碘缺乏：损伤脑发育之最大可预防因素

“母婴保健指导：对孕育健康后代以及严重遗传性疾病和碘缺乏病等地方病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见”——《中华人民共和国母婴保健法》第十四条

碘是合成甲状腺激素的必需微量元素，碘在人体内的生理作用是通过甲状腺激素实现的。甲状腺激素的主要功能是维持机体基础活动、促进体格和脑发育、调节新陈代谢。我们人类需要通过食物和水获取充足的碘营养，日常所需要的碘很少，一生所需也就是一汤勺（详见专栏）。但不幸的是，全球土壤普遍缺碘，而无法通过食物链满足人的需要，如果我们在这种缺碘地区生活，就会面临碘缺乏威胁，我们的健康会受到损伤，这就是碘缺乏病。

表 发生在不同生长阶段缺碘所致的碘缺乏病病谱

什么是碘缺乏病

碘缺乏病（IDD）是机体因碘缺乏而引起的一系列障碍的总称（见左表），它包括古老、最容易发现和令人印象深刻的地方性甲状腺肿（简称地甲肿，图1），以呆、小、聋、哑、瘫为主要临床特征的地方性克汀病（简称地克病，图2）和亚临床克汀病、不可逆的智力低下、单纯性聋哑，胎儿流产、早产、死产、新生儿低体重和先天畸形等。碘缺乏病表现的多样性，与个体不同生长时期发生缺碘和缺碘的程度有关。

图１：地方性甲状腺肿

图２：同龄正常人与地方性克汀病病人

碘缺乏是儿童时期可预防的致脑损伤的最常见原因，缺碘地区儿童普遍面临程度不同的智力发展迟缓，造成当地人口素质降低、阻碍社会与经济发展，构成严重的公共卫生问题。

为什么碘缺乏会损伤脑发育？

人类脑发育的神经元（细胞）产生（繁殖）、分化、迁移，始于胎儿。

大脑皮层的形成时间是从妊娠第5周到25周。人脑的生长突发有两个临界期或关键期，分别是妊娠中期及妊娠后期的早期和出生后至二岁，前一时期主要是神经母细胞的增殖、分化与迁移，后一时期表现为脑细胞分化、迁移、髓鞘化、树突发育、突触发育，神经联系的建立及胶质细胞的增殖。人类脑发育到15岁时才能基本达到成人的水平。

脑发育对甲状腺激素缺乏很敏感，甲状腺分泌三碘甲腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4），T4可以脱去1个碘成为T3。T3是生理活性激素，它与核受体（即甲状腺核受体）结合，才能开启DNA的转录和翻译。脑细胞的核受体所结合的是T3，主要是由血浆T4脱碘而来，而不是血浆的T3。但是，胎儿的甲状腺要到第22周才成熟和分泌甲状腺激素。在此之前，胚胎组织从母体获得T4，支撑着妊娠前六个月胎儿的发育，后三个月与胎儿自产的T4一起发挥作用。

胎儿体内的碘也来自母体，是通过主动摄取获得的。出生后，婴幼儿从母亲乳汁和食物中获取碘。如果发生碘缺乏，母亲在与胎儿或婴幼儿竞争碘上是占据优势的。

明白了甲状腺激素与脑发育的关系，就很容易理解碘缺乏对脑发育的损伤机制，目前认为主要是缺碘造成的妊娠期孕母与胎儿的甲状腺激素合成不足，阻碍了胎儿的眼球与蛛网膜下腔发育；影响内耳、脑底核、大脑皮层神经母细胞的增殖、转移与分化发育，内耳发育的严重落后造成了聋哑；而脑底核发育受阻，出现躯干与四肢近侧肌肉强直等类似帕金森征的症状；由于大脑皮层发育受阻，造成智力低下及其他皮层功能障碍；面容发育也在此时开始，因此克汀病患者有类似胎儿的特殊面容。

碘缺乏损伤脑发育的程度怎样？

地方性克汀病儿的神经损伤非常严重，如由轻到重的各类智力残疾、聋哑、前庭功能障碍、神经运动功能障碍。在缺碘地区的所谓“正常”儿童中，有一部分人存在轻度智力低下、运动能力和知觉的障碍。承德缺碘地区儿童智商低，存在计算能力差、数学运算困难、长时记忆差、注意力低，有的儿童还伴有一定的情感障碍，我国学者将這类损伤定义为亚临床地方性克汀病，国外用类克汀病、非克汀病的克汀病样形容。

朱宪彝教授强调：“环境缺碘所涉及的人口比地方甲状腺肿患者要多得多。在地方甲状腺肿流行区，甲状腺肿患者是病人，没有甲状腺肿的居民也同样是碘缺乏的患者，这是我们强调要长期推行食盐加碘的重要理论根据。”

由于缺碘地区儿童普遍受影响，在中重度缺碘地区生活的儿童平均有10到15个百分点智商损失，国外3项荟萃分析认为不同程度的碘缺乏会造成儿童智力损失4.1到13.5个百分点智商。

莫雷利指出，孕早期低T4血症与胎儿甲状腺损伤同时出现，对脑损伤最严重，损伤在出生后是不可逆转的。

国人受碘缺乏威胁的可能性

甲状腺肿从古代就以“瘿”命名，采用海藻、昆布治疗，并影响到海外。20世纪90年代，我国生活在中重度碘缺乏地区的人口约7.2亿，分布于1 762个县的26 854个乡。

1994—1995年间，在哈尔滨、沈阳、北京、西安、济南、郑州、合肥、武汉、上海、福州等10个省会城市或直辖市，采用概率抽样方法调查，证实没有碘盐供应的城市，包括上海等8地存在儿童碘缺乏，甚至存在病情（B超甲状腺肿大率超过5%）。

水碘最能反映环境缺碘状况。2017年全国饮用水的水碘含量调查表明，国内所有32个省自治区直辖市环境缺碘（低于10.0μg/L），84%的乡（镇或街道）环境缺碘。可见，我国国土普遍存在碘营养缺乏。

缺碘环境很难通过自然方式纠正，因此，需要采取人为方式补充碘营养。数千年来，碘缺乏病在世界和中国都没有根除，

就是因为忽视了环境威胁的长期性，放松防治很容易死灰復燃。

碘缺乏病的治疗、康复和预防

碘缺乏病的治疗要在补碘的基础上进行，因为个体的甲状腺还需要碘。当然在急性期可以采用左旋-甲状腺素治疗。已经发生的智力残疾或低下、聋哑要积极做康复，即便不能恢复如初，也要尽量挽回。

比起治疗或康复，预防无疑是最好的办法。碘缺乏是儿童期损伤脑发育的最大可预防原因，使用碘盐是世界公认的方便、日常、安全和有效的方法。

国家将碘缺乏病列为公共卫生问题，制定法规，要求在缺碘地区的食用盐中加碘，新疆、西藏和青海还投入资金补贴碘盐，目前全国居民合格碘盐食用率达到90%以上。

从个体角度，我们要有保持碘营养适宜的意识，加碘盐安全、日常化、经济，是首选。即便你生活的地区不缺碘，母亲备孕、怀孕和哺乳时都要考虑增加碘摄入。美国CDC建议孕妇在现有碘营养基础上，每日增加150微克碘的摄入。哺乳母亲要保证两个人的碘营养。而人工哺养的婴幼儿或生长阶段的儿童也要保证碘营养。

实践是检验真理的唯一标准，我国的防治经验表明，只要坚持食用合格碘盐，就能有效持久地预防碘缺乏病。

我们国家自20世纪50年代开始防治碘缺乏病，但要实现持久预防碘缺乏，仍然面临着诸多挑战，这些挑战主要有以下几方面：

首先，我国大部分地区存在环境缺碘，且不易改变，也就是说碘缺乏威胁一直会存在，人为补碘是长期任务。

其次，对于甲状腺癌和结节可能癌变的担心，影响到居民对碘盐的选择。缺碘地区非加碘盐越来越多地出现在市场货架上，在电子商务平台也能方便购买到非加碘盐。尽管在省级水平上人群碘营养适宜，但有些调查显示孕妇碘营养和成人群体可能已经面临着碘缺乏。

最后，由于身边受触动的地方性甲状腺肿和地方性克汀病近乎消失，人们感觉不到碘缺乏威胁，忽视了环境缺碘的威胁。

总之，碘缺乏对儿童脑发育的损伤有无可争辩的科学依据，保护胎儿和儿童是我们人类的义务，这是人权问题。我国政府经过数十年的不懈努力，做到了国家水平上的人群碘营养适宜，有效预防了碘缺乏病的发生。但是，寻求碘营养适宜还需要靠我们的自觉行为，为了后代脑发育正常和自己及家人的身心健康，有意识地补碘，选择食用碘盐。借用拉布伊斯（联合国儿童基金会前任执行主任）在1978年的一句话：“碘缺乏是如此容易防治，以至于让任何一个因患先天智力缺陷儿童的出生，都是一种犯罪。”

附：几个受到社会关注的热点问题

1碘盐中加入的碘酸钾安全吗？

我曾在中华地方病杂志上撰文，回顾了碘酸钾代替碘化钾作为碘盐强化剂的背景和效果，介绍了国际组织和各国或地区相关机构反复论证和肯定碘酸钾碘盐的安全性，结论都有着系列研究作为科学依据，也介绍了我国碘盐中强化剂决策变化，详细描述了毒理学研究及进展。国内学者的研究也指出食品中的还原性物质、烹饪加热或机体还原系统能很快将微量的碘酸根还原为碘离子，在肠道吸收时碘的形态是碘离子。碘酸钾碘盐安全性也是由于碘盐中所添加的碘酸钾是很微量的，而且盐的不可多食性也是一个重要保障。从上世纪50年代全球开始使用碘酸钾碘盐，到现在有102个国家或地区使用的是碘酸钾。因此，碘酸钾碘盐是安全的。

2碘盐与甲状腺结节和甲状腺癌

B超技术的进步和广泛使用是甲状腺结节和甲状腺癌发现率增长快的重要原因，国内的横向研究发现，在碘盐覆盖率高的地区甲状腺癌患病率低，即便考虑到历年碘盐消费的累积作用，仍呈现压制甲状腺癌患病率的趋势。至于甲状腺结节，碘缺乏刺激TSH分泌是产生甲状腺结节的重要机制，因此在缺碘地区更容易出现甲状腺结节。国家卫生与健康委员会反复强调，碘盐无关甲状腺结节和甲状腺癌的高发，由于我国通过碘盐预防碘缺乏，甲状腺癌和甲状腺结节，以及其他临床甲状腺疾病处于很低的水平。

3哪些人不适合食用碘盐？据《中国居民补碘指南》

必须限制碘盐人群：

● 高水碘地区饮用高水碘的居民。

● 甲状腺功能亢进患者，包括碘致甲状腺功能亢进患者。

● 应用放射性碘治疗甲亢或甲状腺癌的患者，遵医生要求。

可以食用碘盐但限制碘过量的情况：

◆ 甲状腺功能正常的自身免疫甲状腺炎患者。

◆ 不是碘过量有关的甲状腺癌或结节患者。

◆ 甲状腺行部分切除的患者。

钱明，教授，曾任天津医科大学医学心理学教研室主任，现任中国心理卫生协会副理事长、天津市心理卫生协会副理事长兼秘书长、中国心理学会医学心理学专业委员会副主委、中国地方病协会副会长兼碘缺乏病专业委员会主任委员、全球碘营养联盟（IGN）中国及东亚地区协调员。钱明教授是联合型瑞文测验、津医精神运动成套测验编制或修订的主要成员。他在碘- 妊娠- 儿童脑发育领域做过长期细致的工作。他曾主持国家自然基金、国际雀巢基金、九五攻关等研究课题，以第一作者或合著者身份发表过学术论文百余篇，是《健康心理学》《医学心理学》《护理心理学》《大学生心理健康教育》主编，也担任过其它10 余部教材或著作的副主编、编委。他曾获省市级科学进步二、三等奖四项，是二项国家（行业）标准的制订或修订的主要成员。