基于“精化为气”治疗甲状腺功能减退症*

陈雪莹,王孟龙,高天舒

1.辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847; 2.辽宁中医药大学附属医院,辽宁 沈阳 110032

甲状腺功能减退症是指由于不同原因引起的甲状腺激素缺乏或生物学效应不足,导致其靶器官或组织出现一组以代谢紊乱和功能减退为特征的综合征。临床可出现畏寒、疲乏、精神萎靡、记忆力减退等症状,严重者可导致心脑血管、神经、生殖等系统病变,甚至出现甲状腺功能减退症危象[1]。

甲状腺功能减退症因其精气亏虚,脏腑受损的临床表现,多被归属于“虚劳” “瘿劳”范畴。本病多由情志失宜、饮食失调、禀赋不足及自身体质等导致精气不足引起,属本虚标实之证。路志正等[2-4]认为,甲状腺功能减退症以脾肾阳虚为本,痰浊瘀血为标;陈放中[5]指出,肝阳虚衰是病机关键。笔者受《素问·阴阳应象大论》“精化为气”启发,综合现代医家研究认为,肾为先天之本,脾为后天之本,肾藏先天之精,脾散后天之精。若脾精与肾精皆为不足,精化气乏源,日久脾肾阳虚,则出现甲状腺功能减退症的一系列临床表现,故甲状腺功能减退症的发病主要责之于“精不足”。虚损日久,精益虚,精不化气,又可累及肝、心、肺,出现多脏腑机能减退,正如《素问·通评虚实论》所云“精气夺则虚”。因此,本文从“精不足”探讨甲状腺功能减退症的发病,进而以“精不足者,补之以味”为主,再辅以“温之以气”探讨其治疗,以期为甲状腺功能减退症在临床的防治提供一定的思路。

1 浅析“精-气”的转化

1.1 “精”的探析“精”最早见于《管子》,指具有化生、生殖活性的精微物质,又被称为“精气”。《管子·内业》言:“凡物之精,此则为生,下生五谷,上为列星”,提出“精气”是万物之本根[6]。纵观《黄帝内经》所载,“精”与“精气”具有“生殖之精”“生命基础之精气”“水谷之精微”“精血”“阴液”“构成万物的灵气,物质之精华”等多种含义[7]。在《黄帝内经》众多有关“精”的论述中,“精不足者,补之以味”出自《素问·阴阳应象大论》,对于此处之“精”历代医家有不同见解。如杨上善在《黄帝内经太素》中言:“精不足者,五脏精液少也”;张介宾言:“精不足者,阴之衰也”;《医宗必读》云:“阴髓枯竭,则精不足”;张志聪曰:“精,谓五脏之阴精”;《读医随笔·气血精神论》言:“精有四,曰精也,曰血也,曰津也,曰液也”;张景岳《类经·卷十五》云:“然水谷在胃,命门在肾,以精气言,则肾精之化因于脾胃,以火土而言,则土中阳气根于命门”“精能生气,气能生精”“精之与气,本自互生”。综上,笔者认为,“精”在广义的理解,即人体的一切精华物质;狭义的理解又可指“脾精”以及“肾精”,亦或其他脏腑之精。

1.2 精能化气《素问·阴阳应象大论》所述“精化为气”,说明了精是气的储存形式,而精通过转化的形式,可变化为气。精的充足,是人体之气充足的根本,反之,“精不足”则会衍生为气不足。如从“肾精”来看[8],肾中所藏之精可以化生为元气,元气进而分为阴阳之气,气不足则直接影响人体阴阳的平衡,或表现为阴虚,或表现为阳虚,或阴阳皆为虚衰。

2 甲状腺激素与“精”的关系

精是人体生命活动之本,《素问·五常政大论》云“阴精所奉其人寿”,强调了“阴精所奉者,上奉于阳,谓春夏生长之气也”。甲状腺是人体最大的内分泌腺,主要功能是合成与分泌甲状腺激素。甲状腺激素的作用主要体现在机体代谢、成长发育、器官的活动三个方面,而这三个方面,正是“脾精”与“肾精”功能的结合。见图1。

图1 甲状腺激素与肾精、脾精的关系

2.1 甲状腺激素与“脾精”《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精……”水谷入胃,脾精充足而化生脾阳,可将水谷精微物质运化布散至全身,上归心脉,化生为血,营养全身,入于冲任二脉为经水,充盈胞宫。此外,脾之散精与胃之通降相结合,除能将水谷精微变为营气,化生血液输布全身,又可将水谷之糟粕化为卫气,调节腠理体温。“脾为后天之本,气血生化之源”,其散精功能,即是“气归精”的表现,脾散的后天水谷之精能归于肾中而充养先天之精。甲状腺激素与肾上腺激素的协同作用,体现了脾阳与肾阳的关系:二者均可令人体产热,肾阳温煦脾阳,脾阳充足,脾散精而补充肾阳。故甲状腺的功能,可看作脾功能,即“脾散精”,主运化,以及脾阳的温煦而布散水谷精微,从而维持人体正常代谢。

2.2 甲状腺激素与“肾精”肾为先天之本,藏五脏六腑之精,精是构成人体和推动人体生命活动的基本物质。肾主封藏之性使肾精对全身的气血津液具有调控作用,对后代的生长发育具有促进作用。甲状腺激素有着与肾中之精类似的功能。甲状腺激素能够提高组织耗氧量,因此可以对机体进行刺激以达到产生热量的目的。甲状腺激素在正常情况下主要是促进蛋白质的合成,特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质的合成明显增加,对儿童的生长、发育起重要作用。同时,甲状腺激素可以维持神经系统的兴奋状态,还可直接作用于心肌,增强心肌收缩力,加快心率。这些均可看作肾藏精,精能化气,气能推动人体运行,促进生长发育,温煦人体。

3 “精不足”是甲状腺功能减退症的发病根本

3.1 从病因论

3.1.1 先天之精不足《灵枢·经脉》云:“人始生,先成精。”《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾中所藏之精是先天禀赋之根,后天生长发育之源。甲状腺功能减退症的发生与先天禀赋密切相关,母有瘿疾,子女亦常可患瘿病,《柳洲医话》云:“秉乎母气者尤多。”现代研究发现,先天性甲状腺功能减退症与母体甲状腺功能密切相关,TSH或甲状腺激素抵抗导致的甲状腺功能减退症亦具有家族发病倾向[1]。禀赋不足,肾精亏虚,幼儿期可出现生长发育迟缓,身材矮小,智力低下;胎中失养,体质不强,成年期主要影响代谢,出现畏寒腰酸、皮肤干燥伴见记忆力降低、肢体浮肿、性功能减低、早衰、毛发脱落等多系统功能减退的表现。肾藏先天之精是生命活动的物质基础,由此可见,先天精气不足是甲状腺功能减退症发病的重要因素。

3.1.2 后天之精失养脾为后天之本,气血生化之源。先天精气不充,精不化气,进一步导致肾阳亏虚,不得温煦脾土,脾土寒凉而“脾精”不足,失于健运,脾的散精功能减弱,水谷精微无法归于五脏进行荣养,则会进一步发生虚损,久之则出现虚劳等一派虚象。同时,后天的饮食失宜,过食肥膏厚腻、生冷之品,或忧恚气结、思虑成疾,“动气增患”,亦可伤及脾胃。脾虚则运化失司,水谷精微不化,湿聚痰凝于颈前。《杂病源流犀烛》载:“然西北方依山聚涧之民,食溪谷之水,受冷毒之气,其间妇女,往往生结囊如瘿。”西北方居民饮食溪谷之水使脾阳受损,痰湿难化,结囊如瘿。《素问·评热论》中“精无俾也,不能食”即是说脾精不足,人不能食,故甲状腺功能减退症患者还可出现食欲减退、腹胀、便秘等表现。脾主四肢肌肉,甲状腺功能减退症患者可出现疲劳、肌软弱乏力、肌痛等症状;女性患者并发月经紊乱也与脾统血功能密切相关。故脾精不足,脾运失健,脾不散精亦为甲状腺功能减退症的重要病因。

3.2 从病机论脾肾精亏,气血运行受阻,水湿、痰浊、瘀血积聚不化,发为“虚劳”“瘿劳”。脾为后天之本,主运化。脾虚失健,运化失司,化气行水无力,则酿湿生痰。如张介宾所说“夫人之多痰,皆由中虚使然”。肾为先天之本,水火之宅,寓元阴元阳。肾阳亏虚,不能蒸腾温化津液,水湿痰浊不化;脾阳根于肾阳,脾之生理功能有赖于肾中精气充盈与温煦,肾阳虚损,无以温暖脾阳,肾虚水泛又可反侮脾土,更加无以制水,此即“有肾虚水泛为痰者,此亦由土衰不能制水”。张景岳《景岳全书·痰饮》指出:“五脏之病,虽俱能生痰,然无由乎脾肾,盖脾主湿,湿动则为痰;肾主水,水泛亦为痰,故痰之化无不在脾,而痰之本无不在肾”。脾肾精亏,体内津液停积,则化生水湿、痰浊。

痰浊既生,日久阻塞脉道,血行不畅,形成瘀血;血不利则为水,反之影响水液代谢,痰浊与瘀血相互影响,互相转化,缠绵难愈。一方面,脾虚化源匮乏,气虚不运,气不行血致瘀。此即《读医随笔》所记:“气虚不足以推血,则血必有瘀”,《血证论·脏腑病机论》中亦有“经云脾统血,血之运行上下,全赖乎脾”的论述。另一方面,肾精不足,元气亏虚,化血无源,脉道失濡,血行无力,瘀血内停,如《医林改错》述:“元气即虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀”,痰瘀壅结颈前,发为甲状腺功能减退症。由此可见,甲状腺功能减退症的发病由病因到病机,均与脾肾精亏紧密相关。

4 “精不足”对他脏的影响

肾为先天之本,五脏之阳皆源于肾中精气所化;脾为后天之本,肾中精气赖水谷精微滋养。甲状腺功能减退症患者多有先天禀赋不足,因此甲状腺功能减退症初起病位在肾,随病情进展,累及于脾。脾肾精亏,精化气乏源,脏不得温,必然损及他脏,表现为肝、心、肺多脏机能衰退[9]。

4.1 肝血不足肝藏血,肾藏精,精血同源互生。精不足影响肝血化生,肝藏血失职,肝体失于濡养,则肝阳亏虚,升发无力,疏泄不及。肝阳亏虚,清阳不升则见嗜睡;肝失条达,气机不畅,可见情志不舒,精神抑郁,月经紊乱;肝失疏泄,气机升降无序,脾胃纳运失常,致食欲减退、腹胀、便秘。肝在体合筋,其华在爪,肝气虚弱,筋动无力,不耐劳力则乏力易疲,爪甲失养而不荣。临床上甲状腺功能减退症患者多出现失眠、脱发、健忘、月经量少甚至闭经等一派血虚之象。

4.2 心阳虚衰《灵枢·营卫生会》曰:“营卫者,精气也;血者,神气也。血归神,营归精;心藏神,脾藏营”。精不足,肾阳不得温煦脾土,脾运化无力,失于温煦,损及心阳,胸阳不振,可见心悸、胸闷等症状;肾阳虚衰,阴寒内盛,血行瘀滞,水湿停留,形成心肾阳虚,导致水饮停聚心包,此乃“肾命不能蒸运,心阳鼓动无权”。此外,心肾元阳衰微,阳气不运,气化失司,开合不利,水湿、痰浊、瘀血等泛逆上阻于脑,可出现面色晦黯,精神萎顿,甚则神志昏蒙,表现为甲状腺功能减退危象。

4.3 肺失治节肺居上焦,通调水道,朝百脉,主治节,有赖于肺气的宣发肃降。精微物质上输至肺,通过肺的宣肃及朝百脉功能濡养周身。金水相生,肾精不足,同时脾精亏虚,必然会使肺失濡养,肺气亏虚,宣发功能减弱,精微物质及水液失于布散,肌肤孔窍及脏腑失于滋养,可出现皮肤干燥、大便干燥;肺气虚弱,化气无权则见少气懒言、乏力、脉搏空虚;肺失宣肃,津液不行,则见水肿。

5 “补之以味”的内涵及应用

5.1 “补之以味”浅析“补之以味”,王冰注:“味,谓五脏之味也”;杨上善《黄帝内经太素》云:“五脏精液少者,以药以食五种滋味而补养之”;张介宾曰:“精不足者,阴之衰也,非味不足以实中而补之”;《何氏虚劳心传》云:“味,旨味,非独药也,五谷之味,皆味也。补以味而节其劳,则渐有余矣”;《柳选四家医案》曰:“补之以味,当求精血之属,治其肾也”。纵观历代医家之注解可知,“补之以味”既可用动植物,也包括味厚之药物,同时也指顺应各脏腑生理特性的治疗,如《难经》所言:“损其脾者调其饮食……损其肾者益其精……”

甲状腺功能减退症之病本为虚劳,起于精不足,肾为先天之本,藏精,脾为之濡养,而脾主运化为后天之本,又能通过散精的作用补充肾中之精,先后天之精由此而化。初得病时肾精不足,脾气不虚,治在填肾中之精;病久肾中之精不得养脾,脾精衰弱,运化无力,进而脾肾俱虚,久而损及各脏腑功能。“病伤精气者,仍从精气求之”,故甲状腺功能减退症治在补肾填精,助脾散精。治疗时应以味厚气薄之品为主,再据临床见症,佐以他品,归经方面多用入脾、肾之药。

5.2 肾精不足治在填精甲状腺功能减退症的初期阶段,应遵循“补之以味”的治疗原则,补肾填精。人之形体、脏腑功能需要精血不断的滋润与充养,所谓“精血即形也,形即精血也”。以味厚气薄之品作为基础,气薄徐徐蒸腾气化,可避“壮火散气”之失,使药之厚味周身流转,化生为精,滋养脏腑[10]。故常选用熟地黄、鹿角胶、龟甲胶、阿胶、黄精、枸杞子等品以补肾中之精,滋化气之源。《雷公炮制》谓熟地黄:“活血气,封填骨髓;滋肾水,补益真阴。”《本草汇言》曰:“鹿角胶,壮元阳,补血气,生精髓。”龟甲胶甘咸入肾,长于填精补髓,与枸杞子合用,取龟鹿二仙胶之义,用于肾元虚损、精血不足之证。此即补虚需侧重养精,尤以补肾中之精为要。

5.3 脾精不足佐以散精《素问·阴阳应象大论》云:“味归形,形归气,气归精,精归化。”脾主人体肌肉形体,形最终归为精。精的功能则影响着形的功能,“精不足”可引起“形不足”。治疗上,《景岳全书》有言:“凡欲治病者必以形体为主,欲治形者必以精血为先。”故“形不足”时,在“补之以味”的基础上加用温脾补气之药,如人参、黄芪、山药等,即遵经中“形不足者,温之以气,精不足者,补之以味”之旨。同时,脾精不足,散精无力,而补肾填精之品性多滋腻,易碍脾胃运化,影响药物吸收,应酌加芳香醒脾、理气消导之属,如陈皮、砂仁、焦三仙等,以收补而不滞、滋而不腻之功;又可配伍干姜、桂枝辛温通阳,助精化气,温煦脾阳,取“少火生气”之效。对于脾、肾异常产生的瘀血、痰浊等病理产物,可酌情加减用药。瘀血明显可加川芎、香附、当归、莪术等;痰浊明显可加厚朴、半夏、石菖蒲、白术等。

6 结语

本文基于《黄帝内经》中的“精化为气”,探讨甲状腺功能减退症的发病以“精不足”为本,进而提出治疗上应以“精不足者,补之以味”即“填精”为治疗总则。随甲状腺功能减退症病情进展,出现“精不化气”而“形不足”的临床表现时,“温之以气”,加用温脾补气之品,脾肾同治,改善其躯体症状,提高临床疗效,以期为甲状腺功能减退症的中医临床治疗提供一定的理论依据。