腹腔镜输尿管切开取石术与输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段嵌顿性结石疗效比较

李龚龙，葛玉坤，郝玉民 ，乔庆东 ，王子琦

(1.新乡市中心医院泌尿外一科,河南 新乡 453000;2.哈尔滨医科大学附属肿瘤医院泌尿外科,黑龙江 哈尔滨 150081)

输尿管结石是泌尿系结石的一种常见类型,占比达33%～54%,根据结石的大小、部位、病程长短等可选择多种不同的治疗方式。输尿管上段嵌顿性结石是一种特殊类型的输尿管结石,68.9%的患者合并输尿管周围病变[1],保守治疗和体外冲击波碎石的治疗效果不理想,大多需要手术治疗[2],腹腔镜输尿管切开取石术(laparoscopic ureterolithotomy,LU)和输尿管软镜碎石取石术(flexible ureteroscopy lithotripsy,FURL)均是有效的手术方式。有研究表明,结石处输尿管壁最大厚度(maximum ureteral wall thickness,UWTmax)是形成输尿管嵌顿性结石的独立危险因素,UWTmax≥3.26 mm的患者发生输尿管水肿、息肉、狭窄的概率更高,术后结石清除率更低[3],UWTmax≥3.41 mm时,发生输尿管结石嵌顿的风险增加[4]。目前,对于输尿管上段嵌顿性结石手术方案仍存在争议[5]。本研究旨在比较LU 和FURL治疗结石处UWTmax≥3.41 mm的输尿管上段嵌顿性结石的临床疗效,为临床手术选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月至2021年9月新乡市中心医院收治的单侧输尿管上段嵌顿性结石患者为研究对象。病例纳入标准:(1)经超声、静脉肾盂造影、泌尿系CT、腹部平片诊断为输尿管上段结石,并确认病史达到2个月以上;(2)结石处UWTmax ≥3.41 mm(选择CT影像轴向位上有结石层面且管壁最厚处测量,取最大值[6]);(3)结石长径≤20 mm的单发结石;(4)临床资料完整。排除标准:(1)合并输尿管狭窄、输尿管畸形、马蹄肾、异位肾等先天畸形;(2)合并肾结石者;(3)无功能肾;(4)存在全身出血性疾病、心肺功能不全、无法截石位等手术禁忌;(5)有输尿管切开取石术、肾盂离断成形术等腹部、盆腔手术病史。本研究共纳入57例患者,按手术方案分为LU组(n=23)和FURL组(n=34)。LU组:男18例,女5例;年龄35～67(50.8±9.1)岁;左侧输尿管结石15例,右侧输尿管结石8例;结石直径7～20(12.9±4.5)mm,结石CT值490～1 655(1 084.5±298.0)HU,肾盂分离10～63(34.0±14.7)mm。FURL组:男25例,女9例;年龄30～70(47.9±10.9)岁;左侧输尿管结石15例,右侧输尿管结石19例;结石直径6～20(11.3±5.0)mm,结石CT值380～1 673(946.4±306.5)HU,肾盂分离10～70(33.3±15.3)mm。2组患者的性别、年龄、结石侧别、结石直径、结石CT值及肾盂分离程度比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核批准,所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前处理患者术前均行尿常规及中段尿培养,尿培养阳性给予抗感染治疗至尿培养阴性。有高血压和糖尿病史的患者,术前控制血压和血糖在手术安全范围。

1.2.2 LU组患者手术方法患者术前保留尿管,气管插管全身麻醉,取健侧卧位,腰部垫高,常规消毒铺巾。在脐旁切开皮肤,长约1 cm,Veress针穿入腹腔,连接气腹机向腹腔内注入CO2建立气腹,置入10 mm Trocar,腹腔镜观察有无脏器损伤。直视下,分别于锁骨中线髂前上棘水平、锁骨中线肋弓下置入Trocar,沿Toldt线切开侧腹膜,将结肠内翻,切开肾筋膜,在腰大肌前方找到输尿管及结石位置。无损伤抓钳在结石上端夹住输尿管,剪开结石上端输尿管,取石钳取出结石,置入F5双J管,4-0可吸收线间断缝合输尿管切口,生理盐水冲洗术野,彻底止血,留置腹腔引流管,缝合皮肤切口。术后3 d复查腹部平片,术后引流量持续3 d少于10 mL时拔除引流管及尿管,术后留置双J管4～6周。

1.2.3 FURL组患者手术方法患者气管插管全身麻醉,取截石位,常规消毒铺巾。F8/9.8 Wolf输尿管硬镜置入膀胱内,观察双侧输尿管开口位置及有无狭窄。亲水导丝引导下进入患侧输尿管内,途中观察输尿管有无扭曲、狭窄等情况。保留亲水导丝后退镜,沿亲水导丝放置F12/14输尿管软镜鞘,拔出鞘内芯,置入Olympus输尿管电子软镜,进镜至输尿管上段结石位置,置入200 μm钬激光光纤碎石,设置碎石功率为15 W(1.5 J×10 Hz)。尽量将结石粉碎至直径<2 mm,碎石过程中若结石上移至肾脏,可继续进镜进行碎石,较大结石碎片用异物钳取出,术毕再次检查各肾盏,避免较大结石残留。保留亲水导丝,退出输尿管软镜,途中再次观察有无输尿管损伤等,术后保留F5双J管和尿管。术后3 d复查腹部平片,术后留置双J管4～6周。

1.2.4 术后处理术后记录所有患者体温、术后第1天复查血常规,LU组患者记录腹腔引流管引流量。术后4～6周拔除双J管前复查腹部平片或CT评估结石清除情况,无碎块残留或残块≤4 mm视为碎石成功,如非肾盏内有较大结石残留(结石直径≥5 mm)或石街形成,行体外冲击波碎石治疗或二次手术治疗。

1.3 观察指标(1)记录2组患者的手术时间、术后住院时间、血红蛋白下降值;(2)结石清除率:记录2组患者结石清除例数并计算结石清除率,结石清除率=结石清除例数/总例数×100%。(3)并发症:记录2组患者输尿管损伤、尿源性脓毒血症、吻合口漏尿等并发症发生情况。术中输尿管损伤级别[7]:0级为输尿管无损伤;1级为输尿管黏膜损伤;2级为累及肌层的输尿管损伤;3级为输尿管穿孔,可见脂肪层;4级为输尿管完全断裂。尿源性脓毒血症诊断标准[8]:患者出现临床感染[血培养阳性和(或)降钙素原>2 μg·L-1]且伴有全身炎症反应综合征的征象[白细胞计数<4×109L-1或>12×109L-1,或不成熟白细胞占比>0.01;动脉血二氧化碳分压<32 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或呼吸频率>20次·min-1;心率>90次·min-1;体温<36 ℃或>38 ℃]。

2 结果

2.1 2组患者手术时间、术后住院时间及血红蛋白下降值比较结果见表1。FURL组患者的手术时间、术后住院时间显著短于LU组,差异有统计学意义(P<0.05);2组患者的血红蛋白下降值比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者手术时间、术后住院时间及血红蛋白下降值比较Tab.1 Comparison of the operation time,postoperative hospital stay and hemoglobin reduction value of patients between the two groups

2.2 2组患者结石清除率比较LU组和FURL组患者的结石清除率分别为100.00%(23/23)和73.53%(25/34);FURL组患者的结石清除率显著低于LU组,差异有统计学意义(χ2=5.376,P<0.05)。

2.3 2组患者并发症发生率比较LU组患者出现下肢静脉血栓1例,吻合口漏尿2例,并发症发生率为13.04%(3/23)。FURL组患者出现尿源性脓毒血症1例,输尿管损伤1例(2级),术后包膜下血肿1例,并发症发生率为8.82%(3/34)。2组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.000,P>0.05)。

3 讨论

输尿管上段嵌顿性结石是一类常见的输尿管结石,指结石固定于输尿管同一部位超过2个月和(或)行静脉肾盂造影时,造影剂在结石以下部位不显影[9-10]。输尿管上段嵌顿性结石常继发肾积水、结石下方输尿管迂曲变形、泌尿系感染,甚至肾功能不全,因此手术难度较大,术后发生输尿管狭窄、尿源性脓毒血症等并发症的概率较高[11]。早期识别输尿管上段嵌顿性结石,完善术前准备、选择合适的手术方式,以提高结石清除率、减少手术创伤、保障手术安全性显得尤为重要[12]。成年人正常UWTmax为 1 mm左右[13-14],而输尿管嵌顿性结石的UWTmax明显增加,原因可能为:(1)结石在输尿管同一部位长时间停留,反复刺激使黏膜充血水肿,黏膜屏障功能减弱,渗出增加,输尿管管壁间质纤维化,最终导致结石部位输尿管壁增厚;(2)结石长期嵌顿反复发生感染性炎症反应,致使结石周围输尿管壁形成大量炎性息肉;(3)输尿管黏膜本身对结石成分发生免疫反应[15]。丁俊等[4]研究显示,结石处UWTmax 是形成输尿管嵌顿性结石的独立危险因素,UWTmax≥3.41 mm时,发生输尿管结石嵌顿的风险增加。

FURL可用于治疗≤2 cm的肾结石,也可用于输尿管上段结石的治疗[16],但FURL对输尿管的条件要求较高,在处理输尿管上段嵌顿性结石时,常因输尿管迂曲或狭窄导致无法进镜至结石部位,或因结石周围息肉包裹严重无法进行碎石。FURL术后结石残块需经输尿管自行排出,为求更高的结石清除率,术中要求“粉末化”碎石。嵌顿性结石输尿管空间狭小、回水不畅,并且随着碎石的进行,术中出现“暴风雪现象”,这些均会影响手术视野,导致未能“粉末化”碎石。患者术后需适当运动、饮水、体位排石或运用排石机等,这些也会影响结石清除率。高为等[17]研究表明,FURL治疗输尿管上段嵌顿性结石术后结石清除率仅为66.67%。王成路等[3]对96例输尿管嵌顿性结石患者行FURL,并根据UWTmax将患者分为厚壁组(≥3.26 mm)和非厚壁组(<3.26mm),结果显示,厚壁组患者术后结石清除率(87.5%)显著低于非厚壁组(98.2%)。LU治疗结石直径>1 cm且嵌顿的输尿管结石可整块取出结石,术后康复快[18],对合并泌尿系感染的输尿管上段嵌顿性结石更安全、有效[19]。本研究中,FURL组患者的结石清除率为73.53%,LU组完整取出结石,未出现结石上移、残留等,结石清除率方面优于FURL组。

输尿管上段嵌顿性结石常合并输尿管周围病变,导致输尿管脆性增加、顺应性下降,并继发肾积水、输尿管迂曲变形、泌尿系感染等。输尿管镜下表现为输尿管息肉和输尿管狭窄[1]。这就导致FURL在处理输尿管上段嵌顿性结石时,输尿管损伤、二次手术的风险增加。本研究中,1例患者出现输尿管损伤,原因是结石处息肉形成、黏膜较脆,导致黏膜渗血、视野不清,留置双J管后治愈,未出现输尿管周围积液、输尿管狭窄等;2例行二次手术患者中,其中1例因术后1个月复查结石残留,再次行FURL,1例因输尿管狭窄无法置入输尿管软镜鞘,留置双J管2周后再次行FURL。此外,行FURL时常需要增加灌注压以保持视野清晰,灌注压的升高会增加输尿管、肾盂内的压力,导致肾周积液、肾包膜下血肿形成,灌注液吸收增多,导致细菌内毒素进入循环系统,从而出现脓毒血症,严重时可导致感染性休克。 FURL组1例患者出现尿源性脓毒血症,1例患者发生包膜下血肿,均与术中未能良好控制灌注压有关,术后经过及时对症治疗,未出现不良后果。术前完善尿常规、尿细菌培养和药敏试验;选择敏感的抗生素控制感染;术中尽量减少手术时间;应控制灌注水压,降低肾盂压力,从而减少脓毒血症的发生[20]。LU切开输尿管取出结石后,输尿管梗阻解除,肾盂内压力下降,细菌毒素吸收减少,术后发生尿源性脓毒血症的概率降低[21]。LU主要的并发症是吻合口漏尿[22],本研究中出现吻合口漏尿2例,术后保留腹腔引流管2周后治愈。术中尽量不用分离钳夹持输尿管;游离过程中应注意保护输尿管滋养血管;缝合严密;钝性剪开输尿管,避免应用电钩;术后留置双J管在位等,是预防术后吻合口漏尿的关键。

LU手术过程复杂,要求术者操作熟练。本研究中LU组患者的手术时间、术后住院时间显著长于FURL组,分析其原因可能是:结石嵌顿部输尿管与周围粘连,分离困难;腹腔镜下置双J管相对困难;术后需缝合输尿管;LU需在腹部建立操作通道、术后需保留引流管等。2组患者的血红蛋白下降值比较差异无统计学意义,可能是因为LU手术沿无血管平面进行[23],虽然手术时间长,但并未增加出血量。

综上所述,对于结石处UWTmax≥3.41 mm的输尿管上段嵌顿性结石, LU较FURL具有更高的结石清除率,术后并发症方面二者无明显差异,是治疗结石处UWTmax≥3.41 mm的输尿管上段嵌顿性结石的一种有效方法,但FURL操作简单,手术时间短,术后恢复快。临床应根据患者的实际情况、医院拥有的设备进行选择。