非自杀性自伤（NSSI）行为研究（综述）

王敬群，陈丽霞，黄 青

（江西师范大学 心理教育中心，江西 南昌 330022）

关键字：非自杀性自伤行为；理论模型；干预研究；综述；

随着青少年NSSI 行为的发病率逐年升高，NSSI 已成为一个严重影响青少年心身健康发展的公共卫生问题，尤其受新冠疫情的影响后，该问题日益严重。目前，许多国家还没有形成系统有效的干预措施来应对青少年的NSSI 行为，而有NSSI 行为的青少年往往选择隐藏而非寻求专业帮助，这也使得他们在大多数情况下未能得到及时有效的治疗。本文总结了有关青少年NSSI 的定义、发生人群与流行趋势，测量工具、理论模型、影响因素和干预研究，为NSSI 行为的干预和临床治疗提供科学的依据。

一、非自杀性自伤的定义

非自杀性自伤(Non-suicidal self-injury，NSSI)行为，是指无自杀企图地蓄意破坏自己的身体组织和结构的一种行为［1］。最常用的NSSI 方式是用刀划伤手腕、手臂或大腿等部位，其他常见的方法包括抓挠或刮擦皮肤直至出血，烧伤皮肤，抽打自己，用头撞墙或者用硬物击打头部等，还有些不太常见的方法包括咬自己、抓伤口、拔头发，在皮肤下插入物体(例如，安全别针)等［2］。NSSI行为不同于自杀，该行为处在正常与异常行为的边界，因此很难对其进行清晰的定位和分类。

由于文化用语等差异，国际上并没有统一的术语界定这一概念。Hawton、Saunders 和OConnor 将NSSI行为视为故意自我伤害行为，这种行为既不为社会所接受，又不是为了终结自己的生命［3］；Nock则认为，NSSI行为是指个人没有目的但有意识的故意自我伤害行为［4］；Muehlenkamp 认为，NSSI 行为是一种直接且故意的自伤，并且不被社会接受的自我伤害行为，其死亡率较低［5］。国内学者江光荣和方晓义则认为NSSI 行为是指个体在没有想结束生命的状态下，直接和故意损害自己的身体组织。

总结多位学者对NSSI 行为的定义发现其主要有以下特征:没有自杀意图；故意性伤害自己；行为具有反复性；该行为不被社会认可；对身体造成轻中度损害。目前比较公认的定义是Nock 的观点，即认为非自杀性自伤(NSSI)是指个体在不以自杀为目的的情况下，采取一系列的方法直接、故意、重复破坏自己的身体组织或者伤害自己身体的行为，这种行为通常是不被社会认可的，且具有一定的隐蔽性，通常不会造成死亡，但会增加自杀的风险。

二、非自杀性自伤的流行趋势

NSSI 行为已经成为青少年群体中日益令人担忧的现象，特别是在新型冠状病毒感染疫情发生以来，NSSI 行为的发生率不断上升。爱尔兰一项研究表明，新型冠状病毒感染疫情爆发后，2020 年5月戈尔韦大学附属医院收治的自残患者数量剧增，自伤发生率由4 月到5 月增长至104%［6］。青少年NSSI 行为的发生非常普遍，特别是在青春期早期，NSSI行为的首次发生年龄一般在12～14岁，青少年的发病率一直高于成人，这可能与青春期的大脑发育有关。

由于研究人群和所用测量工具的不同，目前国内外各项研究检出率差别很大。在美国的一项关于社区青少年群体终身的NSSI 行为的发生率为17.6%-28.0%，加拿大一项研究发现高中生的NSSI行为检出率15.0%。一项Meta分析报告，全球年轻人NSSI 行为的终身患病率高达17.2%。对社区样本的研究表明，大约13%-45%的青少年和4%的成年人在一生中的某个时刻有过NSSI行为［7］，这些比率在临床样本中更高。与国外相比，中国青少年NSSI行为的发生率更高。一项对全国10个城市的研究发现，青少年NSSI行为的发生率为30%。一项对四川省1312 名中学生研究发现，中学生NSSI 行为的报告率为22.67%。操小兰等人对深圳市多所中学的调查发现，中学生NSSI 行为的检出率为10.9%［8］。一项对安徽省3 个城市共7125 名中学生的问卷调查研究中发现，中学生偶发NSSI 和反复NSSI的检出率分别是21.4%和29.6%［9］。我国青少年NSSI 发生率有逐年增加的趋势，应引起高度重视。

NSSI行为可以发生于任何性别、文化背景和性取向等群体中。研究表明，不同性别的NSSI 患病率并不一致，女生可能高于男生，但韩国一项针对1674 名高中生的调查显示，男生NSSI 行为发生率为30.4%，高于女生的24.4%［10］。自伤方式在性别上也有差别，女生最常见的自伤方式为划伤、刻伤自己的皮肤，而男生最常见的方式为击打自己。此外，性取向不同者NSSI检出率也有差异，性少数(女同性恋，男同性恋或者双性恋)青少年NSSI 行为和自杀意念的发生率高于异性恋者。双性恋者NSSI行为发生率高于同性恋者［11］。NSSI 行为的发生率受到性别和性取向的双重影响，而在国内，对于性少数人群NSSI 的研究相对较少，这或许与传统思想如传宗接代等的影响有关。

NSSI 最明显的后果是身体伤害，然而大多数NSSI者报告说，尽管例如切割、燃烧，或以其他方式伤害自己的身体是一个非常痛苦的事件，但他们在实施NSSI 行为却很少感到疼痛甚至没有疼痛。这种疼痛敏感性下降的潜在解释是，它源于对身体疼痛的习惯化，自伤时内啡肽的释放，或者认为自己应该受到伤害［12］。根据Klonsky 的研究，NSSI 行为有两方面的功能：一方面是个体为了自我情绪管理的目的对自己实施此类行为，例如释放负面情绪，像焦虑、抑郁情绪等；另一方面，自伤者为了影响他人，采取了一系列行动，包括但不限于试图获得同伴和群体的认可，以及支配或左右他人对其意见和观念等行为。虽然自我伤害是一种应对情绪和压力的方式，但长期实施NSSI 行为可能导致一系列心理问题，包括抑郁症和其他心理疾病，甚至可能导致自杀，严重情况下可能危及生命。

三、非自杀性自伤的测量

目前，尽管NSSI 行为的评估方法在国际上广泛存在，但至今仍未形成统一权威的评估量表，国内外对该行为的测量方法主要包括实验法、问卷法和访谈法等。

实验法主要以内隐联想测验和冷加压实验为主。内隐联想测验(Implicit Association Test，IAT)是为了研究个体对自伤联想的程度而设计的，它需要计算机来完成，当被试看到和自伤有关或不相关的画面时，需要按要求将其分类并作出按键反应［13］。冷加压实验(Cold Pressor Test，CPT)作为一种有效的模拟自伤行为的方法，实验操作是将被试的手置于温度为2～4℃循环的冷水中，以受试者能够坚持的时间为可操作变量［14］。

问卷法应用比较广泛，目前国际上权威的测量工具主要有以下几种:

（一）自伤功能性评估量表(Functional Assessment of Self-Mutilation，FASM)

由Lloyd等人于1997年编制［15］，能够测试个体自伤的基本情况和动机，该量表由两个部分组成，第一部分详细列举了11 种自伤行为的方法，以了解被试近一年NSSI行为发生的频率和药物治疗情况等信息；第二部分的重点在于对22 种被试实施NSSI 行为的动机进行评估。量表信效度较好，自伤行为方式内部一致性系数分别为0.65及0.66，且与自杀观念及自杀企图具有较好的聚合效度。本量表既可用于临床群体，也可用于正常人群。

（二）蓄意自伤问卷(Deliberate Self-Harm Inventory，DSHI)

Gratz等人于2001年根据故意自伤的定义开发了一份包含17 个项目的问卷，该问卷旨在评估自伤的严重程度、频率、类型和持续时间［16］。2007年，该问卷由Lundh 简化为自伤问卷，主要关注间接自伤、身体变化、无法照顾自己和公开自伤，以及自伤的测量，这4个量表分别测量了自我伤害的频率、类型、功能和相关的经历，即童年期创伤。该量表的Cronbach’sa系数在0.70以上。

（三）青少年自我伤害量表

由郑莺在2006 年编制，2008 年由冯玉再次修订［17］。它包括自伤次数和程度两部分，共19 个题。伤害程度分“无”至“极其严重”5个级别，各级别得分分别为1-5分；自我伤害的次数划分为四个等级，分别为0 次、1 次、2-4 次和超过5 次，其分值依次为1-4 分。量表以个体有无自伤作为评价标准，通过了解自伤的频率来评估自伤的严重程度，是目前使用较为广泛的青少年自伤行为测量工具。该量表的Cronbach'sa系数为0.89，具有良好的可靠性。

在整理已有研究工具的过程中，发现对于NSSI 的评估方法，评估准则以及评估的视角并不统一，这就造成了NSSI测量工具种类繁多，测量工具的差异影响了研究结果。国外对NSSI行为进行研究的工具种类繁多，如：自伤功能评估量表(FASM)、蓄意自伤量表(DSHI)、自杀未遂自伤访谈(SASII)和自伤意念与行为访谈(SITBI)等多种工具。国内对该领域的相关研究也比较多，但由于国内研究者所处文化环境、文化背景不同，因此他们使用的测量工具也存在着一定的差异。

四、非自杀性自伤的相关理论

为什么个体会有意而又多次做出伤害自己的举动？自伤的作用有哪些以及自伤的人为什么会如此？众多研究者纷纷从不同角度提出自伤理论模型。目前被广泛认可的模型有如下几个：

（一）经验回避功能模型(Experiential avoidance model，EAM)

Chapman 基于行为学理论建立了经验回避模型，该模型主要用来解释自伤行为始终存在并反复出现的原因［18］。在这个模型中，NSSI 行为是通过逃避或避免厌恶的情绪反应的负强化来维持的。换而言之，某个刺激唤起了一个不必要的情绪体验，人们通过实施伤害自己的行为来达到尽快逃脱或缓解负性消极的情绪体验。这一模式通过对不同样本的研究进行了验证。Howe-Martin和他的研究小组发现NSSI 和经验回避之间有着密切的关系，尤其以女性青少年更为突出［19］。Skinner 等人的研究表明，进食障碍可以作为自杀行为的间接预测因素，而经验回避则在其中扮演了中介的角色［20］。Reinhardt 等人的研究表明，在未成年犯罪人群中，回避经验可能会增加发生NSSI的概率［21］。

该模型还提出了影响NSSI 的重要因素，包括:高情绪强度、低挫折承受力、情绪唤起时难以调解，以及缺乏情绪调节策略等，这些因素进一步增加了个体采用NSSI行为来达到规避不愉快情绪的发生可能性。现有研究表明情绪紧张的个体往往会通过自伤行为来回避或抑制更强烈的情绪体验。此外，情绪强度和经验回避也有显著相关［22］。虽然情绪强度不是经验回避或NSSI 的直接因素，但情绪强度越强的个体使用NSSI作为一种逃避情绪的手段的风险可能更大。经验回避功能模型将NSSI看作是由于人们缺乏行之有效的情绪管理策略所造成的，它强调情绪管理的重要作用，较好地说明NSSI行为重复出现的原因及影响因素。

（二）自伤的四功能模型(Thefour-functional model of self-injury)

四功能模型由Nock 等人在2009 年提出［23］，讨论了NSSI 的发生、维持和终止。把NSSI 行为的产生与维持概括为人际与强化两个方面，人际维度由自我与他人构成，强化维度由正强化与负强化构成，从而形成了自伤的四种功能。这四种功能分别指：①自我正强化，即个体以NSSI 的方式，努力制造对自我内心的积极情绪体验，例如：感觉寻求、完成自我惩罚等；②自我负强化指个体借助NSSI 减少自我内在消极情绪状态，例如：不再自责、焦虑等；③人际正强化就是个体运用NSSI 对其人际环境进行调控或影响，以实现积极社会事件的生成或增多，例如：获得关注和支持；④人际负强化指个体利用NSSI 来避免消极的社会或人际环境，从而减少负性事件的发生，例如避免他人惩罚，避免做一些不愉快的事情等。

该模型是一种整合性的功能模型，它从个体与环境的相互作用角度系统地解释了NSSI行为的功能和发生机制，认为NSSI 行为的发生是由于这种行为能在短期内帮助个体调节情绪和社会环境，改变认知状态，而NSSI的结果又反过来强化行为，维持NSSI行为的重复发生。自伤的四功能模型得到研究者的广泛认同，其最大贡献是为NSSI 功能模型提供了较为完整的表述和实证支持，从功能角度较为全面地揭示了NSSI 发生与维持的机制，有利于NSSI干预和预防的研究。

多项研究证明了四功能模型，有一项自我报告研究表明，NSSI出现是为了减少自身负性情绪，并期望获得新感受［24］。Andrews 和其他人研究表明NSSI 实施之前个体负性情绪增加，NSSI 实施期间负性情绪减少，还发现NSSI 实施之后个体正性情绪比NSSI 实施前增加［25］；另一些研究显示，实施NSSI后负性情绪降低或正性情绪升高［26］。上述研究均验证了四功能模型存在内部负强化与内部正强化两种功能。

（三）情绪级联模型(emotional cascade model，ECM)

情绪级联的概念是由Selbv等人提出的［28］。在该模型中，反刍和负面情绪级联形成厌恶状态，NSSI可以分散这些级联来减少负面情绪，情绪的级联始于微小情绪刺激，而微小的刺激又在反刍周期中持续放大，NSSI 发生与反刍情绪不稳定和负面情绪不稳定关系密切，两方面因素均为不容忽视的主要原因，ECM 假设NSSI 是源于不稳定的反刍和负面情绪的正反馈循环，这种反刍的循环会引发大量的消极情绪，从而诱发极度的厌恶情绪。

多项研究表明，情绪级联与NSSI 之间存在着紧密的关联。这些研究表明，情绪可以影响认知功能，但不同类型的情绪会有相应的改变。Tuna 等人在2014 年对土耳其大学生进行的研究中发现，尽管当前抑郁和焦虑症状得到了有效控制，但情绪级联仍然与失调行为密切相关［27］。此外，研究表明，反刍过程中思维抑制和反刍现象与NSSI 相关的程度高于其他所有症状模式［28］。Arbuthnott等人发现，进食障碍患者的NSSI 病史与消极情绪的增加量之间呈现出显著的相关性［29］。

五、非自杀性自伤的影响因素

青少年NSSI 行为并非单一因素所致，有一系列因素可以预测青少年NSSI行为的发展［30］。理论和实证研究均显示，青少年NSSI 行为的发生和维持受个体与人际易感因素的影响。

在个体易感因子中，情绪管理是自伤行为最重要的功能之一，负面情绪如抑郁、焦虑、压力等会显著提高个体采取的NSSI行为的可能性［31］。NSSI作为一种非常容易实施且不易被发现的应激方式，这一行为在类似的情境下再次发生的可能会增加。

从人际易感因子来看，父母婚姻状况与养育环境，家长批评及其他因素显着影响未成年人NSSI行为［32］，这在很大程度上是由于NSSI 儿童一般都会感到被家人排斥和抛弃，并试图通过NSSI 的方式来吸引家人的注意和关心［33］。

六、非自杀性自伤的干预研究

青少年时期是自伤行为的高发期，如果不加以干预，有可能引发更为严重的精神卫生问题。目前对NSSI 干预和预防缺乏统一方案，随着相关研究的发展，对于NSSI 行为的干预治疗也有了多种预防和治疗手段，主要有药物治疗、心理治疗和物理治疗等［34］。因自伤精神药物研究证据不充分，药物治疗至今未投入应用［35］。此外，物理治疗的效果也尚不明朗。当前国际上以心理治疗为主流，有认知行为疗法、辩证行为疗法、情绪调节团体疗法和治疗性评估等方法［36］。

认知行为疗法注重改变个体歪曲认知，鼓励促进积极情绪的行为，提高问题解决技能以及改变情绪与行为以实现治疗目标。Taylor 等人制定了一个为期8-12 个星期的认知行为疗法，其中包含认知行为、激励策略和反应技巧，并在3 个月之后的追踪发现，参与治疗的25 名青少年NSSI 行为降低了［37］。虽然治疗专家们将“认知制约行为，以改变认知改变行为"奉为圭臬，但在具体的诊疗活动中，作为人本身存在的非理性的部分常常得不到重视，这个治疗进程中无论是认知改变的过程还是认知变化的强度，要想被准确的加以分析和计算都是存在着很大困难的，因而在此方面如果不有所突破，那么难以将治疗效率效果进一步提高［38］。

辩证行为疗法(DBT)是近十几年兴起的一种以生物社会理论和辨证法为理论基础、融合东方哲学及宗教思想中的禅念的治疗方法，最初主要用于边缘型人格障碍(BPD)的治疗，BPD 是一种情绪不稳定、人际关系失调、反复发生并带有自杀意向为核心的人格障碍。在随后的发展中，DBT 成为了一种非常实用且成熟的心理治疗方案，运用范围也逐渐扩展到进食障碍、焦虑症、抑郁症及自杀等领域［39］，研究发现运用辩证行为疗法和认知行为疗法干预青少年的自伤行为，各治疗组间并没有明显的差异［40］。Fleischhaker等使用辩证行为疗法对有NSSI行为的青少年进行16-24周的干预，在随后1年跟踪发现该方法有助于减少NSSI行为。虽然目前关于DBT 的研究日趋成熟，但在大多数有效研究报告中显示研究对象的中途脱落率高，且DBT 中的“D”指代一种复杂的辩证的哲学概念，是该治疗方法的核心思维方式。它对很多来访者非黑即白、非对即错的绝对化认知思维模式是一种巨大挑战。

还有一些情绪调节团体疗法以及治疗性评估的方法，心理辅导可以使NSSI 患者尽量远离感到痛苦的情景，还可以调节患者认知，使用良性行为代替NSSI 行为。Gratz 发现情绪管理类型的团体疗法能有效降低NSSI 行为，Huband 等(2004)对10名有自伤史的成年妇女进行了采访，结果显示，病人与医师之间的长期友好关系以及鼓励病人表达自己的情绪可以帮助减轻NSSI行为［41］。

通过对认知行为疗法与辩证行为疗法、药物疗法与物理疗法的综合运用进行综述，表明上述治疗方法具有较好的疗效，但是目前尚缺乏丰富的临床数据支撑，未来还需要进一步深入研究。

七、总结与展望

国内对NSSI 研究尚处于起步阶段，尽管学者对NSSI 进行研究已取得初步成效，但是仍有部分领域研究欠缺。如在NSSI 定义方面，学者多是参考DSM-5 所给有关NSSI 诊断的六个部分，结合自己的理解，再组织言语进行界定，目前尚缺乏一个统一、规范和应用较广的定义。同时在阅读文献时发现NSSI 有专业术语过多的现象，这可能是因为“自伤”一词使用频率最高。

在NSSI 研究工具方面，我国尚缺乏本土化和权威性评估工具，在文献中所采用的评估工具也存在着"多且乱"现象，由此也造成了研究成果无法元分析比较、数据资料可比性较差等问题。

关于NSS的理论模型，均从不同的角度去阐释NSSI行为背后的发生发展机制。它们的共同之处主要有：(1)NSSI 是一种对个体内在情绪和外界环境的调节强化策略。(2)在生活环境失调，人际关系与个人需求不符时，个体倾向于采用NSSI 行为进行回应。(3)NSSI产生受外部环境和个体负面情绪的双重作用。(4)NSSI是由情绪管理造成的不良影响所引发的一种消极应对方式。因此，对于NSSI 形成和发展既有环境因素又有个体心理因素。然而，这些理论模型的提出更多是基于西方研究，我国的研究在应用这些理论时，需要考虑到中西方文化的差异，并对适合我国国情的理论模型进行修订和发展。另外，这些理论模型在我国青少年中的研究较少。因此，未来在我国基于理论模型的实践干预还需要更多的研究来支撑。

有关NSSI的影响因素及干预研究都还在探索阶段，尚缺乏系统的研究支撑。现有研究多以存在NSSI边缘型人格障碍患者或抑郁人群等特殊群体为研究对象，未进一步探讨NSSI发病的心理、神经生物学机制，而文献虽已证实辩证行为疗法在NSSI治疗中疗效显著，但其在不同患者中疗效差异性及适用性仍有待深入研究。NSSI具有复杂性和诊断困难等特点，再加上青少年群体特殊，使青少年NSSI 行为研究面临着诸多挑战，未来对于NSSI 的干预研究可以考虑聚焦于负性强化的削弱、远端风险因素的识别以及青少年期相关危险因素的早期评估等方面，以期达到更好的效果。