EB病毒相关性淋巴上皮瘤样肝内胆管细胞癌1例报告并文献复习

侯明妤 何冰 卢晓 杨丹丹 郭芷含 李玉军

(青岛大学附属医院病理科,山东 青岛 266003)

EB病毒相关性淋巴上皮瘤样肝内胆管细胞癌(EBVaLELICC)是一种临床罕见的肝内胆管细胞癌(ICC),具有独特的病理学特征,其由未分化或者排列成腺样的上皮细胞组成,间质有显著增生的淋巴组织。EBVaLELICC通常多见于血清EB病毒(EBV)阳性的女性,起病隐匿,患者生存率高于普通型ICC［1］。本文报道1例EBVaLELICC患者,并结合相关文献探讨其病理学特征,旨在提高临床对该肿瘤的认识和诊断能力。

1 临床资料

患者,女,56岁,2021年8月7日因“查体发现肝占位性病变7 d”于我院肝胆胰外科就诊。入院时无发热、畏寒、恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等症状。实验室检查示甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、癌抗原19-9(CA19-9)未见异常。影像学检查：MR增强扫描示肝脏大小、形态未见异常,肝左外叶上段见结节状长T1长T2信号影,约1.8 cm×1.2 cm大小,增强动脉期呈现轻度强化,静脉期、平衡期以及肝胆特异期强化程度减低,肝内胆管未见扩张,胆总管轻度扩张;PET-CT检查示肝左外叶上段低密度结节,约1.3 cm×0.7 cm大小,边界清,放射性摄取增高(图1),标准摄取值(SUV)最大值为4.5,肝内外胆管无扩张,肝胃间隙、腹腔肠系膜区见数个略增大淋巴结,均未见代谢增高。患者既往无乙肝、丙肝等病史,20年前因胆囊结石伴胆囊炎行胆囊切除术,3年前因急性阑尾炎行腹腔镜下阑尾切除术。本次就诊结合检查结果,临床以肝占位性病变行腹腔镜下肝左外叶切除术,术中冰冻病理检查考虑肿瘤性病变,高度可疑为腺癌。

图1 PET-CT示患者肝左外叶上段低密度结节影

送检标本病理学大体检查示送检部分肝组织,约4.0 cm×3.5 cm×1.5 cm大小,距肝断端0.3 cm、紧邻肝被膜见一灰白肿物,约1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm大小,切面灰白质韧,边界欠清,未侵及肝被膜,周围肝组织质地细腻。组织病理学检查示肿瘤组织呈浸润性生长,与周围正常肝组织有分界,间质大量淋巴细胞、浆细胞增生,淋巴滤泡形成(图2A);肿瘤细胞呈腺管样排列,部分不规则、融合或呈筛状,细胞呈合体状,核大、染色质细,可见小核仁,未见核分裂象,腺腔内见坏死和中性粒细胞(图2B)。

A：肿瘤组织呈浸润性生长,与周围正常肝组织有分界,间质大量淋巴细胞、浆细胞增生,淋巴滤泡形成,HE染色,100倍;B：肿瘤细胞呈腺管样排列,部分不规则、融合或呈筛状,细胞呈合体状,核大、染色质细,可见小核仁,未见核分裂象,腺腔内见坏死和中性粒细胞,HE染色,200倍;C：肿瘤细胞表达CK7,免疫组化染色,200倍;D：间质T淋巴细胞表达CD3,免疫组化染色,200倍;E：间质B淋巴细胞表达CD20,免疫组化染色,200倍;F：肿瘤细胞及淋巴细胞表达PD-L1,免疫组化染色,200倍;G：肿瘤细胞EBER弥漫阳性,原位杂交检测,100倍

免疫组化染色示肿瘤细胞表达CK7(图2C)、CK19,P53表达率约为10%,表现为野生型,Ki-67增殖指数为5%;间质淋巴细胞表达CD3(图2D)、CD4、CD8、CD20(图2E),淋巴滤泡生发中心细胞表达BCL-6、CD10,而不表达BCL-2,浆细胞表达CD38、Kappa、Lambda,PD-L1(22C3)在肿瘤细胞以及间质淋巴细胞均有表达,联合阳性分数(CPS)值约30(图2F)。原位杂交方法检测EB病毒编码的小RNA(EBER)示肿瘤细胞弥漫阳性表达EBER,周围正常肝组织汇管区小胆管及间质淋巴细胞阴性(图2G)。B、T淋巴细胞克隆性检查示免疫球蛋白(Ig)及T细胞受体(TCR)基因呈多克隆重排。患者术前及术后均未接受放化疗、靶向治疗及免疫治疗,门诊随访8个月健在,影像学检查未发现肿瘤复发转移。

2 讨 论

ICC起源于胆管树黏膜上皮细胞。近些年来,ICC的发病率不断上升,其病因和发病机制仍不完全清楚。ICC恶性程度高,发病隐匿,早期或无明显症状,进展期可出现肝大、肝区疼痛、消瘦等症状,较少出现胆道梗阻性黄疸。因此,患者就诊时多处于ICC中晚期阶段,对放疗、化疗敏感性较低,预后普遍较差。EBVaLELICC是ICC的少见组织学类型,其临床表现无特异性,大多患者通过体检发现,一些患者出现右上腹疼痛或慢性胆囊炎症状,临床诊断困难［2-4］。与ICC相比,大多数EBVaLELICC患者的发病年龄≤60岁,且女性发病率更高［5-6］。本病例为女性,56岁,无临床症状,查体发现肝占位病变,临床及影像学检查不能确诊。

淋巴上皮瘤样癌(LELC)是一种罕见的由未分化的上皮细胞构成的恶性肿瘤,具有明显的淋巴样浸润,最初报道发生于鼻咽部,后续于唾液腺、胸腺、肺、胃肠道及泌尿系统等部位也有相关病例报道［7］。肝脏LELC可分为淋巴上皮瘤样肝细胞肝癌(LELHCC)及LELICC两种类型［8］。HSU等［9］于1996年首次报道了胆管LELC,并且证实癌细胞中存在EBV基因组。由于患者的临床表现和影像学检查无特异性,肝内LELC确诊主要依据术后组织病理学及免疫组化检查。目前文献报道LELICC肿瘤直径15～120 mm［10］,大部分为单发病灶,切面呈白褐色、质韧,无包膜,与典型的胆管细胞癌类似,少数病例病灶的灰白质软,与部分淋巴瘤标本类似,浸润的淋巴细胞主要为CD3+T细胞、CD20+B细胞以及CD138+浆细胞［10］。本病例病理学大体检查示肿瘤为单发病灶,肿瘤大小1.8 cm×1.5 cm×1.2 cm,切面灰白质韧,边界欠清;组织学检查示肿瘤组织呈浸润性生长,与周围正常肝组织有分界,可见增生的胆管样腺体,部分不规则、融合或呈筛状;间质大量淋巴细胞、浆细胞增生,淋巴滤泡形成。肿瘤细胞呈胆管上皮免疫表型,表达CK7、CK19,间质增生的淋巴细胞包括CD3+/CD4+/CD8+T细胞和CD20+B细胞,淋巴细胞Ig及TCR基因呈多克隆重排,提示间质淋巴组织为反应性而非肿瘤性病变。

LELC与EBV感染关系密切,EBER在唾液腺、胸腺、肺及胃的LELC中呈阳性表达［11］,而在口腔、膀胱、子宫颈的LELC中呈阴性表达［12-13］。大多数情况下EBV感染被认为是LELICC的重要发生原因［14-15］。HUANG等［16］研究发现,EBV相关ICC中EBNA1呈阳性表达,而LMP1、EBNA2呈阴性表达,表明EBVaLELICC属于潜伏感染Ⅰ型。

与非EBV相关ICC相比,EBVaLELICC具有更加复杂的肿瘤免疫微环境(TMIT),可能由EBV触发导致密集的淋巴细胞浸润［16］。既往研究发现,EBVaLELICC中CD20+B细胞和CD8+T细胞密度显著增加,从而激活局部免疫反应;此外肿瘤中发现淋巴滤泡生发中心,这表明EBVaLELICC存在有效的体液免疫反应［17］。根据PD-L1及CD8表达情况,ICC可以分为4种TMIT类型,即Ⅰ型(PD-L1+/CD8高表达)、Ⅱ型(PD-L1-/CD8低表达)、Ⅲ型(PD-L1+/CD8低表达)和Ⅳ型(PD-L1-/CD8高表达)。其中TMITⅠ型是生存效益最好的,Ⅲ型是最差的,大约90%的EBVaLELICC属于Ⅰ型,因此EBVaLELICC患者的预后普遍较普通ICC患者好;该类患者也是免疫治疗的良好候选者,且能够从抗PD-1/L1治疗中获益［16］。本例患者的间质淋巴细胞有CD3+/CD4+/CD8+T细胞和CD20+B细胞,其中CD8+T细胞较多;PD-L1(22C3)在肿瘤细胞及间质淋巴细胞均有表达,CPS值约30。上述结果提示本病例为TMITⅠ型EBVaLELICC。

有多种肿瘤需要与EBVaLELICC鉴别：①淋巴瘤：肿瘤性淋巴细胞免疫组化LCA阳性,并可表达一种B或T细胞的免疫组化标记物。②鼻咽癌：鼻咽癌的肿瘤表达EBER、细胞角蛋白和鳞状细胞抗原,如P63、P40［18］,而不表达CK7和CK19,因此CK7和CK19常用于排除鼻咽癌。③ICC：ICC肿瘤细胞常呈腺管状排列且少见淋巴细胞浸润,EB病毒表达常呈阴性。④其他的肿瘤：免疫组化排除了其他可能性小的肿瘤,包括炎症性肌纤维母细胞瘤以及恶性黑色素瘤等,这些肿瘤在形态学上与EBVaLELICC有相似之处,但缺乏EBER反应性［19］。

综上所述,EBVaLELICC是一种相对罕见、发病率较低的ICC,较传统类型ICC的预后要好。要对EBVaLELICC做出正确病理诊断,需要熟悉其临床、形态及免疫表型特征,并且排除肝脏转移性LELC。术前对疑似患者进行AFP、CEA、CA19-9等实验室检查以及MRI、PET-CT等影像学检查;术后则需要对疑似患者石蜡标本进行免疫组化、EBER原位杂交以及PCR测序等检测。应当充分认识EBVaLELICC的病理学特征、TMIT及发病机制,对该病的临床诊断、治疗及预后评估具有重要价值。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过青岛大学附属医院医学伦理委员会的审核批准(文件号QYFYWZLL27733)。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：李玉军、侯明妤参与了研究设计;李玉军、侯明妤、何冰、卢晓、杨丹丹、郭芷含参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。所有作者均声明不存在利益冲突。