医保基金绩效评价体系的优化与应用研究

乌云嘎

［摘 要］近年来，中央及地方高度重视医疗保障制度改革，并提出全面实施医保基金绩效评价发展战略。当前，国内医保基金整体保持收支平衡、略有结余的态势，但受职工参保人数众多、人口老龄化问题的影响，医保基金经济负担愈加沉重。对此，本文简单阐述了医保基金绩效评价体系的意义，重点围绕医保基金绩效评价工作中存在的主要问题进行研究与分析，提出了相关优化策略，以期对提升医保基金使用效率提供有益的参考和借鉴，从而不断优化医保基金绩效评价体系，逐步提高医保基金管理水平，为广大职工提供更好的服务。

［关键词］医保基金；绩效评价；体系；优化策略

［中图分类号］F20文献标志码：A

近年来，我国对医疗保障工作非常重视，已将其列入国家发展规划，《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要建立健全医保基金绩效评价体系，促进医疗保障工作高质量发展。在此背景下，如何优化医保基金绩效评价体系、有效缓解医保基金支出压力、提升医保基金使用效率、促进医疗服务质量全面提升，需要相关工作者进行深入研究［1］。

1 医保基金绩效评价体系建设的意义

1.1 促进优质医疗资源均衡布局，完善分级诊疗体系

在当前医疗领域改革中，加强医保基金绩效评价体系建设成为热门话题。医保基金绩效评价体系能调节和支配医疗资源，实现合理配置。通过医保基金绩效评价体系，人们可以根据医院的实际情况对医院的医疗服务、医疗质量、药品使用等方面進行评价，而医保基金工作人员则可以根据评价结果进行医保基金的调配，从而实现医疗资源的优化配置。以往由于大医院的名气和设备等条件优越，很多患者倾向去大医院看病，导致大医院过度拥挤。针对这种情况，我们需要引导广大职工就近到社区医院或乡镇卫生院就诊，并给予这些医疗机构更多的支持和帮助，以提升其医疗服务的质量和水平，减轻大医院的压力。此外，还应完善分级诊疗制度，将病人按照疾病的严重程度、医疗机构的专业水平和能力等因素分级，并按照不同的级别进行诊疗。这样一般的小病可以在社区医院或乡镇卫生院得到及时治疗，大病需要到大医院进行治疗，以达到医疗资源合理配置的目的。由此可见，通过建立医保基金绩效评价体系，可以实现医疗资源的合理配置，使得职工能够得到更好的医疗服务，也让医疗机构能够更加高效地提供医疗服务，为全民健康事业作出更大贡献。

1.2 提升医疗保障服务水平，增强职工获得感、幸福感

随着医保基金绩效评价体系建设的持续深化与发展，参保人员的基本医疗权益得到了更好的保障。对于社区基层卫生院来说，因其主要治疗普通疾病，所以在诊疗费、检查费、治疗费等方面都会比较便宜，这可以让老百姓看病贵的问题得到很好的缓解，与此同时，国家医保也会相应地增加报销比例，使得广大职工就医的时候，可以获得更多的报销额度，从而极大地降低职工的医疗成本。此外，还可以有效地提高社区卫生院的医疗收入，从而减少国家财政对社区卫生院的补贴，也有利于医生更好地服务于基层。在省级或市级医院中，其重点是对重症疾病进行治疗，从而大大降低了医疗资源的浪费，同时还能够为广大职工的基本医疗权益提供有效的保障，提高职工的获得感和幸福感，提高国民的生活水平，促进经济发展，并保证医疗体系顺利、平稳地运行。

1.3 发挥医疗保障效能，提高医保基金使用效率

根据2021年11月，国家医疗保障局制定的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确从2022到2024年，全面完成DRG/DIP付费方式改革任务，推动医保高质量发展。到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

DRG/DIP付费是在总额预算机制下，医保部门根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总权重/分值计算费率/点值形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付，不再以医疗服务项目费用支付。这意味着，医疗机构在原来的按项目付费模式下的收入将转变为成本，新支付方式改革激励医疗机构自主控制医疗费用的不合理增长及抑制过度的医疗行为。

定点医疗机构开展DRG/DIP绩效考核工作与医保基金绩效评价是紧密相连的，通过发挥绩效评价的“指挥棒”作用，引导医疗机构自觉规范医疗服务行为，提高医保基金的使用效率，为广大职工提供更加优质的医疗保障服务。

以笔者所在地区——内蒙古自治区鄂尔多斯市为例，作为国家71个DIP试点城市之一，鄂尔多斯市按照医疗机构全覆盖、付费病种全覆盖、基金监管全覆盖的思路，全力推进改革任务落细落实，取得了良好的成绩。

2 医保基金绩效评价体系的问题分析

2.1 医保基金绩效评价观念落后

目前我国医保基金绩效评价观念落后的问题尤为突出，很多地区医保管理部门对于医保基金绩效评价体系认识不清，在日常工作中对其缺乏足够的重视，部分人员对于开展医保基金绩效评价工作认识存在偏差，认为开展这项工作就是为了应付上级部门检查，使得医保基金绩效评价工作形式大于内容，无法发挥医保基金绩效评价体系的重要价值。主要表现为对于医保基金绩效评价工作开展缺乏足够的财力、物力、人力方面的支持，甚至一些地区的医保管理部门认为医保基金绩效评价是上级部门对自己的约束，是在添麻烦、挑问题，因此对医保基金绩效评价工作的开展存在抵触情绪，进而影响医保基金绩效评价工作的成效。

2.2 医保基金绩效评价指标不完善

医保基金绩效评价指标仍不够完善，缺乏科学、适用及有效的医保基金绩效评价指标体系。一方面，造成有关人员在开展医保基金绩效评价时缺乏客观的参考和依据，运用过程中医保基金绩效工作容易受限；另一方面，由于医保基金绩效评价指标不完善，也会造成不同绩效结果难以横向比较。目前，医保管理部门的医保基金绩效评价指标属于较为典型的定性指标，主要就是针对医保基金运行的总体情况、资金收支情况、医保合规情况等实施主观角度的定性评价。定性的评价指标十分不利于深入发掘我国医保基金运作过程中存在的问题，也不利于医保基金绩效评价工作的改进，因此这样的医保基金绩效评价指标显然是不完善的。另外，医保基金绩效评价指标通常在内容方面缺乏统筹兼顾，一些比较重要的医保基金绩效指标往往被忽略。同时，医保基金绩效评价指标缺乏动态调整，这些因素都影响了医保基金绩效评价指标的科学性。

2.3 医保基金绩效评价方法不科学

目前，医保基金绩效评价的方法仍不成熟，相关绩效评价方法大多仅适用于工作表面以及宏观层面的时间先后比较分析，如医保基金支出的年度变化、医保基金结余量的年度变化等。这类接近数据报告分析的方法，虽然可以反映出医保基金绩效评价结果的宏观变化，但对医保基金管理的实际意义和价值并不高。

从我国医保基金绩效评价工作的特点来看，其具有工作信息量大、技术性强、可操作性强等特点。为此，在实践和绩效评价过程中，要从社会、经济与个人效益三个层面进行综合性的考量。但根据有关的调查和研究能够看出，现有医保基金绩效评价方法还缺乏一定的科学性，一些规范性的操作并未被应用到实际的工作中。在这种条件的限制下，即便一些地区医保管理部门认识到了医保基金绩效评价的重要性，并对其进行了应用，但因为缺乏规范性的绩效评价方法，导致其开展过程中存在严密性不足等问题，从而降低了医保基金的使用效率。

2.4 医保基金绩效评价结果应用不充分

当前，我国医保基金绩效评价结果应用不充分的问题较为突出，医保基金绩效评价结果潜藏着非常重要的信息，很多地区的医保管理部门对于医保基金绩效评价结果缺乏有效运用，有价值的信息被束之高阁，工作人员并未投入相应的精力进行绩效评价结果的分析，针对医保基金绩效评价结果没有跟进相关的奖惩措施，缺乏透过绩效评价结果来发掘医保基金管理中潜在问题的环节，影响医保基金绩效评价体系的优化与应用。绩效评价结果的充分运用是医保基金管理的最终目标，但是很多地区医保管理部门的绩效评价结果转化，仅停留于反映情况、发现问题等较低的水准，尚未形成绩效评价结果和实际工作的有效衔接，医保基金绩效评价与年度预算编制的结合不够紧密，医保基金绩效评价的追责问效机制仍不健全，相关绩效评价结果未能更好地转化为医保基金绩效评价的措施，绩效评价结果缺乏针对性、质量较低，导致医保基金绩效评价结果对于医保基金支出该有的作用无法充分发挥出来。

3 医保基金绩效评价体系的优化策略

3.1 引入新的医保基金绩效评价理念

保持更新医保基金绩效评价理念。针对医保管理部门而言，应当在医保基金绩效评价理念方面树立科学、正确的认知，促使相关人员深刻领悟医保基金绩效评价体系优化与应用的内涵和要义，从而在思想和行动上强化对医保基金绩效评价工作的重视，有效提高医保基金绩效评价体系应用水平。在医保基金管理提质增效前提下，要不断优化医保基金绩效评价体系，转变固化的思维观念，因此医保管理部门相关工作人员应当清楚认识医保基金绩效评价的价值和目的，树立正确的思想观念，更好地利用医保基金绩效评价方式方法，通过先进的理念大力推进医保基金管理工作效能的提升，改善严峻复杂的运行环境和下行压力，降低医保基金运行风险，进一步提高其运行效率。为此，引入新的医保绩效评价理念有助于工作人员更好地开展工作，达到医保基金绩效评价的目的［2］。

3.2 加强医保基金绩效评价指标的完善

医保基金绩效评价指标的持续优化和完善，可以促进医保基金体系正常稳定运行，推动国家医保制度的改革和发展，对于全面保障广大职工的健康权益具有非常重要且深远的意义。医保基金绩效评价管理要以群众健康为中心，在收支平衡、预算可控的状态下，按照区域经济发展水平及基金承受能力，建立科学合理的、具有引领性和指导性的综合指标，不断完善易于管理和评价的医保基金绩效评价体系，促进医保基金社会效益、经济效益双提升，助力医疗保障制度和绩效评价体系健康可持续发展。在医保基金绩效评价指标方面，应当不断完善定性指标和定量指标，定性指标主要指的是医保基金运行合规性方面的指标；定量指标是指医保基金运行财务数据收支方面的指标。通过对医保基金绩效评价指标的不断完善优化，进而强化医保基金绩效评价体系的建设［3］。

3.2 重视医保绩效评价方法的有效应用

不断深化医保基金绩效评价方法的有效应用，有利于医保基金功能的发挥，提高广大职工的获得感，推进医保基金的健康良性发展。首先，在日常开展医保基金绩效评价过程中，要遵循科学、规范的方式方法，根据医保基金的特点，进行探索和分析，不断增强医保基金绩效评价的科学性，形成一套规范的技术标准和操作流程；其次，要遵循公开公平原则，医保基金绩效评价涉及面广、信息量大，医保基金绩效评价方法从评价目标设定到结果应用，应当做到全过程公开透明。目前，医保基金绩效评价的方法较多，主要类型包括成效分析法和结果比较法，运用相关医保基金绩效评价方法，能够促进我国医保基金绩效评价体系的优化和创新，进而更好地服务于广大群众。

3.3 合理运用医保基金绩效评价的结果

要实现医保基金绩效评价体系的优化，就要强化结果导向，做好对医保基金绩效评价结果的运用。绩效评价的目的在于促进医保基金运行效率的提高，发挥绩效评价结果的重要作用。医保管理部门应当全面运用医保基金绩效的评价结果，重视对医保基金绩效评价结果的深入分析，有效认识和掌握医保基金绩效评价结果存在的不足，这样才能更好地进行评价和整改，全面提高医保基金的运行效率。对于上级相关部门来说，其应当根据医保基金的特点，建立问责机制，依据绩效评价结果予以相应的奖惩；建立联动机制，在绩效评价结果基础上，开展深入的研究和分析，发现问题并及时改进，确保医保基金的运行效率稳步提升［4］。

4 结语

医保基金绩效评价体系建设是一项综合性的长期工作。随着我国医保事业改革的不断深化，只有坚持以问题为导向，增强绩效评价理念，不断优化医保基金绩效評价体系，以管理促成效，才能切实减轻广大职工的医疗费用负担，提高医保基金的使用效益，推动我国医疗保障事业的高质量发展。

参考文献

［1］栗青云. 医保基金运行管理中存在的问题及优化建议［J］. 财富生活，2021（24）：10-12.

［2］李荣花. 医保基金内控制度的建立和完善［J］. 财会学习，2022（28）：167-169.

［3］刘全山，赵团结. 政府引导基金绩效评价指标体系构建［J］. 财务与会计. 2020（6）：54-57 .

［4］武汉金豆医疗数据科技有限公司. 医保基金体系信用评价方法和系统：CN202111052710.5［P］. 2021-10-22.