通心络胶囊联合沙库巴曲缬沙坦对高血压合并慢性心力衰竭病人心功能及心室重构的影响

程德均,王科程,汤祥瑞

慢性心力衰竭是由各种原因导致的心脏收缩或舒张功能减退为特征的一组临床综合征,是各种器质性或功能性心脏疾病发展的晚期阶段,其发病率和死亡率都一直居高不下[1-2]。高血压是引起慢性心力衰竭的常见病因,在循环高压力负荷下,心脏持续高强度泵血容易引起心室重构及心力衰竭[3]。沙库巴曲缬沙坦作为一种新型血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI),较血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)能更好地改善心力衰竭病人的预后,降低死亡率[4]。通心络胶囊具有益气活血通络的功效,具有血液、血管、心脏三重保护作用[5]。本研究旨在观察通心络胶囊联合沙库巴曲缬沙坦对高血压合并慢性心力衰竭病人心功能及心室重构的影响,并初步探讨其作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月—2019年8月我院收治的92例高血压合并慢性心力衰竭病人。入选标准:①符合我国高血压防治指南[3]及慢性心力衰竭[1]诊断标准;②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级:Ⅱ～Ⅳ级;③心脏彩超显示左室射血分数(LVEF)≤50%;④依从性较好,能按时服药及复查。排除标准:①合并有严重心律失常、心脏瓣膜病、扩张型心肌病或心肌梗死行冠状动脉介入或搭桥手术者;②合并有慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺气肿等呼吸系统疾病者;③合并有严重的肝肾功能不全、脑血管疾病、自身免疫性疾病或血液系统疾病者;④患有恶性肿瘤或精神异常者;⑤对沙库巴曲缬沙坦及通心络胶囊成分过敏或不能耐受者;⑥治疗期间失访者。所有病人及家属均知情同意并签署知情同意书,本研究获得我院伦理委员会批准。将入选病人按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组46例,男24例,女22例;年龄54～74(66.52±4.34)岁;高血压病程3～10(5.84±2.13)年;NYHA心功能分级:Ⅱ级10例,Ⅲ级24例,Ⅳ级12例。观察组46例,男25例,女21例;年龄53～75(65.74±4.85)岁;高血压病程3～10(6.14±2.61)年;NYHA心功能分级:Ⅱ级9例,Ⅲ级25例,Ⅳ级12例。两组性别、年龄、病程、NYHA心功能分级比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组病人均参照我国高血压防治指南[3]及心力衰竭诊断与治疗指南[1]进行规范的降压及抗心力衰竭治疗,包括去除诱因、合理饮食及应用钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、强心苷等药物治疗。对照组在常规治疗的基础上加用沙库巴曲缬沙坦钠片(商品名:诺欣妥)口服,起始剂量为每次50 mg,每日2次,根据病人耐受情况,可逐步调整至每次200 mg,每日2次的目标维持量,连续用药3个月。观察组应用沙库巴曲缬沙坦钠片联合通心络胶囊(石家庄以岭药业生产,规格:每粒0.26 g)治疗,沙库巴曲缬沙坦钠片用法同对照组,口服通心络胶囊每次3粒,每日3次,连续用药3个月。

1.3 观察指标 两组病人治疗前及治疗后均进行6 min步行试验(6MWT),检测两组治疗前后N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)、内皮素1(ET-1)、一氧化氮(NO)、白介素6(IL-6)水平,超声心动图检测病人LVEF、左室舒张末期内径(LVEDD)、左室后壁厚度(LVPW)及室间隔厚度(IVS)。

1.4 疗效评定标准 治疗3个月后评价临床疗效。显效:心力衰竭症状显著改善,NYHA心功能分级降低2级;有效:治疗后心力衰竭症状有所改善,NYHA心功能分级降低1级;无效:心力衰竭症状无改善甚至加重或死亡,NYHA心功能分级不变或升高[6]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较(见表1)

表1 两组临床疗效比较 单位:例(%)

2.2 两组6 min步行距离比较 两组治疗前6 min步行距离比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组6 min步行距离均较治疗前明显增加(P<0.01),且观察组6 min步行距离较对照组增加更明显(P<0.01)。详见表2。

表2 两组6 min步行距离比较 单位:m

2.3 两组NT-proBNP、ET-1、IL-6、NO水平比较 治疗前,两组NT-proBNP、ET-1及IL-6、NO水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组NT-proBNP、ET-1及IL-6水平较治疗前明显下降,NO较治疗前明显升高,差异均有统计学意义(P<0.01),且观察组治疗后NT-proBNP、ET-1、IL-6水平低于对照组,NO水平高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。详见表3。

表3 两组NT-proBNP、ET-1、IL-6、NO水平比较

2.4 两组超声心动图指标比较 两组治疗前LVEF、LVEDD、LVPW、IVS比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组治疗后LVEF均较治疗前明显提高,LVEDD、LVPW、IVS均较治疗前明显降低,差异均有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后LVEF高于对照组(P<0.01),LVEDD、LVPW及IVS低于对照组(P<0.01)。详见表4。

表4 两组超声心动图指标比较

3 讨 论

目前,我国高血压患病率正呈逐年升高的趋势,2012年—2015年我国18岁以上居民高血压患病粗率为27.9%,且这一数值随着年龄增加而显著增加[3]。高血压与心脑血管病发病和死亡风险之间存在着密切的因果关系,随着血压升高,心力衰竭的发生率递增,长期有效控制血压可以使心力衰竭风险降低50%[7]。

长期高血压-左心室肥厚-心力衰竭构成一条重要的事件链[3],长期血流动力学障碍、心脏神经内分泌功能紊乱在这一事件链中起着重要的促进作用[8-9]。B型脑钠肽(BNP)是左室心肌细胞分泌的一种肽类激素,具有广泛的生理学作用,包括扩血管、抗水钠潴留、抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及交感神经系统激活等[10]。当左室压力或容量负荷过度增加时,BNP分泌增加,其对心力衰竭的诊断、疗效评价及预后分析都有重要意义。另外,血管内皮功能紊乱和炎性因子的过度激活也是促进心室重构和心力衰竭发生发展的重要机制。血管内皮细胞不仅能发挥管壁屏障作用,还具有广泛的分泌功能,ET-1和NO是其分泌的一对血管活性物质,两者具有拮抗作用,其中ET-1具有缩血管效应,NO具有舒血管效应,二者共同调节血管的收缩与舒张功能[11]。血管内皮细胞受损时,ET-1释放增加,NO释放减少,导致冠状动脉及外周血管阻力增加,引起心肌缺血、纤维化、后负荷增加,促进心室重构及心力衰竭的进展[11]。IL-6是一种功能广泛的炎性因子,能刺激C反应蛋白生成,介导血管内皮细胞损伤及心力衰竭发展[12];还能激活心肌细胞信号转导通路,发挥细胞毒性作用,诱导心肌细胞重构[13]。研究表明,IL-6在慢性心力衰竭病人血清中表达明显增加,可作为心血管不良事件的预测因子[14]。

沙库巴曲缬沙坦是血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)的代表药物,具有血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)和脑啡肽酶抑制剂的双重作用,不仅能有效阻断血管紧张素Ⅱ1型受体及RAAS系统,还能有效抑制脑啡肽酶,从而提高利钠肽、缓激肽、肾上腺髓质素及其他内源性血管活性肽水平,对促进钠排泄、减轻心脏负荷及血管性水肿等方面具有重要作用[15-18]。慢性心力衰竭可归属于中医学“心痹”“水肿”等范畴,是一种本虚标实之证[19]。心气亏虚,气不行血,而致血脉瘀阻,发为痹证,常出现肺淤血、胸胁疼痛、气短心悸、四肢不温、口唇发绀、尿少等病症。中医治则当以补益心气、活血通络为主。通心络胶囊是由人参、赤芍、酸枣仁、水蛭、全蝎等中药通过现代工艺制成,兼具益气活血、养心安神、祛瘀通络、通痹止痛之功效,符合慢性心力衰竭的中医治疗要点[20]。有研究表明,通心络胶囊可以改善血管内皮细胞功能、降低炎性因子水平,还具有降压、抗凝、抗血小板聚集、调脂稳定斑块、抗氧化应激、改善心肌重构等作用[21-23]。

本研究结果显示,观察组临床疗效总有效率高于对照组(91.30%与73.91%,P<0.05);治疗后,观察组ET-1、NO及IL-6较对照组改善更明显(P<0.05或P<0.01),提示通心络胶囊联合沙库巴曲缬沙坦能更好地改善高血压合并慢性心力衰竭病人的血管内皮功能,降低炎性因子水平;治疗后,观察组6MWT、LVEF较对照组明显增加(P<0.01),NT-proBNP较对照组明显降低(P<0.01),提示通心络胶囊联合沙库巴曲缬沙坦能更好地改善高血压合并慢性心力衰竭病人的心功能;治疗后,观察组LVEDD、LVPW及IVS低于对照组(P<0.01),提示通心络胶囊联合沙库巴曲缬沙坦能更好地抑制高血压合并慢性心力衰竭病人的心室重构。

综上所述,通心络胶囊联合沙库巴曲缬沙坦治疗高血压合并慢性心力衰竭病人具有较好的临床疗效,能有效改善病人的心功能,抑制心室重构,其机制可能与调节血管内皮功能、降低炎性因子水平有关。