合并肺水平右向左分流的隐源性缺血性脑卒中患者的临床分析

彭静华,张鸿日,段利科,沈瑞乐,张栋栋

隐源性卒中约占缺血性卒中的30%[1]。右向左分流指的是心内或肺内存在异常通道,从而引起未经氧合的血液直接由肺循环进入体循环,隐源性缺血性卒中与右向左分流引起的反常性栓塞相关。心内分流包括卵圆孔未闭、房间隔缺损等;肺内分流包括肺动静脉瘘(PAVF)、肝肺综合征等[2],心内水平的右向左分流临床医师认识较充分,肺水平右向左分流报道相对较少。本文总结我院经增强经食道超声心动图(cTEE)确诊的24例合并肺水平右向左分流的隐源性缺血性卒中患者的临床特征、影像学特征、增强TCD(cTCD)、增强经胸超声心动图(cTTE)、增强经食道超声心动图(cTEE)、肺CT血管成像(CTPA)特征,分析其临床特点及诊疗过程,为此类患者的临床诊疗提供借鉴。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性收集2019年5月至2022年6月就诊于河南科技大学第一附属医院神经内科以隐源性缺血性卒中为初诊并经cTTE和cTCD初步确诊存在右向左分流,后经cTEE确诊存在肺水平右向左分流的24例患者。纳入标准:(1)年龄18～65岁;(2)符合TOAST分型中不明原因型卒中;(3)患者知情同意。排除标准:(1)严重心肝肾功能不全患者;(2)正在口服避孕药或妊娠期女性。本研究为回顾性病例系列研究,通过河南科技大学第一附属医院伦理委员会批准,并获得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 临床资料采集 详细记录患者的一般资料,包括性别、年龄、危险因素、主要症状、既往史、家族史、NIHSS评分、反常性栓塞风险评分(RoPE)、血液学检查(血常规、血凝全项、生化、同型半胱氨酸、免疫全项、血管炎三项、肿瘤标志物等)、24 h动态ECG、神经影像检查(头颅MRI、颈部及脑血管MRA/CTA/DSA)、常规心脏超声、cTTE、TCD、cTCD、cTEE、CTPA、治疗经过及预后随访。

1.2.2 卒中严重程度分级 卒中严重程度按NIHSS评分分级。1～4分为轻度卒中,5～15分为中度卒中,16～20分为中-重度卒中,21～42分为重度卒中。

1.2.3 RoPE RoPE包括无高血压病史(1分)、无糖尿病史(1分)、既往无卒中史(1分)、无吸烟史(1分)、影像学上的皮质脑梗死(1分)、年龄(18～29岁5分、30～39岁4分 40～49岁3分、50～59岁2分、60～69岁1分、≥70岁0分),总分最高10分。

1.2.4 右向左分流分级 cTCD及心脏超声检查采用德国DWL-MDX及飞利浦EPIQ7C仪器进行监测,由两名具有丰富经验医师同步进行cTTE及cTCD结果判读。cTCD通过双通道双深度监测双侧大脑中动脉的最佳血流信号,分别于患者平静呼吸和Valsalva动作后注射激化生理盐水(8 ml生理盐水+1 ml空气+1 ml自体血),注射同时开始计时,行cTCD检查同时进行cTTE检查。cTCD的分流指标包括平静呼吸和Valsalva动作后微栓子信号特征,分流量采用4级分类法确定其分流程度:0级(无分流),无微栓子信号(MES);1级(少量分流)单侧大脑中动脉(MCA)出现1～10个MES或双侧大脑中动脉出现1～20个MES:2级(中量分流)单侧MCA出现>10个MES或双侧MCA出现>20个MES,但未成帘状;3级(大量分流),帘状栓子雨信号,不能在TCD频谱上区分单个MES;固有型为平静呼吸及Valsalva动作时存在分流,潜在型为平静呼吸时无分流,仅在Valsalva动作后出现分流[3]。cTTE分级:0级无分流,Ⅰ级(少量分流)1～9个/帧,Ⅱ级(中量分流)10～30个/帧,Ⅲ级(大量分流)>30个/帧[4]。在cTEE检查中,目前主要采用经食道心脏彩超右心声学造影来诊断肺水平右向左分流,检查时观察到肺静脉内右心声学造影剂流出至左心房部位或右心房被右心声学造影剂充填充后≥6个心动周期后左心房可见右心声学造影剂显影考虑为肺水平的右向左分流[5-6]。

2 结 果

2.1 一般情况 本组24例患者中,男女比例为11∶13;年龄20～63岁,平均(46.04±11.52)岁;既往有卒中病史8例(33.33%);轻度卒中21例(87.50%),中度卒中2例(8.33%),中-重度卒中1例(4.17%);平均RoPE评分(6.42±1.32)分。

2.2 血液学检查及ECG检查 24例患者血常规、血凝全项、生化、同型半胱氨酸、血管炎、免疫全项、肿瘤标志物、动态ECG检查等未见明显异常。

2.3 头颅影像学检查 24例患者中21例头颅MRI DWI序列确诊急性脑梗死,3例诊断为TIA。头颅MRI提示急性梗死单累及前循环10例(41.67%),单累及后循环10例(41.67%),前后循环均受累1例(4.17%),阴性3例(12.50%);单发病灶7例(29.17%),多发病灶14例(58.33%),无病灶3例(12.50%);小病灶16例(66.67%),中等病灶4例(16.67%),大病灶1例(4.17%)。24例患者中1例为左侧大脑中动脉M1段闭塞,其余23例脑血管及颈部血管未见明显异常。

2.4 超声学检查 24例患者均完成常规心脏超声、cTTE、TCD、cTCD以及cTEE检查。常规心脏超声及常规TCD均未见明显异常。24例患者中cTCD 0级2例(8.33%),1级9例(37.50%),2级3例(12.50%),3级10例(41.67%);其中固有型20例(83.33%),潜在型2例(8.33%)。cTTE 0级2例(8.337%),1级8例(33.33%),2级4例(16.67%),3级10例(41.67%)。cTEE 1级9例(37.50%),2级5例(20.83%),3级10例(41.67%);其中,4例(16.67%)患者提示肺水平分流合并卵圆孔未闭;在经食道彩超下可见微泡来自右下肺静脉2例(8.33%),左上肺经脉19例(79.17%),左上下静脉2例(8.33%),双侧肺静脉1例(4.17%)。其中最终经肺血管成像确诊的PAVF患者cTCD特点为微栓子信号出现时间为5～6 s,MES持续时间为40～120 s,均为大量、持性分流,Valsalva动作后各分流指标与平静呼吸时相比无明显变化。

2.5 肺血管成像 24例经cTEE提示肺水平右向左分流的患者均进行经胸部CT肺血管成像检查。其中3例发现PAVF(2例位于右下肺单发,1例位于左侧上、下肺及右中肺多发)。

2.6 治疗经过 在24例患者中有3例患者就诊时间在时间窗内(其中2例为后序确诊的PAVF患者)均给予静脉溶栓治疗,无不良反应,神经系统症状良好。其中3例经肺血管成像确诊PAVF的患者中1例行静脉溶栓治疗+肺动脉栓塞+术后抗凝治疗,另外2例选择行抗凝治疗,随访6～15个月均无复发。

3 讨 论

右向左分流指的是心内或肺内存在异常通道导致未经氧合的血液直接进入体循环,其导致的反常性栓塞与隐源性卒中密切相关[7]。既往有实验[8]表明RoPE评分≥6分时要考虑存在右向左分流所致卒中的可能,本研究中24例合并肺水平右向左分流的隐源性缺血性卒中患者RoPE评分(6.42±1.32)分,与先前的研究[9]结论一致。在24例患者中NIHSS评分轻、中、中-重度均可出现,可单累及前循环、单累及后循环或前后循环均受累,病灶可单发也可多发,病灶大小可为大、中、小,可出现大、小血管栓塞。因此,其临床及影像无明显特异性。

肺水平右向左分流以PAVF为主,指肺动脉绕过毛细血管直接与肺静脉直接相通,形成瘘道或瘤样病变异常的血管结构通道,导致肺动脉内的静脉血未经毛细血管而直接进入肺静脉。该病为一种少见的血管畸形,临床症状多样,可出现皮肤黏膜毛细血管扩张、出血和肺、脑、肝等多处内脏血管畸形,可引起CNS栓塞并发症[9-10]。既往研究[8]表明,合并PAVF的缺血性卒中患者的临床及影像学特点缺乏特异性,与本试验结论一致,这也是导致PAVF所致的缺血性卒中病因的漏诊原因之一。PAVF的确诊主要依靠肺部增强CT、CTA和 CTPA等手段,但这些方式具有有创、放射暴露等局限性,而且微小PAVF可能无法显示。而cTTE和cTCD对分流入左心和颅内动脉的微气泡具有高度敏感性,尤其是二者合作能够增加敏感性[11]。因为PAVF和PFO导致的右向左分流不能被常规经胸心脏彩超识别,如果隐源性卒中患者的常规病因筛查评估不包括上述cTCD、cTTE就容易漏诊,因此cTCD和/或cTTE是隐源性卒中很重要是病因筛查手段。然而cTCD及cTTE阳性只能提示右向左分流,分流途径却不易区分,右向左分流包括心内水平右向左分流(如卵圆孔未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等)和肺水平右向左分流(如PAVF、肝肺综合征),进一步的cTEE检查时可在肺静脉或经卵圆孔可观察到右心声学造影剂,能为更进一步区分肺水平及心内水平右向左分流提供依据,因此对于cTCD和/或cTTE阳性患者进一步行cTEE寻找分流途径至关重要。本研究发现肺部影像学可显示的PAVF的cTCD右向左的分流特点为快速出现的大量、持续分流,Valsalva动作后上述分流特点和平静呼吸时相比无明显变化,结果同杨锦珊等[8]的研究结果一致。因此,对于隐源性脑卒中患者应行cTCD和/或cTTE右向左分流筛查,对阳性者进一步行cTEE区分心内/心外水平分流,以明确是否存在PAVF。

另外,本研究发现,在隐源性缺血性脑卒中患者病因筛查过程中患者肺水平右向左分流检出率相当高,尤其是来自左上肺静脉的小量分流(79.17%)居多。本研究24例患者均已排除了肝肺综合征等其他原因的肺水平右向左分流后,经肺CT血管成像仅有小部分3例(12.59%)确诊为合并PAVF,因此作者推测除了微小的未被识别的PAVF外,在健康人群中可能合并存在一定比例的肺水平右向左分流。既往认为,因为肺毛细血管直径为5～10 μm,右心声学造影剂0.9%氯化钠溶液微泡的直径平均为50 μm左右,所以健康人群中进行cTTE时不应存在肺水平的右向左分流。有学者[12-13]发现健康人群中的确存在肺水平右向左分流,这些肺水平右向左分流并非来自肺动-静脉的病理病变,而可能是由于生理性肺动-静脉吻合支或通道在某些影响因素作用下开放所致,健康人群中肺水平右向左的检出率20%～30%。因此,这与本文的推测相吻合,经cTEE证实存在肺水平右向左分流的隐源性卒中患者并非都存在PAVF,在这些患者中肺水平的右向左分流并非真正隐源性卒中病因,要注意避免夸大诊断。另外,本研究中有4例(16.67%)患者为肺水平分流合并卵圆孔未闭心水平分流,两种分流同时存在也要引起临床上重视。

在治疗方面,回顾本研究24例患者中有3例患者在时间窗内的均给予了静脉溶栓治疗,效果良好,无不良反应。对于急性期时间窗内的急性脑梗死患者如无禁忌可行静脉溶栓治疗,这与Faughnan等[14]和Lin等[15]的研究一致。但本研究的病例数较少,后序需进一步扩大样本量研究。3例静脉溶栓的患者中,后续证实为PAVF的患者2例,其中1例患者为左侧大脑中动脉主干急性栓塞导致中-重度大面积脑栓塞,首发症状为意识障碍、右侧肢体活动不灵,静脉溶栓后因症状无明显缓解,拟行脑血管造影及桥接取栓治疗,在造影过程中发现血管已完全再通,患者意识恢复、部分肌力恢复,2周后NIHSS评分2分,并进行了PAVF栓塞治疗。PAVF是否需要治疗与其在发风险相关,再发风险与供血动脉直径相关。有研究结果[16-17]表明,一旦检测到所有PAVF,应进行血管内栓塞,如果无法进行栓塞治疗,则可进行手术切除。在本研究中,1例患者行栓塞治疗,手术后口服抗凝药物治疗,另外2例肺动脉瘘患者患者因患者个人原因未行手术治疗,给予口服抗凝药物,目前已随访6～15个月,均无复发,需进一步随访。

本研究的局限性在于例数较少,有待于今后继续长期的关注和总结。3例确诊的肺动脉瘘患者为孤立存在的的肺动脉瘘,除外脑栓塞外均无遗传性毛细血管扩张症其他临床症状,但尚未行基因筛查,并需要进一步行随访。本研究数据资料可供肺水平右向左缺血性脑卒中的临床特点的深入探讨进行参考。