超声引导下胸神经阻滞与左布比卡因、地塞米松胸椎旁阻滞对改良根治性乳房切除术后的镇痛效果比较

陈坤 于珊珊 孟杰 马强 马跃

改良根治性乳房切除术(MRM)在全身麻醉下进行,并伴有相当大的术后疼痛[1,2],会导致慢性持续性乳房切除术发展的脆弱性增加[3,4],区域麻醉技术可以提供更好的术后疼痛控制[5,6]。胸椎硬膜外镇痛 (TEA) 和胸椎旁阻滞(TPVB)是在乳房手术后提供术后镇痛的最广泛使用的技术。但TPVB下的患者经常由于胸内侧和外侧神经的保留导致腋窝和上肢的术后疼痛。TPVB 还与气胸、交感神经阻滞和低血压的风险有关[7,8]。胸神经阻滞(PecS Ⅱ)[9]是一种较新的、微创的术后镇痛技术,没有主要的不良反应。它是一种筋膜平面阻滞,这种新技术阻断了胸长和胸背长神经、胸外侧和内侧神经以及肋间神经的外侧支,在腋中线水平离开以支配乳房,皮肤从T2支配到 T6,从而提供良好的镇痛用于乳房切除术和腋窝清除术[10,11]。 迄今为止,尚无关于左布比卡因和地塞米松组合的研究来比较TPVB和 PecS Ⅱ 阻滞对 MRM 手术后术后镇痛的疗效。本研究比较超声引导下PecS Ⅱ阻滞和使用24 ml 0.25% 左旋布比卡因 + 1 ml (4 mg) 地塞米松进行MRM术后镇痛的 TPVB 的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月至2021年2月我院接受单侧MRM并具有完整随访记录的女性患者200例,随机分为观察组和对照组,其中接受胸神经阻滞(PecSⅡ)镇痛的患者(观察组)100例,年龄18～65岁,平均年龄(46.23±10.38)岁;麻醉ASA分级(Ⅰ/Ⅱ):65/35;住院时间(48.15±6.24)d;接受胸椎旁椎体阻滞(TPVB)镇痛的患者(对照组)100例,年龄19～65岁,平均年龄(46.98±10.92)岁;麻醉ASA分级(Ⅰ/Ⅱ):67/33;住院时间(49.21±6.33) d;2组患者的年龄、ASA身体状况(Ⅰ/Ⅱ)、住院时间、身高、体重差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准:①ASA分级为Ⅰ/Ⅱ;②年龄 18～65 岁;③在全身麻醉下进行选择性单侧 MRM;④自愿参加研究并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准:①阻滞部位感染、凝血功能障碍;②病态肥胖[体重指数 (BMI) >40 kg/m2];③对 LA 药物过敏;④主要心脏疾病、肺储备减少、肾功能不全;⑤先前存在的神经功能缺损和精神疾病的患者。

1.3 方法 2组患者术前1 d行术前麻醉评估,并对患者进行数字评分(NRS)教育。患者按照标准 ASA 协议保持禁食。患者均预先用药,劳拉西泮(山东信谊制药有限公司) 2 mg和片剂。术前一晚和术前2 h口服雷尼替丁(山东益康药业有限公司)150 mg。

1.3.1 观察组:患者采用仰卧位PecS Ⅱ阻滞,同侧上臂外展。超声(USG)探头放置在锁骨中水平,锁骨下外侧以定位腋动脉和腋静脉,然后横向移动直到在第三肋骨水平识别胸小肌和前锯肌。用2%利多卡因(四川国瑞药业有限公司)浸润皮肤后,在平面内从内侧到外侧斜进针,直至针尖进入胸小肌和前锯肌之间的平面,注射0.25%左旋布比卡因(珠海润都制药股份有限公司)和地塞米松(云南省陇川县章风制药厂)的混合物15 ml。 药物沉积后,将针撤回,直到它位于胸小肌和胸大肌之间的平面内,将剩余的10 ml左旋布比卡因0.25%和地塞米松的混合物注入。

1.3.2 对照组:患者在术前30 min接受TPVB阻滞,含0.25%左旋布比卡因24 ml和地塞米松1 ml(4 mg),总体积25 ml,在持续监测心脏的情况下采取所有无菌预防措施率 (HR)、无创血压 (NIBP) 和氧饱和度 (SpO2)。使用超声机(Sonosite,M Turbo Inc.,Bothell,WA,USA)和线阵探头在手术侧用 22 G 回声针(Pajunk,SonoPlex Stim 套管,Geisingen,Germany; 100 mm)进行阻滞(38 mm,6～13 MHz 频率)。

1.4 观察指标 (1)镇痛持续时间和总镇痛需求;(2)NRS在休息时休息时(NRS-R)评分;(3)NRS在运动时(NRS-M)评分。其中,NRS是视觉模拟量表(VAS)的分段数字版本,其中受访者选择最能反映其疼痛强度的整数(0～10)。常见格式是一个水平条或线,其中包含11点数字标度,范围从“0”代表一种极端疼痛(例如,“无痛”)到“10”代表另一种极端疼痛(例如,“你能想象到的最严重的疼痛”)。NRS在休息时(NRS-R)和运动时(NRS-M)以术后预定的时间间隔评估其疼痛情况。休息时,是指非运动的安静状态。

2 结果

2.1 2组患者镇痛持续时间和总镇痛需求比较 观察组镇痛持续时间明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组24 h吗啡用量和吗啡抢救剂量明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);2组术中芬太尼用量差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者镇痛持续时间和总镇痛需求比较 n=100,

2.2 2组患者术后NRS-R比较 观察组术后NRS-R的2 h、4 h、6 h、10 h评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者术后NRS-R比较 n=100,分,

2.3 2组患者术后NRS-M比较 观察组术后NRS-M的2 h、4 h、6 h、10 h评分明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者术后NRS-M比较 n=100,分,

3 讨论

很多患者在接受根治性乳房切除术后出现剧烈疼痛,这不仅影响患者生活质量,还晦气社会适应能力造成负面影响。术后镇痛以往多应用阿片类药物,但多能够导致恶心呕吐、呼吸抑制等不良事件,特别严重者甚至出现由此引发的负面情绪,影响其心理健康,因此需对术后镇痛方案进行一定调整,以此达到在发挥良好镇痛效用的同时,减少其术后不良事件发生率,促进患者尽快康复。PecS Ⅱ 阻滞属于改良胸部神经阻滞方法,向位于胸大、小肌间的筋膜层推进局部麻醉药物,对肋间臂神经等胸部神经发挥行之有效的区域性麻醉效用,缓解术后疼痛,帮助患者顺利度过术后疼痛急性期。与TPVB相比,Kulhari等[12,13]研究报道显示,接受 PecS Ⅱ 阻滞的患者在乳房手术后首次挽救镇痛的持续时间均延长,而El-Sheikh 等[14]研究则发现二者首次抢救镇痛时间、术后 24 h 吗啡用量、首次抢救镇痛时间无明显差异。但Hetta等[15]研究发现,PecS Ⅱ 阻滞药物用量较少,但对部分患者胸神经镇痛不佳。

本研究结果显示,观察组镇痛持续时间延长于对照组(P<0.05),而24 h吗啡用量、吗啡抢救剂量均少于对照组(P<0.05),且术后NRS-R、NRS-M的2 h、4 h、6 h、10 h评分明显低于对照组(P<0.05);表明与TPVB方案相比,PecSⅡ方案在改良根治性乳房切除术中应用后能够延长镇痛时间,减少术后24 h吗啡用量,提升术后疼痛缓解效果。Bashandy等[16]比较了使用全身麻醉和 PecS Ⅱ 阻滞的 MRM 手术与单独全身麻醉后的镇痛质量,结果显示,PECS 组术后12 h吗啡消耗量低于对照组 (P<0.01);与本研究结果趋势相近。据Syal等[17]研究发现,TPVB组术后0、2、4、12、24 h的VAS评分低于其他组(P<0.05);与本研究结果不一致。另有研究表明,与 TPVB 相比,PecS Ⅱ 阻滞麻醉方案实施后,包括气胸、低血压等在内的并发症发生风险较低[18-20]。

综上所述,在 PecS Ⅱ 阻滞中加入 0.25% 左旋布比卡因地塞米松是 TPVB 的一种更有效、更安全和替代的技术,在更长的镇痛时间、更低的疼痛评分和术后 24 h内减少吗啡总消耗量方面更好地缓解疼痛腋窝清扫术单侧 MRM 手术后的时间和更高的患者满意度,值得推广。