国医大师张磊“木土壅郁”之沉滞脉证治浅析

2023-06-06高达邱帆赵逸菲孙宇轩赵璐张磊

中国民族民间医药·上半月 2023年5期

关键词：张磊

高达邱帆赵逸菲孙宇轩赵璐张磊

【摘要】 “木土壅郁”证常出现在内科疑难杂病的病程中，中医药治疗该类型的疑难杂病具有疗效显著、见效迅速的优势。国医大师张磊老师行医近70载，自创临证八法治疗内科杂病，针对郁证常见“木土壅郁”之沉滞脉证，开创达郁法治疗，临床疗效确切。文章总结张磊老师治疗“木土壅郁”之沉滞脉证的临证经验，其认为治疗该类型内科疑难杂病的重点是从肝论治、和调肝脾、调畅气机。

【关键词】张磊；木土壅郁；沉滞脉；证治应用

【中图分类号】R249.2/.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2023）09-0093-03

Abstract：The syndrome of “wood and earth congestion” often occurs in the course of miscellaneous internal diseases，which Traditional Chinese medicine has the advantages of significant and rapid curative effect in treating．Master Zhang Lei has been practicing medicine for nearly 70 years and has created his own eight methods of clinical evidence to treat miscellaneous internal diseases．In response to the deep and stagnant pulse of “wood and earth congestion” commonly seen in depression，he has pioneered the treatment of the Dayu method，with definite clinical results．The article summarizes his clinical experience in treating the deep and stagnant pulse of “wood and earth congestion”．He believes that the focus of treating this type of miscellaneous internal diseases is to treat from the liver，harmonize the liver and spleen，and regulate the flow of Qi．

Keywords：Zhang Lei； Wood and Earth Congestion；Deep and Stagnant Pulse；Application of Syndrome and Treatment

张磊老师（以下统一尊称“张老”）是第三届“国医大师”，理验俱丰、医术精湛。行医70载中他总结出“动、和、平”的学术思想，并擅用临证八法治疗内科杂病。笔者在跟师3载的过程中，发现张老擅用临证八法之达郁法治疗“木土壅郁”证，并常于病案中记录本证出现的“沉滞脉”象，而随之从气郁、气滞等着手处方用药，疗效确切。现总结如下，以飨同道。

1 对郁证之“木土壅郁证”的认识

《庄子·知北游》曰：“人之生，气之聚也。”［1］气的升降出入最重要，脏腑四肢百骸的各种功能活动都有赖于气机宣畅。《素问·六微旨大论》篇曰：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。”［2］孙一奎《赤水玄珠》亦曰：“夫郁者，结滞而不通畅之谓，当升而不得升，当降而不得降，當变化而不得变化，所以为郁。”［3］何梦瑶《医碥》曰：“六淫、七情皆足以致郁。”［4］故各种原因导致气机郁滞、瘀滞或因虚而滞，阳热怫郁，则百病由生。

郁证是临床最常见的病证，六淫、七情、饮食、劳倦、气血痰食、正气虚馁等凡能影响气机升降出入，人体脏腑阴阳失调者皆能生郁［5］。张老云：气机升降出入应和调有序，气机逆乱失和，太过或者不及，都会导致升降失常。五脏气争，九窍不通，气机郁滞，六郁由生，而临床以“木土壅郁”证最为常见。总之郁证病因较多，但无论表里、虚实，气机“郁、滞”是根本，而调和气机升降的重点是和调肝（胆）脾（胃），因为肝（胆）脾（胃）是气机升降之枢，解郁的重点在疏达肝气［6］，因此，从肝论治，调畅气机，使郁开气达为“木土壅郁”证重要治则之一。

张老据此之理而自拟了达郁汤，用于脏腑气郁，寒热交杂之证。症见腹胀，胁痛，纳呆，肠鸣，口苦，口黏，大便或干或溏，小便黄，舌苔薄腻或厚膩黄，脉像沉滞或弦滑等。本方化裁于越鞠丸、四逆散、达原饮，以柴胡、苍术为君疏木土之郁；以香附、草果为臣以助君药；郁则必有气滞，以枳实为佐理气行滞；木土壅郁，乱于腹内，时以少量防风、羌活既可除湿，又可鼓荡胃气之滞等；甘草调和为使。诸药相伍，重心在肝脾，肝脾之郁得解，则邪去正安，脏和气顺。郁证临床多见，在治疗疾病时要心存一个“郁”字，要注重“达郁”一法，郁要以开为先。

2 对“沉滞脉”证的认识

沉脉首见于《内经》，指出沉脉病位在里，主久病、脏病、石水以及少阴病等。张仲景《伤寒杂病论》提到沉脉也可见于平人脉象，“肥人当沉”，且《伤寒论》第148、218条说明了沉脉既主里证也可主表证［7］。王叔和《脉经》指出：“举之不足，重按乃得，沉脉主里证。”［8］李时珍《濒湖脉学》指出：“沉脉需辨沉而有力无力。”［9］沉脉属二十八脉象之一，第十版《中医诊断学》中指出，沉脉或见于气滞、血瘀、痰饮、食积，或见于气血不足，阳气亏虚之里证［10］。国医大师李士懋也认为沉脉亦主表证［11］。

相较沉脉来说，滞脉却鲜有人提及，但其又客观存在，最早在许公岩老中医之《脉学讲义》里面提出了名不见经传的“滞脉”，称其特征是：“似弦非弦、似滑非滑、或直书弦滑，亦不够确切……主气郁，为肝郁气滞之不甚者。”［12］麻瑞亭先生在《医林五十年》书中亦提到：“滞脉，脉来壅滞不利，见于寸、关，其象似涩者，属阳，为气郁不降之候……心、肺、胆、胃气机滞而不降，则脉多见滞象，胸痹、痰饮、咳嗽、胆胃气痛等均属之。”［13］京城名医施今墨先生医案里也有滞脉的描述，如“脉象沉滞”“脉沉滞微弦”“脉象滞涩”等。刘志明《脉论》提到：滞脉是脉势和脉动的有机结合。好像脉搏动波在运行过程中被某种潜在的力量拽着，使之前行困难滞涩，有阻力，但又不像迟脉那样缓慢，也不及涩脉那样艰涩难行［14］。

张老认为“沉滞脉”是因为气郁、气滞、痰结、血瘀、湿阻、食滞等因素所造成的气血运行不畅而出现的一种脉象。其与涩脉和迟脉既有联系又有区别，还和弦脉有一定相关性，而无论涩脉、迟脉还是弦脉，都不能完全表达其病机及脉象，因此在临床上凡气滞、气郁等因素所引起的一系列郁滞不畅，气血、经络湮瘀而失其条达的证候就应该用“沉滞脉”来表示。

张老病案中“沉滞脉”可见于肝郁气滞、气郁化火、痰湿中阻、情志抑郁、浊邪内生、瘀血阻络、经络湮瘀、少阳经气失枢等几种证型，其中最常见于“木土壅郁”之证。此证具体治法涵盖了张老临证八法中的达郁法、涤浊法、轻清法、疏利法、运通法等几乎所有方法。

3 典型病案

赖某，男，46岁，2021年6月16日初诊。主诉：心悸心烦、失眠8年，加重1周。现病史：患者8年前因二尖瓣狭窄行二尖瓣置换术，常感心悸心烦，失眠，多方治疗无效（具体不详），1周来上症加重，遂来我院找张老面诊。现症见：心悸心烦，怕冷，偶干呕，食多易胃胀，双下肢郁胀，乏力，面色黄，面部油腻，多发小丘疹，口干口苦口臭，眠差，早醒，夜间能睡3个小时，醒后不能入睡，多梦，焦虑。纳食一般，二便调。形体肥胖，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉滞。2021年6月15日检验尿酸525 μmol/L↑。西医诊断：焦虑抑郁状态。中医诊断：郁证-木土壅郁证。治则：达郁通络，化湿涤浊。处方：川芎10 g，炒苍术10 g，炒神曲10 g，制香附10 g，栀子10 g，柴胡10 g，黄芩10 g，清半夏10 g，藿香10 g，佩兰10 g，滑石（包煎）30 g。25剂，水煎服，日1剂。

2021年7月20日复诊：患者诉服上方25剂效好，心悸心烦、焦虑减轻，夜间能睡5个小时，醒后仍能再次慢慢入睡，做梦减少，晨起口干、口苦减轻，食后偶腹胀，纳呆，二便调，舌淡苔薄白，脉沉滞。予初诊方加麦芽15 g，枳壳10 g，郁金10 g，25剂以行气解郁、疏肝理气，水煎服，日1剂。

2021年8月23日三诊：患者诉服二诊方25剂后，心烦、焦虑明显改善，睡眠时间延长，质量提高，晨起口干、口苦已愈，食后无腹胀，纳食可，二便调，舌淡红苔薄白，脉沉滞。二诊方继服30剂诸症基本改善，停药观察，至今未复发。

按：随着社会的进步、现代文明的发展，现代人工作生活压力越来越大，大多处于一个健康和疾病之间的灰色地带，即亚健康状态，或多或少地影响了患者的健康和生活质量，如不及时纠正的话，未来慢性病的发病率会越来越高，因此干预的时机非常重要，故提倡“未病先防”。本证属郁证范畴，长期情绪焦虑、烦躁导致木土壅郁（滞），重心在肝脾，肝郁而致脾虚，脾虚而生痰湿，郁久气机阻滞、凝滞经络、脏腑而见此证候。患者形体肥胖，高尿酸，相当于西医学所指的“代谢综合征”。张老对各类郁证的诊断一般以脉沉滞为主，结合患者症状表现及舌象，四诊合参，辨证施治。对于肝郁气滞者，予以疏肝理气；痰浊阻络者，予以化痰通络；气郁化火者，予以行气开郁；湿阻者，予以化湿涤浊；食郁者，予以健脾开胃消食；血瘀者，予以活血化瘀；正如《素问·六元正纪大论》曰“木郁达之，土郁夺之，火郁发之”［15］193-201故本证治疗重在“达郁”，以越鞠丸合小柴胡汤达郁通络，使肝脾之郁得解，则邪祛正安、五脏和顺。并酌加芳香化湿之品涤浊毒、解郁滞，亦所谓“除陈气者，治之以兰”。治法主要采用了张老临证八法中的达郁法、运通法。

4 小結

张老常叹医理之高深，如颜渊赞孔子之道曰：“仰之弥高，钻之弥深，瞻之在前，忽焉在后。”首都医科大附属复兴医院缐湧在《实用中医脉象及诊治歌诀详解》中提到：滞脉是介于平脉与弦脉或平脉与涩脉之间的一种过渡脉象，是轻度气血瘀滞，介于正常生理与病理状态之间的一种脉象，相当于现代之亚健康状态。范建忠［16］指出：滞脉特指动脉粥样硬化。在临床上糖尿病、高血压病、高粘血症等病症常见此脉，所以滞脉的发现对于临床有着非常重要的意义［17］。然而在临床实际中，鲜有人提到并用到沉滞脉来辨治疾病，沉滞脉的脉象在指下也不好把握。张老指下的沉滞脉或为此，沉指脉位在下重按始得，偏里证居多，虚实均有，但亦有表证；滞者滞涩感明显、不流利，应指明显但来去有阻滞感，似弦非弦，似涩非涩，病案里也有个别不兼沉的滞脉，也可兼有沉滞而弱、沉滞而数、沉滞而细的脉象。大体虚证、本虚标实之人居多，或素体肥胖，或是形盛体虚之人，或素盛今瘦，脉位多沉；并且由于现代人多吃少动，气血运行不畅，亚健康状态或代谢综合征居多。患病后气滞、血瘀、痰凝、湿阻、思虑过度等因素导致气机不畅、气郁化火，正邪处于一种缓慢斗争的胶着状态，病情相对轻的患者偏多；但亦可见于年迈体虚，合并多种慢性并发症的患者。张老临证医案中出现“沉滞脉”的情况不在少数，均为其亲自切脉后书写，涉及病证包括呕吐、胃痛、胃胀、胁痛、口苦、痞证、失眠、心悸、中风、痹证、皮肤病、月经病等，其中土壅木郁之肝（胆）脾（胃）病十之六七。张老在选方上，经方、时方、自拟经验方灵活选用。清代林佩琴云：“治病之难，在于识病，而识病之难，在于辨证。”［18］而笔者认为：辨证之难，在于识脉，脉证结合，方为要务，否则，常于“心中了了，而指下难明”。应如《内经》所说：“当谨守病机，各司其属。有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。必先五胜，疏其气血，令其条达，乃至和平。”［15］215-219

参考文献

［1］战国·庄周. 庄子［M］. 北京：九州出版社， 2014：160-161.

［2］刘完素．素问玄机原病式［M］.北京：人民卫生出版社，2005：146-147．

［3］明·孙一奎．赤水玄珠［M］.凌天翼，点校.北京：人民卫生出版社，1986：461-462．

［4］何梦瑶．医碥［M］.上海：上海科学技术出版社，1982：114-146．

［5］胡一莉．《内经》“火郁发之”内涵和实践价值［J］.中华中医药学刊，2008，（26）6：1150-1152．

［6］张磊.张磊医案医话集［M］.北京：人民卫生出版社，2017：301-302.

［7］汉·张仲景．伤寒论［M］．何丽春，校注．北京：科学技术文献出版社，2010：74-89．

［8］晋·王叔和. 脉经［M］.陈婷，校注. 北京：中国医药科技出版社， 2019：90-91.

［9］明·李时珍. 濒湖脉学［M］. 北京：中国中医药出版社， 2007：23-24.

［10］李灿东. 中医诊断学［M］. 北京：中国中医药出版社， 2016：103-105.

［11］李士懋. 平脉辨证传承实录百例［M］. 北京：中国中医药出版社， 2012：56-59.