够降低患者的焦虑程度。华莉[11]等人对骨科择期手术患者行健康教育干预,结果发现患者的知信行水平明显提高。由此可见,健康教育是改善择期手术患者术后心理状态、提高患者认知功能及术后生活质量的有效干预手段。健康信念模式是一个以心理学理论为基础,由需要动机理论、认知理论和价值期望理论综合而成的理论体系。该模式有助于患者加深对疾病的认知,改变不健康行为,促进病情恢复。国外有研究发现,基于健康信念模式的健康教育对女性乳腺癌筛查行为具有积极作用,可加强女性对自身健康的重视[12]。本研究则将健康信念模式应用于乳腺癌择期手术患者健康教育中,旨在探讨基于健康信念模式的健康教育对乳腺癌择期手术患者认知水平、心理状态、自我管理行为、生活质量及术后肢体功能恢复的影响,为乳腺癌择期手术患者新型健康教育模式的开展提供一定理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象

选取2017年1月-2019年1月本院收治的乳腺癌择期手术患者106例为研究对象,根据随机数字表法分为观察组(n=53)和对照组(n=53)。观察组年龄24～52(38.92±6.99)岁,I期29例,II期24例,保乳手术35例,全乳切除手术18例,有配偶40例,无配偶13例,中学及以下25例,高中及以上28例。对照组年龄23～55(39.25±6.53)岁,I期26例,II期27例,保乳手术33例,全乳切除手术20例,有配偶42例,无配偶11例,中学及以下24例,高中及以上29例。两组基线资料无明显差异(P>0.05),具有可比性。本研究经本院伦理委员会批准同意。

纳入标准:①依据《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)》[13]中相关标准,经病理检查确诊为乳腺癌;②具有手术适应证,拟行手术治疗;③年龄≥18岁;④患者对研究充分知情,并自愿签署病人知情同意书。排除标准:①乳腺癌复发患者;②伴有远处转移者;③合并肾源性、心源性、营养不良性等水肿症状者;④存在沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组采用传统健康教育模式干预,包括健康教育手册的发放、电话随访教育等。术前,向每位患者发放健康教育手册,供患者自行阅读,告知患者术前饮食等注意事项。术后叮嘱患者注意饮食、运动等,并做好病情定期监测,指导患者选择合适体位等。患者出院后,以电话或微信方式进行随访,并定期通过微信向患者推送健康教育内容,指导患者居家自我管理。持续干预到出院后1个月。

观察组则采用基于健康信念模式的健康教育干预。具体方法如下:①入院时,采用播放微视频的形式向患者介绍乳腺癌的相关知识,重点介绍乳腺癌的症状、危险因素、手术治疗、预期效果及术后注意事项,包括常规饮食、日常行为等内容,对患者提出的疑问进行耐心解答;将治疗成功案例在视频中进行分享,提高患者的健康信念;由干预组组长向患者介绍不同手术方案的优缺点,结合患者的实际病情及经济情况向患者推介最优的手术方案,对患者提出的意见进行酌情考虑,必要时调整手术方案;②术后1～2 d,告知患者术后易发生淋巴水肿,并强调淋巴水肿的危害性,向患者展示淋巴水肿图片,使患者对淋巴水肿危险性、严重性的感知提高;③术后3～4 d,对患者淋巴水肿认知情况进行初步评估,发现患者的认知偏差,给予正性引导。告诉患者淋巴水肿可以通过正确的管理行为得到预防,使患者坚信只要良好管理自身行为,将会获得益处;④术后5～6 d,向患者发放降低淋巴水肿危险指南,并通过播放视屏或PPT等方式提高患者淋巴水肿预防知识掌握程度及自我管理行为。同时引导患者认知到行为改变中可能遇到一些障碍,并对可能存在的障碍进行评估;⑤术后7 d,观察患者在执行行为过程中碰到的困难,并与患者详细分析,共同制定可完成的目标。鼓励患者主动与医生交流,积极获取亲人、朋友或病友等社会支持,增强自我效能;⑥出院前,补充教育患者仍然缺乏的健康知识,并再次评估健康知识水平及预防行为,进行针对性指导,向患者发放医院科室联系方式;⑦出院后,以电话或微信方式定期随访(出院后3个月、6个月、12个月),对患者淋巴水肿预防知识进行评估,并针对知识薄弱点进行补充教育。

1.2.2 观察指标 ①认知水平:干预后(即出院后1个月)向患者发放自行设计的乳腺癌疾病认知调查问卷,调查内容包括乳腺癌一般知识、常见症状、危险因素、手术治疗及术后饮食、日常行为等,总分100分,95～100分为完全认知,85～94分为基本认知,85分以下为未认知[15]。②于干预前、干预后(即出院后1个月),采用焦虑自评量表(SAS)[15]和抑郁自评量表(SDS)[16]评价患者焦虑程度、抑郁程度。SAS量表50～60分为轻度焦虑,61～70分为中度焦虑,71分及以上为重度焦虑。SDS量表52～62分为轻度抑郁,63～72分为中度抑郁,73分及以上为重度抑郁。③于干预前、干预后(即出院后1个月),采用自我管理行为量表[16]评价患者自我管理行为,该量表包括认知性症状管理、运动锻炼、与医生沟通行为等3个维度,0～60分,分数越高提示自我管理行为越好。④术后评价两组患者的肢体改善情况,上肢与正常人差异不大,或仅有轻微的不适,没有疼痛、肿胀情况或感觉活动受到阻碍,可进行日常轻度的劳动为恢复良好;上肢屈肘、手臂外展情况受限,存在轻微肿胀、疼痛为好转,患者手术侧肢体还存在胀疼,进行日常劳动时受限为无改善[17]。④于出院后3个月、6个月、12个月,采用乳腺癌患者生存质量测定量表(Functiond Assessment of Cancer Therapy-Breast,FACT-B)[18]评价两组患者生活质量,该量表包括生理、情感、功能、社会家庭、乳腺癌特异性模块等5个维度,0～144分,分数越高提示生活质量越高。

1.3 统计处理

2 结 果

2.1 两组干预后认知水平比较

干预后,观察组的认知水平明显优于对照组,差异有统计学意义,见表1。

表1 两组干预后认知水平比较[n(%)]

2.2 两组干预后焦虑、抑郁水平比较

干预前,两组SAS和SDS评分无明显差异,干预后,观察组SAS、SDS评分均低于对照组,差异有统计学意义,见表2。

表2 两组干预前后心理状态比较

2.3 两组干预前后自我管理行为比较

干预前,两组自我管理行为评分无明显差异,干预后,观察组认知性症状管理、运动锻炼、与医生沟通行为及总分均高于对照组,差异有统计学意义,见表3。

表3 两组干预前后自我管理行为比较

2.4 两组术后肢体功能恢复情况比较

术后观察组的肢体功能恢复情况明显优于对照组,差异有统计学意义,见表4。

表4 两组术后肢体功能恢复情况比较[n(%)]

2.5 两组术后生活质量比较

两组出院后3个月FACT-B评分无明显差异,出院后6个月、12个月,观察组FACT-B评分高于对照组,差异有统计学意义,见表5。

表5 两组术后FACT-B评分比较

3 讨 论

乳腺癌及手术治疗本身作为一种应激源,会对患者身体、心理功能造成严重影响,使患者生活质量明显下降[19]。在乳腺癌术后康复过程中,良好的健康行为可使患者获益更多,有利于身心功能的恢复。健康信念模式是一种深入分析患者行为改变的理论模式,主要用于预防性健康行为预测及健康教育实施,其核心是个体对于疾病的主观心理、信念,通过改变患者主观心理、信念,纠正不良行为,从而促进疾病康复[20]。本研究对乳腺癌择期手术患者行基于健康信念模式的健康教育干预,取得了良好效果。

本研究结果发现,干预后,观察组的认知水平明显优于对照组,提示基于健康信念模式的健康教育干预能有效提高患者的认知水平。可能因为观察组健康教育过程中采用视频播放的形式,且进行了成功案例的分享,提高了患者的健康信念,激发了患者学习了解乳腺癌相关知识的主观能动性。干预后,观察组SAS和SDS评分明显低于对照组,提示基于健康信念模式的健康教育干预能有效缓解乳腺癌患者焦虑、抑郁程度,改善不良心理状态。乳腺癌患者在术前承受着来自于疾病、家庭、社会等方面的压力,且手术治疗对患者本身属于应激源;此外,多数患者对乳腺癌相关知识认知不全面,认为乳腺癌术后会出现脱发,身体残缺,担心影响美观等,进而导致患者术前容易产生过度焦虑、恐惧等负面情绪[21]。张锦玲[22]等人对263例乳腺癌术后患者心理状态进行调查,结果显示许多患者术后存在持续性心理困扰,包括紧张、担心、焦虑、抑郁等,应引起医务人员重视。本研究对患者进行基于健康信念模式的健康教育,在干预过程中不断强化健康教育,并对患者疾病认知水平进行评估,针对性进行补充教育,而患者健康知识掌握程度与焦虑、抑郁等负性情绪往往呈负相关,基于健康信念模式的健康教育干预的患者健康知识掌握程度较高,所以焦虑、抑郁程度较低。

自我管理是一种通过管理、监测自身疾病征兆和症状,减少其对自身人际、情感、社会功能影响,持续增进自身健康的健康行为。倪澄[23]对乳腺癌患者术后自我管理行为进行调查,发现患者术后自我管理行为有待提高。健康行为在乳腺癌术后康复过程中十分必要,良好的自我管理行为能减少术后淋巴水肿发生,提高术后生活质量。本研究结果显示,观察组干预后自我管理行为评分明显高于对照组,术后肢体功能改善情况明显优于对照组,生活质量评分明显高于对照组,提示基于健康信念模式的健康教育干预能有效增强患者自我管理行为,促进患者术后肢体功能恢复,提高术后生活质量。分析原因,健康信念模式是从5个因子入手去改变患者不良行为,首先让患者知晓淋巴水肿的危害,明白不健康行为带来的严重后果,使患者产生害怕感,然后让患者建立坚持良好行为可预防淋巴水肿的信念,同时使患者认识到在改变行为过程中可能遇到的困难,最后使患者充满信心去改变行为。健康信念模式能提高患者依从性,使患者认知性症状管理、运动锻炼、与医生沟通行为等良好执行,从而有助于术后肢体功能改善。生活质量的提高不仅与心理状态明显改善、良好的自我管理行为有关,还与患者术后肢体功能恢复有关。

综上所述,基于健康信念模式的健康教育应用于乳腺癌择期手术患者,通过改变患者主观心理、信念,提高患者健康知识认知水平,减轻焦虑、抑郁程度,增强自我行为管理,对促进患者术后肢体功能恢复,提高患者术后生活质量具有一定作用,值得临床推广。