间歇性Theta节律刺激后行镜像疗法对脑卒中患者上肢运动功能及生活自理能力的影响

连丽萍 赵可晓 朱其秀 高呈飞

(1 青岛大学附属医院康复医学科,山东 青岛 266003;2 威海市立医院康复医学科;3 青岛大学附属医院病案管理中心)

脑卒中的发病率和致残率在脑血管疾病中高居首位,我国发病人数以每年约240万速度递增［1］。偏瘫作为脑卒中遗留的最常见功能障碍,严重影响患者的运动功能和生活质量。大部分偏瘫患者均遗留上肢功能障碍［2］,此为脑卒中患者生活质量下降的主要原因,也属于脑卒中康复研究的重点难点［3］。

脑卒中偏瘫患者上肢康复方法种类繁多,包括镜像疗法(MT)、运动想象疗法、强制性运动、重复经颅磁刺激治疗(rTMS)等［4-6］,但单一的疗法存在治疗周期较长或者效果不显著等局限性［7］。间歇性Theta节律刺激(iTBS)是rTMS的一种特殊模式,其通过长时程增强效应(LTP)直接兴奋患侧大脑组织［8］,达到改善患侧肢体运动功能的效果。MT通过视觉反馈使患者产生错觉,从而激活镜像神经元系统,重塑神经传导通路,促进患侧肢体的恢复［9］。两者均可使失衡的大脑半球建立新兴奋平衡以促进运动功能恢复。目前上述两种疗法是否存在协同性尚待研究,本研究探讨iTBS刺激后行MT对脑卒中患者上肢运动功能恢复和生活自理能力的影响,旨在为临床治疗该病提供新的策略。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年4月—2021年5月在威海市立医院康复医学科住院的脑卒中偏瘫恢复期患者。患者纳入标准：①参照中国缺血性脑卒中、脑出血诊断标准［10-11］,头颅CT或MRI提示脑梗死或脑出血者;②首次患病,病程为2周～6个月者;③无视力损害、无严重失语,一侧肢体瘫痪,患肢Brunnstrom分级Ⅱ～Ⅳ期,肌张力改良Ashworth分级≤2级,至少能够维持坐位自动平衡者;④年龄35～85岁者。排除标准：①病情反复、恶性进展性高血压、癫痫、进展性卒中、存在继发性脑出血或有明显颅内压升高迹象者;②患有其他重要脏器严重疾病者;③无法配合指导和评估者;④心脏装有起搏器、体内有金属植入物、颅骨缺损或有钛合金修复物者;⑤康复治疗前2周内使用溶栓药物者。

本研究最终纳入患者45例,将患者随机分为对照组、iTBS组、联合组3组,每组15例。3组患者基线资料比较无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料比较(n=15)

1.2 训练方法

在常规药物治疗基础上,所有患者均进行常规康复训练,包括体位的正确摆放、偏瘫肢体综合训练、悬吊训练、上肢综合运动训练、言语训练和相应的物理因子治疗等,每日1次。在此基础上,对照组每日进行以任务为导向的作业治疗;iTBS组每日先进行iTBS,然后进行作业治疗;联合组每日先进行iTBS,然后进行以任务为导向的MT,最后进行作业治疗。各组患者康复训练的时间均为45min,每周休息1 d,总疗程为4周。

iTBS治疗时患者取舒适坐位,使用磁场刺激仪(YRD CCY-I,武汉依瑞德公司)对患侧大脑皮质初级运动区(M1区)进行刺激,将能诱发患侧拇短展肌运动的区域定为刺激区,并进行标记;对于不能引起患侧拇短展肌运动的患者,初次定位时先对健侧大脑皮质运动区进行刺激,将引起健侧拇短展肌运动的区域进行标记,然后在患侧寻找相对镜像位置,即为“运动热点”［12］,刺激区即为“运动热点”所在区域。对刺激区以iTBS模式进行刺激,取70%静息运动阈值连续刺激600个脉冲,刺激时间共200 s(每次刺激2 s,休息8 s)。MT在安静治疗室中进行,训练的内容为任务导向训练,动作包括用抹布擦桌子、抓握各种不同形状的物体、拿杯子、翻书、摸麻将、翻扑克牌、将厚毛巾弄皱铺平等［13］。

1.3 疗效评定

使用FUGL-MEYER简易上肢运动功能量表(UL-FMA)和手臂动作调查量表(ARAT)对患者上肢运动功能进行评价［14-15］,使用改良Barthel指数(MBI)［16］对患者日常生活活动能力进行评价,比较3组患者治疗前及治疗4周后上述各指标结果。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 3组患者治疗前后UL-FMA评分及差值比较

治疗前3组患者UL-FMA评分无显著性差异(P>0.05),治疗4周后3组患者UL-FMA评分与治疗前相比均显著升高(t=7.920～13.161,P<0.05)。3组患者治疗前后UL-FMA评分差值差异显著(F=28.794,P<0.01);与对照组相比,iTBS组及联合组患者治疗前后UL-FMA评分差值差异显著(t=5.467、6.592,P<0.01),且联合组差值显著高于iTBS组(t=2.493,P<0.05)。见表2。

表2 3组患者治疗前后UL-FMA评分结果及其差值比较(分,

2.2 3组患者治疗前后ARAT评分及其差值比较

治疗前3组患者ARAT评分无显著差异(P>0.05),治疗4周后3组患者ARAT评分与治疗前相比均显著性升高(t=4.320～28.441,P<0.05)。3组患者治疗前后ARA评分差值差异显著(F=24.602,P<0.05);与对照组相比,iTBS组及联合组患者治疗前后ARAT评分差值差异均具有显著性(t=5.556、5.382,P<0.05),且联合组差值显著高于iTBS组(t=2.824,P<0.05)。见表3。

表3 3组患者治疗前后ARAT评分结果及其差值比较(分,

2.3 3组患者治疗前后MBI评分及其差值比较

治疗前3组患者MBI评分均无显著差异(P>0.05),治疗4周后3组患者MBI评分与治疗前相比均显著提高(t=6.517～14.189,P<0.05)。3组患者治疗前后MBI评分差值差异显著(F=15.072,P<0.05);与对照组比较,iTBS组及联合组患者治疗前后MBI评分差值差异均有显著性(t=3.307、5.527,P<0.05),且联合组差值显著高于iTBS组(t=2.248,P<0.05)。见表4。

表4 3组患者治疗前后MBI评分结果及其差值比较(分,

3 讨 论

据统计,全球约有55%～75%脑卒中患者在发病6个月后仍遗留上肢运动功能障碍［17］,严重降低了患者的生活自理能力［18］。脑卒中疾病的黄金恢复期是发病后3个月内,超过该时间段,患者的恢复速度明显下降,可能的机制为患侧大脑长时间处于抑制状态及皮质脊髓束的连续性减少和废用性失用［17］。然而患者的上肢运动功能在发病后3～6个月仍具有恢复潜力,所以临床应该寻找更佳的治疗方案使患者上肢运动功能在此期间得到最大恢复。目前,单一rTMS如果不配合相关的运动训练,对偏瘫患者肢体运动功能的恢复效果有限［19］。相关研究表明,rTMS同步运动训练的干预手段对脑卒中上肢运动功能的恢复效果更佳［20］。单一的MT在短时间内对偏瘫患者肢体运动的改善效果并不明显,其无法直接改变M1区皮质活性,需要较长时间训练才能使相关神经元发生变化［21］。因此本研究将iTBS和MT相结合,先利用iTBS刺激患侧M1区,提高患侧大脑运动皮质兴奋性,再配合任务导向的MT增强外周刺激,从而激活中枢神经元系统,实现“中枢-外周”循环通路［22］,加速患侧上肢运动功能恢复。国外研究发现,发病6个月内的患者经MT治疗后偏瘫肢体运动功能恢复效果较传统治疗更好［23-24］。本研究选取发病6个月内的脑梗死患者,进一步研究iTBS后行MT对脑卒中患者偏瘫上肢运动功能及生活自理能力的改善作用。

本研究结果显示,3组患者的UL-FMA、ARAT评分均较治疗前显著提高,iTBS组及联合组评分比对照组改善更加明显,这表明相比于常规作业治疗,增加iTBS及iTBS后MT对脑卒中患者上肢运动功能的改善均有积极作用。既往研究表明,脑卒中后患侧大脑半球皮质兴奋性降低,健侧大脑半球兴奋性相对增强,大脑半球之间交互抑制的平衡被破坏,健侧肢体的过度应用又使健侧皮质兴奋性更强,加剧了半球间交互抑制失衡［25］。iTBS刺激患侧大脑M1区,可以使受累侧残存的大脑皮质兴奋性提高,功能得以重新组建,兴奋性平衡重新建立,从而使患者上肢运动功能得以改善［26］。

本研究联合组患者UL-FMA、ARAT评分改善优于对照组和iTBS组患者,说明iTBS后行MT治疗对脑卒中后患者上肢运动功能改善影响最明显,即联合方案治疗效果最佳。分析其可能机制为：①MT通过外周视觉反馈激活中枢镜像神经元系统,使患侧大脑皮质功能得以重塑,减轻患肢的习得性废用［27］;②MT通过双侧对称活动使大脑运动皮质细胞活动增强［28］,运动通路得到易化,更好改善患者肢体运动功能。iTBS和MT均可通过不同的方式提高患侧受损皮质兴奋性,使交互抑制失衡半球重新回到相对平衡状态,该状态有利于患者运动功能的恢复。MT通过外周运动刺激和视觉反馈的联合作用,激活中枢镜像神经元系统需要相应的时间积累［28］,在MT之前进行iTBS能够诱发LTP,提高患侧受损皮质兴奋性［8］,对受创大脑皮质进行修复,并提前激活患侧上肢靶肌群对应的大脑皮质和镜像神经元系统,缩短MT激活镜像神经元系统的时间,提高神经通路的重塑速度［29］。iTBS通过对大脑重塑创造了适合运动学习的环境［26］,为MT提供“中枢”环境,将任务导向训练加入其中增强外周刺激,可通过双向刺激促进损伤侧上肢的大脑支配区神经网络通路重塑,有利于脑卒中患者上肢功能的改善。

iTBS组及联合组MBI评分较对照组均显著改善,且联合组疗效更佳,说明联合组患者自理生活能力恢复得最好,该结果与患者上肢功能改善呈正相关［30-31］,上肢运动功能的提高进一步促进了患者生活自理能力的恢复。当然,本研究存在一定局限性,如只证明了iTBS并MT的联合治疗方案对脑卒中病程6个月内的患者有效,对后遗症期卒中患者疗效不确定。

综上所述,iTBS联合MT可明显改善脑卒中患者上肢运动功能和自理生活能力,建议在临床推广使用。

伦理批准和知情同意：本研究涉及的所有试验均已通过威海市立医院科学伦理委员会的审核批准(文件号2023020)。所有试验过程均遵照《赫尔辛基宣言》的条例进行。受试对象或其亲属已经签署知情同意书。

作者声明：连丽萍、朱其秀、赵可晓参与了研究设计;连丽萍、高呈飞参与了论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文。所有作者均声明不存在利益冲突。