腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛对妊娠高血压产妇行无痛分娩的产程时间及术后血清PRL、t-PA水平的影响

杨恩亮 田秀娟 李聪颖 祁广晶 武莉芳 陈云飞 苏心镜

妊娠高血压孕产妇体内激素水平异常升高,动脉压过大,心脏负担加重,耗氧量提高,处置不及时或处置方法不恰当易出现脑血管意外、急性肾功能衰竭等疾病,引发产妇大出血、子痫、胎盘早剥等并发症,与分娩结局紧密关联[1-3]。分娩疼痛可引起过度通气和儿茶酚胺释放增加,引起神经功能紊乱,增加应激物质生成量,加重高血压临床症状,并可导致宫缩乏力、宫口扩展失衡等,增加产程时间及产后出血风险[4]。无痛分娩技术具有镇痛效果好、起效快、给药便利等优势,对新生儿及产妇可最大程度减少不利影响,使产妇在无痛或较小疼痛状态下顺利分娩[5,6]。本研究观察了腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛对妊娠高血压产妇无痛分娩的产程时间及术后血清泌乳素(serum prolactin,PRL)、组织型纤溶酶原激活物(tissue-type pla sminogen activator,t-PA)水平的影响,探讨其临床应用效果,以期为临床分娩镇痛不同镇痛方案的选择提供参考依据,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月至2020年4月河北北方学院附属第二医院收治的妊娠高血压产妇的临床资料,选取其中122例一般情况相近的病例。按照镇痛方法不同分为对照组和观察组,每组61例。对照组产妇年龄23～40岁,平均年龄(25.14±1.24)岁;初产妇24例,经产妇37例;孕37～40周,平均(39.15±0.35)周;体重59～73 kg,平均(64.32±1.52)kg;舒张压93～105 mm Hg,平均(99.24±1.35)mm Hg;收缩压145～158 mm Hg,平均(152.76±2.62)mm Hg;SAS分级:Ⅰ级13例;Ⅱ级48例。观察组产妇年龄22～42岁,平均(25.45±1.36)岁;初产妇26例,经产妇35例;孕38～41周,平均(39.24±0.17)周;体重57～75 kg,平均(63.85±1.64)kg;舒张压94～108 mm Hg,平均(99.46±1.42)mm Hg,收缩压143～157 mm Hg,平均(152.54±2.48)mm Hg;SAS分级:Ⅰ级12例;Ⅱ级49例。2组产妇年龄、生育情况、孕周、体重、舒张压、收缩压、SAS分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批(审批号:2021013),产妇及家属已知晓研究全过程并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①符合妊娠高血压诊断标准[7];②单胎头位,孕周≥28周;③舒张压超过90 mm Hg,收缩压超过140 mm Hg;④SAS分级≤Ⅱ级;⑤未见明显头盆不称;⑥临床资料齐全,产前检查完整,并在我院进行分娩、治疗;⑦没有剖宫产指征,同意接受阴道试产。(2)排除标准:①智力低下并患有精神疾病;②对麻醉药品过敏;③患有严重心脑肾肺肝等功能损害或恶性肿瘤疾病者;④有血液系统疾病及凝血功能失常;⑤产道异常及重度子痫前期;⑥合并异位妊娠、妊娠期糖尿病、胎盘早剥等并发症;⑦羊水<400 ml者;⑧胎儿脐带绕颈超过2周。

1.3 方法 产妇均术前12 h内禁食,术前4 h内禁水,常规吸氧,密切监测心率、血压及血氧饱和度,手术前开放上肢静脉通道,产妇取左侧卧位。第一产程潜伏期内每隔4 h检查阴道和监护胎心,评估产程进展情况;活跃期每隔2 h检查阴道和监护胎心,评估产程进展情况;第二产程持续监护胎心并引导产妇顺产,紧急情况可使用产钳或切开会阴助产,若这些方法均无效可剖宫产。

1.3.1 对照组采用导乐分娩镇痛,当产妇宫口扩展≥2 cm时,使用导乐分娩镇痛仪(武汉金鑫谷科技发展有限公司生产)镇痛,严格按照仪器说明书使用步骤,指导产妇配合共同完成产程。

1.3.2 观察组产妇采用腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛措施,在腰椎L2～L3间隙内实施硬膜外穿刺,将25 G脊麻针插进蛛网膜下腔,慢慢注射1%盐酸罗哌卡因[山东瑞阳制药有限公司,规格10 ml∶100 mg(按C17H26N2O HCl计)]10～15 mg和枸橼酸芬太尼[江苏恩华药业股份有限公司,规格10 ml∶0.5 mg(以芬太尼计)]5～10 μg,然后在硬膜外置管连接自控镇痛微量泵(河南驼人医疗器械集团有限公司,型号TR-10-275),注入芬太尼50 μg/ml+0.075%～0.125%盐酸罗哌卡因混合液100 ml,1次给药4～5 ml,给药剂量维持在4～6 ml/h,时间锁定在15 min左右,手术结束后实施硬膜外镇痛,注射枸橼酸舒芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司,规格5 ml∶250 μg(按C22H30N2O2S计)]0.4 μg+0.125%盐酸罗哌卡因,以5 ml为负荷剂量,给药剂量维持在4～6 ml/h,将时间锁定在30 min左右。

1.4 观察指标 分娩前及分娩后3、12 h抽取产妇静脉血4 ml,3 000 r/min离心10 min,取上清,化学发光法(北京晶美生物工程有限公司提供试剂盒)检测PRL水平[8],双抗体夹心酶联免疫吸附法(上海酶联生物科技有限公司提供试剂盒)检测t-PA水平[9]。采用VAS量表评估产妇疼痛程度,总分10分,分值越高代表疼痛越严重。采用Apgar量表评估新生儿状况[10],总分10分,分数越高代表新生儿状况越好。比较2组产妇产程时间及收缩压、舒张压水平。

2 结果

2.1 2组产妇产程时间比较 不同时点间产程时间主效应差异有统计学意义(P<0.01);不考虑测量时间,2组产妇产程时间主效应差异有统计学意义(P<0.01);产程时间时点间与组间存在交互作用(P<0.05),随产程进展2组产妇产程时间均加快,且观察组快于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),但观察组第二产程与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇产程时间比较 n=61,min,

2.2 2组产妇分娩前及分娩后3、12 h 血清PRL水平比较 不同时点间血清PRL水平主效应差异有统计学意义(P<0.01);不考虑测量时间,2组产妇血清PRL水平主效应差异有统计学意义(P<0.01);血清PRL水平时点间与组间存在交互作用(P<0.05),随分娩时间延长2组产妇血清PRL水平均呈升高趋势,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组产妇分娩前及分娩后3、12 h 血清PRL水平比较 n=61,μU/ml,

2.3 2组产妇分娩前、后血清t-PA水平比较 分娩前2组产妇t-PA水平差异无统计学意义(P>0.05),分娩后t-PA水平升高,观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 2组产妇在分娩前、后t-PA水平比较 n=61,μg/L,

2.4 不同产程2组产妇疼痛程度VAS评分比较 不同时点间疼痛程度VAS评分主效应差异有统计学意义(P<0.01);不考虑测量时间,2组产妇VAS评分主效应差异有统计学意义(P<0.01);VAS评分时点间与组间存在交互作用(P<0.05),随产程进展VAS评分均呈降低趋势,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇疼痛程度VAS评分比较n=61,分,

2.5 不同时点间2组产妇收缩压和舒张压水平比较 不同时点间产妇收缩压与舒张压水平主效应差异有统计学意义(P<0.01);不考虑测量时间,2组产妇收缩压与舒张压水平主效应差异有统计学意义(P<0.01);收缩压与舒张压水平时点间与组间存在交互作用(P<0.05),随时间进展2组产妇收缩压与舒张压水平均呈降低趋势,且观察组低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组产妇收缩压和舒张压水平比较 n=61,mm Hg,

2.6 2组产妇分娩方式和新生儿状况比较 2组产妇自然分娩率、剖宫产率、产钳助产率、新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组产妇分娩结局和新生儿状况比较 n=61,例(%)

3 讨论

妊娠高血压是产科常见疾病之一,水肿、蛋白尿、血压升高及器脏受损是其主要临床症状,严重时可发生抽搐,如果处置不及时或处置方法不恰当可引发产妇大出血、子痫、胎盘早剥等并发症。疼痛感是影响产妇在分娩过程中能否顺利完成的关键因素,这种疼痛刺激可引起过度通气和儿茶酚胺释放增加,造成产妇出血、产后抑郁、胎儿低氧血症等不良情况,并可加重妊娠高血压产妇高血压症状,导致宫缩及宫缩乏力、宫口扩展失衡等,增加产程时间及产后出血风险,其危害程度正逐渐得到围产医学广泛重视[11]。

分娩镇痛指使用各种方法使产痛缓解或消除,能够有效减少剖宫产率和应激反应。有研究提出,尽管导乐分娩镇痛可有效规避药物镇痛所带来风险,然而镇痛效果却不尽人意,无法达到临床预期效果[12]。硬膜外麻醉主要是阻断子宫内的感觉神经,产生麻醉效果后减缓分娩疼痛感,是临床椎管内阻滞麻醉常用方法[13]。盐酸罗哌卡因是一种酰胺类局限性麻醉药物,能够对感觉神经和运动神经起到阻滞功效,减少产妇发生宫缩症状,并且不会对血压、内脏和肠蠕动等造成负面影响,是硬膜外麻醉常用药物[14]。鲍春燕等[15]研究表明,使用盐酸罗哌卡因药物在硬膜外麻醉中可以有效阻滞敏感神经,还能够让产妇在分娩过程中保持清醒,然而术中易发生损伤、切口愈合时间长、肌松效果不佳等。腰硬联合麻醉镇痛相对于单一硬膜外麻醉及其他麻醉措施具有镇痛效果好、起效快、降低麻醉药剂量及更好的阻滞感觉神经等优势,另外,腰硬联合麻醉对肌松效果较佳,利于医生对深部组织进行有效处理,避免对周边结构产生破坏,有助于切口快速愈合[16]。林凤等[17]研究表明,实施腰硬联合麻醉通过在椎管内给药,能够加快起效时间,使机体内的儿茶酚胺含量快速下降,减轻宫口张力,让盆腔肌、阴道肌保持松弛,削弱分娩阻力障碍。腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛是目前缓解分娩疼痛最理想的镇痛方法,不但可以解决产妇镇痛要求,还能够防止注射药物时由于个体耐药程度不同导致药物过度应用,也避免了因药效太剧烈造成下肢运动神经功能受损等[18]。

本研究结果显示,观察组产程时间、疼痛程度、血压水平等都要更优于对照组,证实在分娩期间对妊娠高血压产妇进行腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛,更有利于减少产程时间、减轻疼痛感、降低血压水平,进而达到令人满意的分娩结局。多项研究成果表明,血清PRL水平能够影响乳汁的产生及分泌,在分娩过程中强烈的疼痛感及情绪失控会影响神经内分泌调节,引起机体代谢变化,抑制乳汁分泌,不利于母乳喂养新生儿[19]。本研究中,分娩后观察组血清PRL水平高于对照组,表明实施腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛有助于PRL水平提升,可能是该种麻醉方案可有效减轻分娩疼痛感,削弱了对PRL的抑制。另外,分娩可引起组织缺氧、缺血及损伤,大量的组织因子被释放出来破坏血细胞,从而促进促凝活性物质生成,激活纤维蛋白溶解系统,导致纤溶亢进。临床评估纤溶功能的重要指标是PAI-1和t-PA,t-PA由血管内皮细胞分泌、合成,持续释放入血液,普遍存在于机体组织内。纤溶亢进与高含量的t-PA密切相关,其水平越高,发生血管内凝血、微血栓形成的风险也就越高[20]。本研究中,分娩后对照组血清 t-PA水平高于观察组,与刘冬红等[21]研究结果一致,表明腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛对纤溶功能具有一定的影响,能够减少机体损伤,降低产后凝血、微血栓形成的风险。

综上,实施腰硬联合麻醉复合硬膜外镇痛对妊娠高血压产妇行无痛分娩具有良好的镇痛效果,可有效的减少产程时间、降低血压水平,同时能够提升产后PRL水平,降低t-PA水平,有助于改善分娩方式,对新生儿状况无影响,不良反应少,可作为妊娠高血压产妇无痛分娩阵痛方案之一。