帕金森病和多系统萎缩P型患者下尿路症状特点和影响因素的比较研究

杨梦婷 张志鹏 武冬冬 苏闻 陈海波

帕金森病(Parkinson disease,PD)和多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA)为临床常见的帕金森综合征[1]。PD主要表现为运动迟缓、静止性震颤、肌张力增高、姿势平衡障碍,MSA表现为自主神经功能衰竭、小脑共济失调和帕金森综合征[2]。MSA-P型是以帕金森综合征为主要表现的MSA亚型,其临床表现与PD相似,常被误诊为PD。MSA-P型和PD患者均存在多种非运动症状,部分非运动症状可能有助于二者的鉴别诊断。下尿路症状是PD和MSA-P型的常见非运动症状。PD患者下尿路症状的发病率为27%[3]～85%[4],而在MSA-P型患者中更为普遍,可达90%以上[5];此外,在泌尿症状的分布上二者也有区别,PD患者常见尿急、尿频等膀胱过度活动(overactive bladder,OAB)的症状,而MSA-P型患者的泌尿症状更为突出,除上述症状外,还常见排尿困难、尿潴留等排尿期症状[5]。目前国内外已有多项针对神经系统疾病特别是PD患者下尿路症状特点的研究[3-4,6-8],尚缺乏针对MSA-P型和PD患者下尿路症状特点及影响因素的对比研究。本研究探讨了PD和MSA-P型患者下尿路症状的特点,并对下尿路症状的相关因素进行分析,旨在为PD和MSA-P型的临床鉴别提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象回顾收集2018年6月至2022年4月北京医院帕金森病与锥体外系疾病诊疗中心收治的PD患者34例,MSA-P型患者19例。入组标准:(1)PD符合2016年中国PD诊断标准(临床确诊或很可能)[9];(2)MSA-P型符合2008年Gilman等提出的临床确诊和很可能的MSA[10],且以帕金森综合征为突出表现者;(3)病情相对稳定,能和医生合作;(4)临床资料相对完整。排除标准:有其他脑部(如脑血管病)、脊髓、泌尿系统疾病(如尿路结石、尿路感染、前列腺增生、前列腺癌)或有尿路手术(如肾癌切除)及妇科手术史等可能影响下尿路症状的疾病。

1.2 方法收集入组者的临床资料,包括:(1)一般资料收集,如年龄、性别、病程。(2)量表评分:采用帕金森统一评定量表第3部分(UPDRS-Ⅲ)评价患者的运动功能;采用Hoehn-Yahr分期评估患者疾病分期;采用简易精神状态量表(MMSE)评估认知功能;采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估情绪状态;采用日常生活活动能力(ADL)Barthel评分评估日常生活能力。(3)泌尿症状:泌尿症状分为储尿期和排尿期症状,储尿期症状包括尿频、尿急、急迫性尿失禁,排尿期症状包括排尿困难、尿不尽。比较两组患者泌尿症状的差异,分析有无泌尿系统症状患者间一般资料及各量表评分的差异,以及分析病程早期(Hoehn-Yahr分期0～2.5期)和中晚期(Hoehn-Yahr分期3～5期)患者急迫性尿失禁发生率的差异。

1.3 统计学处理使用SPSS26.0软件进行统计分析,符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,方差齐时两均数间比较采用独立样本t检验,非方差齐时采用t’检验;非正态分布的计量资料采用中位数(四分位数间距)表示,采用Mann-Whitney检验;计数资料采用卡方检验(当总观察数<40,且有理论数<5时,采用Fisher精确概率法)。以P<0.05认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料和量表比较PD和MSA-P型患者在病程、性别、年龄、Hoehn-Yahr分期、UPDRS-Ⅲ、MMSE、HAMA、HAMD、ADL Barthel评分间比较均无统计学差异(均P>0.05)。结果见表1。

表1 PD和MSA-P型患者临床资料比较

2.2 两组患者下尿路症状比较MSA-P型组患者发生泌尿系统症状的比例高于PD组(P>0.05)。具体结果见表2。

表2 PD和MSA-P型泌尿症状分布情况比较〔n(%)〕

2.3 伴或不伴泌尿系统症状组临床资料比较

2.3.1PD患者伴或不伴泌尿系统症状者临床资料比较:34例PD患者中有泌尿系统症状者19例,无泌尿系统症状者15例。与不伴泌尿系统症状组比较,伴泌尿症状组女性构成以及UPDRS-Ⅲ、HAMD、HAMA评分更高,MMSE评分更低(均P<0.05)。结果见表3。

表3 伴或不伴泌尿症状PD组临床资料比较

2.3.2MSA-P患者伴或不伴泌尿症状组临床资料比较:19例MSA-P型患者中有泌尿症状17例,其中男12例,女5例,平均年龄(64.82±7.92)岁,平均病程(29.71±17.00)个月,Hoehn-Yahr分期1、2、3、4期患者分别为1、6、9、1例,平均UPDRS-Ⅲ评分为(36.76±9.80)分,平均MMSE评分、HAMA评分、HAMD评分、ADL Barthel评分分别为(25.12±4.18)、(11.59±7.92)、(10.71±6.12)、(81.76±19.60)分。

无泌尿症状者2例,均为女性,年龄分别为58、80岁,病程分别为5、24个月,Hoehn-Yahr分期分别为2、3期,UPDRS-Ⅲ评分分别为32、22分,MMSE分别为24、29分,HAMA分别为5、8分,HAMD分别为5、11分,ADL-Barthel分别为85、90分。

2.4 PD及MSA患者不同病期急迫性尿失禁比较MSA-P型病程早期及中晚期患者急迫性尿失禁比例较PD患者有增高趋势,但差异无统计学意义(均P>0.05)。结果见表4。

表4 PD及MSA-P型不同病程分期患者急迫性尿失禁发生情况比较

3 讨论

PD和MSA-P型为常见的帕金森综合征,具有相似的运动症状和非运动症状,其中下尿路症状为二者共同的非运动症状之一,在病程早期即可出现。研究PD和MSA-P型的下尿路症状分布,可能有助于二者的鉴别诊断。

MSA-P型患者下尿路症状的发生率较PD患者显著增高,且无论是储尿期症状还是排尿期症状均较PD患者高,如尿频、急迫性尿失禁、排尿困难等。多项横断面研究结果显示,PD患者下尿路症状的发生率为27%[3]～85%[4],储尿期症状发生率为16%[3]～86%[6],包括夜尿、尿频和尿急等,而排尿期症状的发生率为1%[3]～32.8%[4],其发生率相对较低[5,11]。MSA-P型患者的下尿路症状发生率大于90%[3],其症状较PD患者更普遍和严重,且OAB症状和排尿期症状同样突出[5]。本研究结果与上述研究结果相一致。OAB症状被定义为“尿急,通常伴有尿频和夜尿增多,伴或不伴急迫性尿失禁的储尿期综合征”[12-13]。OAB在PD患者中表现突出,其原因可能与患者逼尿肌反射的过度亢进有关。而MSA-P型患者储尿期和排尿期症状更严重,提示患者可能存在逼尿肌反射过度亢进及排尿动力问题,其确切机制需要尿动力学检查等进一步验证。临床上碰到泌尿症状非常突出的帕金森综合征患者需要警惕MSA-P型的可能性,特别是出现排尿困难、尿频、急迫性尿失禁等症状者。

本研究结果显示,伴有泌尿系统症状的PD患者UPDRS-Ⅲ评分较未伴泌尿系统症状的患者更高,认知评分更低,焦虑抑郁评分更高,提示PD患者的泌尿症状与运动症状及非运动症状可能存在相关性。Xu等团队按照OAB症状评分(OABSS量表)将PD患者分为症状组和非症状组,结果发现伴OAB的PD患者具有更严重的运动症状和认知障碍,这与本研究结论一致[8]。此外,Xu等研究还发现,伴OAB的PD患者年龄和发病年龄更大,处于更晚期的 Hoehn-Yahr阶段[8]。本研究没有类似发现。PD患者大脑黑质致密部多巴胺神经元丢失是导致泌尿障碍的主要原因,黑质致密部多巴胺能神经元丢失可导致D1受体相对失活,引起γ氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)通路的失抑制和腺苷通路的过度兴奋,最终导致逼尿肌过度活动,引起泌尿症状[5,11]。基底核多巴胺通路功能减退也可引起运动症状,因此伴泌尿症状的PD患者运动症状更明显。泌尿症状与认知障碍和情绪障碍存在相关性,其原因可能为:当患者处于Braak假说的4/5阶段时,α-突触核蛋白在新皮层和前额叶皮层中沉积,造成认知下降和情绪障碍,同时前额叶皮层也是排尿反射的高级中心。因此PD患者的下尿路症状与认知、情绪相关,提示下尿路症状可能是PD患者进展为痴呆的预警信号[8]。伴泌尿症状的MSA-P型患者焦虑评分较高,提示MSA-P型的泌尿障碍与非运动症状可能有相关性。MSA-P型患者的泌尿障碍与前额基底节D1多巴胺能通路的病变相关[14],而前额叶皮层病变亦会引起情绪障碍,可解释MSA-P型患者泌尿症状和焦虑评分的关系,但由于无泌尿症状的MSA患者较少,该文未进行统计分析,需更大样本量的数据去明确上述观点。

本研究发现,MSA-P型患者急迫性尿失禁发生率高于PD患者,尽管对病程分层分析后未显示两组患者在病程早期(或中晚期)急迫性尿失禁的发生率无统计学差异,但MSA-P患者无论在病程早期还是中晚期急迫性尿失禁的发生率有高于PD患者的趋势,其原因可能与样本数偏少有关,提示病程早期出现急迫性尿失禁应高度警惕MSA-P型的可能,可进一步完善头颅MRI、PET-CT、尿动力学等辅助检查以作出准确诊断。

本研究存在以下不足:(1)本研究属于回顾性研究,样本量较小;(2)针对下尿路症状的调查,使用国际前列腺症评分(IPSS)或OABSS调查可提供更有意义的临床信息;(3)只分析了临床资料和下尿路症状间的相关性,无法对其机制进行分析;(4)未考虑小脑因素可能对UPDRS-Ⅲ和Hoehn-Yahr分期评分准确性的干扰,进而影响结果的可靠性[15-16]。

综上所述,该研究结果显示,PD和MSA-P型患者均存在下尿路症状,MSA-P型患者的下尿路症状更突出,泌尿系统症状的发生率显著高于PD患者,当患者出现显著的下尿路症状,特别是表现为尿频、急迫性尿失禁等储尿期症状和排尿困难等症状时应警惕MSA-P型的可能;PD患者的下尿路症状与运动症状、认知障碍、情绪障碍有相关性,下尿路症状的出现可能是PD运动症状加重及认知障碍出现的预警信号。无泌尿症状的MSA-P型焦虑评分较低,但泌尿症状和情绪的相关性尚需更大样本的数据进一步明确。