多米诺连接头固定技术在腰椎后路融合术后邻椎病中的应用及疗效分析

杨生森,袁海峰,拓一帆,胡利红,乔永东,李长青

腰椎后路融合手术作为腰椎退变性疾病最常用的手术方式,在临床上的应用较为广泛。手术中应用内固定技术能够提高节段的融合率,但同时坚强的固定和融合也引起邻近节段应力增加,导致邻近节段加速退变,产生邻椎病(ASD),其主要表现为椎间盘突出、椎管狭窄、椎间不稳定等问题[1-2]。荟萃分析显示,影像学ASD发病率为26.6%,而有临床症状ASD为8.5%[3]。产生临床症状的ASD,经正规保守治疗后症状仍无明显改善者往往需要手术治疗[4]。与初次手术相比,既往翻修手术一般需要延长原手术切口,更换原内固定装置,减压并固定相邻椎间隙后,使用更长的连接棒与原内固定连接,达到稳定邻椎的目的。但这种手术需要暴露原有内固定,且术中操作由于原有椎弓根螺钉的阻挡和手术瘢痕的影响,手术创面大,随之会有术中出血增多、手术时间增加、硬膜撕裂及神经损伤等风险[5]。本研究回顾性分析采用多米诺连接头技术治疗腰椎后路融合术后ASD,它可以在保留原有内固定的基础上对邻近节段进行减压融合固定,观察其与传统棒替换翻修手术对腰椎后路融合术后ASD患者的临床症状改善情况和影像学结果,并评估其有效性,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:采用回顾性分析研究,选取2015年2月至2019年10月宁夏医科大学总医院骨科收治33例腰椎融合术后ASD患者纳入研究,其中18例采用多米诺连接头固定技术治疗(观察组),15例采用传统棒替换翻修术(对照组)。患者术前均完善腰椎正侧和动力位X线片、腰椎CT重建、腰椎MRI检查,并行骨密度及肌电图检查。术前影像学检查证实手术相邻节段存在椎间盘突出、椎管狭窄或椎间不稳,并与患者产生的临床表现相吻合。本研究经医院医学伦理学委员会批准,所有患者患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准:①既往因腰椎退行性疾病行腰椎后路融合手术病史,且初次手术融合节段为1～2个,再次因腰腿痛和间歇性跛行就诊;②影像学检查可见腰椎融合节段相邻椎间隙退变、不稳定,并与体格检查相符合;③经过8周以上正规保守治疗(如药物和物理治疗等)无效;④疾病发生于L1～S1节段。

1.3 排除标准:①脊柱骨折、感染和肿瘤;②腰椎后路原内固定松动或断裂;③两个以上相邻节段病变。

1.4 手术方法

1.4.1 观察组:所有手术均由同一组医师完成。采用全身麻醉,俯卧位,取后正中切口。根据邻椎病发生在原手术头侧或尾侧,部分切开原手术切口瘢痕并向头侧或尾侧延长约4 cm,依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜至椎旁肌,显露范围包括邻椎病的病变节段及原有连接棒的一端。保留原手术节段内固定,对拟减压节段邻近椎体常规置入椎弓根螺钉(单头螺钉或者双头螺钉)。然后使用本团队设计的与连接棒相匹配的特殊弯头骨刀对拟减压节段相邻的原有连接棒进行暴露。剔除周围骨痂及软组织,在连接棒上连接多米诺连接头。之后进行椎管减压、神经根松解及椎间融合。最后于多米诺连接头和新置入的椎弓根螺钉间安装适当预弯弧度的连接棒。术区放置引流管,逐层关闭手术切口。

1.4.2 对照组:采用气管插管全身麻醉,取俯卧位,术中透视定位手术节段并标记。暴露范围包括邻椎病的病变节段及原术区全长,术中充分暴露后取出原连接棒,在邻近椎体置入椎弓根螺钉,并对病变节段行减压、神经松解及植骨融合术后,用新连接棒连接新置入的椎弓根螺钉及原椎弓根螺钉。放置引流管后逐层关闭手术切口。

1.5 术后处理:术后在床上行下肢直腿抬高和腰背肌功能训练,待24 h引流量小于50 mL时拔除引流管。术后第1天常规行腰椎正侧位X线片检查,评估椎间融合器和内固定位置。术后3周,佩戴腰围下床活动。

1.6 观察指标:记录手术时间、术中出血量、住院天数及手术并发症发生情况。术后1、3、6、12个月随访,拍摄腰椎正侧位X线片,评估内固定和椎间融合器的位置情况。应用视觉模拟量表评分(VAS)[6]评估术前及随访时腰痛、下肢痛情况。应用Oswestry功能障碍指数(ODI)[7]问卷表评估患者手术前后功能改善情况,考虑到中国患者对性问题持忌讳态度,取消该项评分,总分按45分计算。

2 结果

2.1 基线资料比较:所有患者均获得随访,2组患者性别、年龄、与初次手术间隔时间、初次手术融合节段数、随访时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05),提示两组患者基线资料具有可比性,见表1。

表1 2组患者术前临床资料

2.2 2组患者手术情况比较:33例翻修手术均顺利完成。观察组手术时间和术后住院时间明显短于对照组,术中出血量也明显少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组患者手术情况比较

2.3 2组患者腰痛、下肢痛VAS评分和ODI比较:观察组术后3个月及末次随访腰痛、下肢痛VAS评分和ODI均较术前显著改善(t=268.30、168.20、1383.31,P<0.05);对照组术后各时间点也较术前显著改善(F=154.41、142.86、823.28,P<0.05)。术后3个月时观察组腰痛VAS评分和ODI优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组患者腰痛、下肢痛VAS评分和ODI比较

2.4 植骨融合及螺钉位置评估:术后腰椎正侧位 X 线片显示钉棒及融合器位置满意。末次随访时所有患者均获得骨性融合,未发现螺钉松动、内固定断裂、融合器下沉或移位等融合相关的并发症。

2.5 并发症发生情况:对照组术中1例患者出现硬脊膜破裂,予以缝合修补,术后仍存在脑脊液漏,给予补液、术区加压包扎、加强抗感染对症处理后好转;1例术后出现手术切口浅部感染,给予换药及静滴抗生素后愈合,并发症发生率为13.3%(2/15)。观察组术后出现切口浅部感染1例,给予相应处理后好转,并发症发生率为5.6%(1/18),2组并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.599,P<0.05)。其余患者均未出现神经根损伤、血栓形成等并发症。

3 讨论

随着我国人口老龄化和腰椎融合手术数量逐年增加,腰椎ASD翻修手术也将随之增多。Nakashima等[8]报道称腰椎融合术后5～10年是邻椎病发生的高峰,70%的再手术病例出现在这段时期。Hashimoto 等[9]报道称初次腰椎融合术后5～10年内邻椎病的再手术率为2.5%～4.0%,而且有研究发现头侧邻椎病的发病率多于尾侧[10-11]。本研究结果显示观察组从初次手术到出现症状性ASD需要翻修手术的时间为(8.3±1.5)年,对照组为(7.6±1.7)年;观察组头侧邻椎病发病率占88.9%(16/18),对照组为93.3%(14/15),这与文献报道一致。本研究还显示长节段固定术后ASD发生率较高,观察组初次手术融合2节段者发病率占72.2%(13/18),对照组占60.0%(9/15)。对于翻修手术方案的选择,国内外文献报道了多种治疗方案,除传统后路棒替换手术以外,常见的还有两种手术方式。其一为多位学者报道[12-13]应用皮质骨轨迹螺钉(CBT螺钉)治疗腰椎邻椎病取得了良好疗效。其能够在不取出原有内置物的条件下置入螺钉,减少手术创伤及术中出血量。但仍然存在一些不足,比如翻修手术时在不拆除原来椎弓根螺钉的基础上置入CBT螺钉,它能否成功置入除了取决于术者的置钉技术,还取决于初次椎弓根螺钉的位置[14]。其二为经腹膜外侧前方入路腰椎椎间融合术(OLIF)近年来临床报道逐渐增多[15],其经腹腔间隙入路到达椎体,避开原有后方内固定的干扰,手术创伤小,硬脊膜损伤风险低。但OLIF术中易损伤腹部大血管[16],此外需考虑OLIF术式主要对压迫的硬膜囊或神经根间接减压,应严格把控手术适应证。

多米诺连接头内固定技术建立在传统腰椎后路手术技术的基础上,可以固定相邻节段已有内固定物的椎体,避免广泛地组织切开,简单易学。与初次手术相比,传统翻修手术需要拆除之前的连接棒,而先前手术产生的大面积瘢痕导致翻修手术的难度增加,同时在暴露、减压的过程中容易损伤硬膜而发生脑脊液漏。文献报道传统的腰椎后路融合手术在翻修手术时并发硬膜囊撕裂等的风险将增加1.75倍[17],术中及术后并发症的发生率高达40%。此外,切口附近组织瘢痕化可导致术中出血量增加。本研究应用多米诺连接头内固定技术的观察组手术时间和术后住院时间明显短于对照组,术中出血量也明显减少,而且在术后3个月时观察组腰痛VAS评分和ODI优于对照组,至末次随访时两组无明显差异,主要由于使用多米诺连接头内固定技术可使手术切口及创面相对较小,术后短期恢复效果好;而中远期随访,手术的疗效主要取决于病变节段神经根减压是否充分、植骨融合情况等。此外,两组并发症的发生率无明显差异,这可能与本组医生丰富的临床经验和术中仔细操作有关。笔者总结采用多米诺接头技术治疗腰椎融合术后ASD应注意以下几个方面:①腰椎融合术后出现邻椎退变非常常见,但出现症状性邻椎病的比例并不高。因此,判断邻椎病的节段就是责任节段尤为重要,本研究所有患者术前均采用选择性神经根阻滞,明确邻椎病的节段就是责任间隙,这样术后疗效才确切。本研究两组患者末次随访时腰痛、下肢痛 VAS 评分、ODI 较术前明显改善,临床疗效满意。②腰椎翻修手术比初次手术更有挑战性,由于硬膜外瘢痕形成,影响对局部重要组织的辨认和分离,所以术前需明确初次手术减压的位置和程度,在手术操作过程中一定要遵循从正常组织到瘢痕组织的原则,有些硬膜与瘢痕粘连紧密难以剥离的可以四周游离进行漂浮,而不会影响手术效果。如果有条件使用超声骨刀减压会更加安全,本研究中所有患者均使用超声骨刀,发生硬膜破裂者仅1例,得益于细致耐心的减压操作。③根据邻椎病局部的生理曲度,对连接棒进行折弯塑形,以减少局部应力,降低相邻节段再次出现邻椎病的发生率。另外,在对拟减压节段交界的原有连接棒进行暴露时使用本团队自制的弯头骨刀,由于骨刀头部弯度与连接棒粗度相匹配,不必过多剔除棒周围骨痂,恰好与多米诺连接头相匹配,从而减少了术中出血并有效防止了硬膜损伤。

目前使用多米诺连接头内固定技术尚有许多不足,如有文献报道称[18]患者初次手术的内固定装置与多米诺连接头的厂家不同,由于产品规格的差异,难以放置,本研究手术过程中也遇到类似的问题,所以术前要做好充分准备。在生物力学方面,Godzik[19]等通过使用四点支撑装置进行测试,发现多米诺连接头抗旋转能力明显不足。此外,本研究的病例数量较少,随访时间较短,对最终结果可能造成偏倚,需要进一步扩大病例数量,总结临床疗效并延长随访时间以进一步验证。

综上所述,腰椎固定融合术后出现ASD时手术难度大、风险高,须严格掌握手术适应证,制定个体化手术方案。应用多米诺连接头内固定技术具有手术创伤小,短期恢复快,临床疗效满意等特点,值得推广。