中西医治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的研究进展

李瀚墨 申永慧

【摘要】视网膜静脉阻塞（RVO）是常见的仅低于糖尿病视网膜病变并有严重致盲性的眼底视网膜血管疾病之一，而黄斑水肿（ME）是视网膜静脉阻塞并发症中有较高发病率的病变，临床研究中，黄斑水肿具有反复性、难治性、严重致盲性，其导致的低视力将严重影响患者的生活质量，并将给患者本人及家庭带来极大心理负担。因此，如何提高治疗效果，提高临床治愈率是目前国内外眼科专家共同关注的问题。本文章就视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的中西医研究与治疗做一综述。

【关键词】视网膜静脉阻塞；黄斑水肿；中西医治疗；研究进展

Research progress of traditional Chinese and Western medicine in the treatment of retinal vein obstructive macular edema

LI Hanmo， SHEN Yonghui

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Retinal vein occlusion （RVO） is one of the common fundus retinal vascular diseases with severe blindness， which is only lower than diabetic retinopathy， while macular edema （ME） is a lesion with a high incidence among the complications of retinal vein occlusion. In clinical studies， macular edema is recurrent， refractory and severely blinding. The resulting low vision will seriously affect the quality of life of patients， and will bring great psychological burden to patients and their families. Therefore， how to improve the therapeutic effect and clinical cure rate is the common concern of ophthalmic experts at home and abroad. This article reviews the research and treatment of retinal vein obstructive macular edema.

【Key Words】Retinal vein occlusion； Macular edema； Chinese and western medicine therapyt； Research progress

視网膜静脉阻塞所致的黄斑水肿是引起视力下降的重要原因之一，发病率高达0.86%～1.63%，且发病率随着年龄的增长而上升，儿童患者偶 见[1-2]。近年来，我国视网膜静脉阻塞性黄斑水肿发病率呈逐年递增的趋势。现阶段，对于RVOME的治疗手段主要包括视网膜激光光凝疗法，抗VEGF药物，糖皮质激素、手术治疗等。对于ME的治疗，临床上常用糖皮质激素进行医治，但其未见明显的治疗效果。抗VEGF药物中雷珠单抗是各项药物研究中临床疗效最为显著的，但其药理半衰期短，治疗时需反复注射，长时间治疗易使患者增加心理负担并且经济压力大[3]。激光光凝是利用光热物理效果，通过光凝斑封闭无灌注区，保护血-视网膜屏障功能，在一定程度上可以减轻黄斑水肿但可能会加重视网膜循环障碍[4]。自20世纪70年代以来，随着中医药相关临床科研实践不断完善，中医药在医治视网膜静脉阻塞黄斑水肿方面与西医方法取长补短、协同治疗，提高临床疗效，在高危人群的预防、提高患者的生活质量等方面的作用得到了人们的充分肯定。从长远来看，中西医联合治疗将会是治疗视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的必然趋势。国内外研究现状如下。

1.1 西医对视网膜静脉阻塞性黄斑水肿病因的认识

视网膜静脉阻塞是由于视网膜静脉血管内血栓阻塞造成视力受损的常见眼底视网膜病变，其中黄斑水肿是视网膜静脉阻塞引起患者视力骤降的主要原因。黄斑水肿常继发于各类眼部疾病，后极部毛细血管受多种因素影响使管壁损害产生渗漏，于黄斑区外丛状层 Henle纤维间体液积存，呈放射状的小液腔。RVO-ME是由于血管管径狭窄或动脉硬化压迫静脉，使静脉血液通过受阻，压迫血管压力升高，从而导致管腔内渗漏液体；栓子堵塞，静脉血液流动不畅，导致视网膜组织血液灌注不足，产生VEGF，导致生成新生血管，其易发生渗漏，渗出液聚积在黄斑区，发病为黄斑水肿；炎症也会引发黄斑水肿，有研究认为炎症因子导致血管壁破坏，使血管通透性增加，使液体渗漏，引发黄斑水肿[5]。黄斑水肿是由于血液视网膜屏障和（或）色素上皮屏障两者一方或同时受损所导致[6]。

1.2 西医对视网膜静脉阻塞性黄斑水肿医治方法的研究

1.2.1 激光光凝治疗：激光光凝治疗通过激光照射眼底，利用激光热效应损伤的作用，延缓疾病发展进程。患者眼底结构通过激光热动力的破坏作用，使病变部位的毛细血管闭塞，降低了视网膜内耗氧量，减少刺激新生血管生长的因素，使玻璃体腔VEGF的产生减少，从而促进血管的渗出减少、降低眼底出血[7]。

1.2.2 抗VEGF药物：RVO-ME与玻璃体腔内的VEGF过高是密切相关的，因此，抗VEGF是治疗RVO-ME 的一个非常重要的手段。抗VEGF单抗可与VEGF-A特异性结合，竞争性抑制VEGF-R2，从而有效抑制新生血管的形成并促进已产生的新生血管消退，减轻血管渗漏引起的渗出、水肿和炎性反应，从而促进眼底内积液的吸收，消除组织水肿，提高视力。现在的抗VEGF药物主要有雷珠单抗、贝伐单抗、康柏西普、阿柏西普等。严然等[8]将30例RVO-ME患者纳入研究，全部注射康柏西普，结果显示治疗1年后比治疗前相比视力显著提高，CRT、MV降低明显，在本次研究中，还发现BRVO患者较CRVO患者更易复发水肿。

1.2.3 激素治疗：曲安奈德是一种中效的激素类药物，具有很强的抗炎功效，可使血管通透性降低，减少视网膜血管的渗出，利于视网膜的渗出液的吸收，从而使黄斑水肿减退。目前眼科常用的给药方式为球后、Tenon囊、玻璃体腔内注射；地塞米松玻璃体内植入剂是一种抗炎皮质类固醇激素，对炎症具有较强的抑制作用，可以通过眼内注射让抗炎成分直接作用于病灶处，使血管渗漏减轻，其药效持续时间长，向玻璃体腔内缓慢释放，可让抗炎成分在六个月内连续持久的发挥疗效，释放完后可降解。李瑞华[9]等对36例纳入患者注射Ozurdzx，研究可见Ozurdzx玻璃体腔注射医治视网膜静脉阻塞性黄斑水肿可以改善患眼视力，减轻黄斑水肿，但需进一步研究其长期临床疗效和安全性。

1.2.4 手术治疗：近年来国内外手术疗法主要包括平坦部玻璃体切割术、放射状视神经切开术（RON）、激光诱导脉络膜视网膜吻合术和动静脉鞘切开术。使用手术治疗的方法能够减轻视网膜中央静脉的压迫，改善血流和氧气供应的供应情况；视神经放射状切开术是通过扩展巩膜环、筛板和临近巩膜处的空间，减轻对视网膜静脉的压力，改善血液循环，最终达到增加静脉的血液灌注量，清除阻碍静脉处的栓子的效果，促使视网膜出血和水肿早日消退，史伟[10]对全部34例CRVO患者（43只眼）使用RON，结果表明RON可以显著改善CRVO患者视力，改善临床体征，具有较高的临床可行性，缓解ME[11]。但手术操作难度高，存在安全隐患，有导致视网膜脱离、出血等并发症的出现，临床应谨慎使用手术方法治疗。

联合治疗可以改善单一治疗方法的短板，提高临床治疗效果，目前主要是激素、抗VEGF药物及激光三种治疗方法之间的联合应用。

2.1 中医对视网膜静脉阻塞性黄斑水肿病名的认识

中医古籍中并未有关于视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的明确记录，黄斑水肿是现代医学的病名，可归纳为中医学“暴盲”范围，或分于“络瘀暴盲”。早在《灵枢·大惑论》中就有对暴盲记载“以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。”明代王肯堂的《证治准绳》中记载，“外不伤于轮廓，内不损乎瞳神，倏然盲而不见也”。在古代中医文献《梦溪笔谈》提到的“视直如曲”，以及《目经大成》中“视正为斜”等证的记载，皆类似于现代医学中所述的“黄斑水肿”临床表现。

2.2 近现代中医对视网膜静脉阻塞性黄斑水肿病因病机的认识

视网膜静脉阻塞所致的黄斑水肿，为气血运行不畅，血瘀眼络。《银海指南·肾经主病》提出暴盲病多因“属相火上浮，水不能制”的见解。彭清华在《中医眼科学》中认为本病是多种原因致脉络瘀阻，血溢络外而遮蔽神光。结合临床可归纳为：肝气郁结，气滞血郁，血行不畅，血溢络外；肝肾阴亏，肝阳上亢，气血上逆，血不循经而外溢；痰湿内生，痰凝气滞，血行不畅，痰瘀互结，血不循经，血溢脉外。“血不利则为水”，故眼底血证常伴有水肿发生。同时，“水内聚”又可以使黄斑部位瘀血更重，眼底脉道瘀阻、损伤而使血溢脉外，致水湿停留、瘀滞结聚，最终使视衣被蒙，视力骤降。

2.3 视网膜静脉阻塞性黄斑水肿的治法治则研究

RVO-ME的發病不外乎瘀血、 水湿、痰浊及气滞等，治疗的重点在于祛瘀、利水、化痰降浊。本病出血为先，瘀血在后，治疗时应注意止血勿使留瘀，消瘀的同时避免再次出血。治疗当循唐容川《血证论》之治血四法，治疗上应止血、化瘀、宁血、补虚以消水肿。

中西医联合治疗可以有效的改善单一治疗方案的不足，提高临床疗效，缩短治疗周期，减少复发率。庞艳琴将20例患者在治疗原发病的基础上予玻璃体腔注射阿柏西普治疗，两周后视眼底情况予激光治疗，在此基础上予通窍活血汤联合五苓散加减辨证治疗，治疗12周，随访6个月，结果显示该方案可以有效减轻RVO-ME的水肿程度，缩小出血面积，减少治疗时间，临床疗效明显，节约治疗成本。姚学云在对照组雷珠单抗结合激光光凝治疗的基础上用血府逐瘀汤合四苓散治疗气滞血瘀型RVO-ME，可明显降低眼压，提高视力，临床疗效显著。

目前中西医结合治疗对视网膜静脉阻塞性黄斑水肿症状特别是最佳矫正视力和黄斑中心凹厚度临床效果显著，可以显著提高患者视力、减少渗出、缩小视网膜出血面积、减少Amsler表变形面积、减少注药次数，延长PRN间隔时间。此外，中医药在临床中的应用能够减轻西医治疗的副作用，改善复发情况，对疾病的治疗具有极大的帮助。

参考文献

[1] Peige Song，Yuehong Xu，Mingming Zha， et al. Global epidemiology of retinal vein occlusion： a systematic review and meta-analysis of prevalence， incidence， and risk factors.[J]. Journal of Global Health， 2019，9（1）：10427.

[2] Giancotta C，Sanseviero M，Talarico V，等. Retinal vein occlusion in child with rare mutations in genes for thrombophilia.[Z]： e163-e167.

[3] 邵霖霖，裴超，冯俊.玻璃体腔注射雷珠单抗联合曲安奈德治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的meta分析[J].中国现代应用药学，2020，37（9）：1114-1120

[4] 赵周婷，蔡桂莹.雷珠单抗联合激光光凝治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的临床分析[J].中国现代医药杂志，2022，24（12）：58-60.

[5] Lan-Lan Tang，Hai-Jin Zhao，Hua-Wen Lu. Triamcinolone acetonide with laser photocoagulation for macular edema caused by retinal vein occlusion[J]. Guoji Yanke Zazhi， 2016，16（5）：157-159.

[6] 郝建章，张虎.视网膜静脉阻塞合并黄斑水肿的治疗与展望[J].医学研究与教育，2022，39（3）：35-40.

[7] 黄菊，张纯辉.康柏西普玻璃体腔注射联合选择性激光光凝对CRVO的疗效及安全性观察[J].国际眼科杂志，2019，19（5）：849-852.

[8] 严然，高新晓，朱思泉.康柏西普治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的疗效[J].临床药物治疗杂志， 2020，18（12）：43-47.

[9] 李瑞华，张静，聂素珍.地塞米松玻璃体内植入剂治疗视网膜静脉阻塞继发黄斑水肿的临床观察[J].山西中医药大学学报，2021，22（3）：208-210，214.

[10] 史伟. 放射状视神经切开术治疗视网膜中央静脉阻塞的可行性及临床价值[J].医学综述，2014，20（20）：3795-3796.

[11] 韩中舒，余锦强.视网膜静脉阻塞所致黄斑水肿的治疗进展[J].实用临床医药杂志，2020，24（16）：122-128.