住院老年人皮肤撕裂伤风险因素及预防的研究进展

李海芳 罗昌春 胡晓玉 邓宝凤

Keywords  the elderly； skin tear； risk factors； prevention； review； nursing

摘要  对国内外老年人皮肤撕裂伤风险因素及预防进行综述，以期对临床护理工作提供参考与指导。

关键词  老年人；皮肤撕裂伤；风险因素；预防；综述；护理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.08.017

皮肤撕裂伤（skin tear，ST）是老年住院病人最常见的皮肤问题之一，其发生率高于压力性损伤[1?3]。皮肤撕裂伤会导致病人疼痛、住院时间延长、医疗费用增加及生活质量下降[4?5]。德国一项对10所长期护理机构223名老年人的横断面研究结果显示，皮肤撕裂伤患病率为6.3%[6]；比利时一项对10所养老院的1 153名老年人进行的横断面观察研究结果显示，皮肤撕裂伤患病率为3.0%[7]；日本1所长期医疗机构对410例老年人的研究结果显示，皮肤撕裂伤患病率为3.9%[2]；加拿大一项对4所长期护理机构的678名老年人的横断面研究结果显示，皮肤撕裂伤患病率为14.7%[8]；我国一项多中心横断面研究结果显示，年龄≥60岁的14 675名老年人皮肤撕裂伤患病率为0.88%[9]；我国另一项研究显示，住院老年人的皮肤撕裂伤患病率随年龄的增长而增加，但增长幅度依次递减，60～69岁、70～79岁、80～89岁、>89岁住院老年人的患病率分别为1.53%、2.19%、2.61%、2.69%[10]。相对于压力性损伤和成人失禁相关性皮炎，老年人皮肤撕裂伤逐步受到关注。现对住院老年人皮肤撕裂伤的风险因素及预防进行综述，以期对临床护理工作提供参考与指导。

1  皮肤撕裂伤的概念与分级

1.1 皮肤撕裂伤的概念 1993年Payne等[11]首次将皮肤撕裂伤定义为由于剪切力或摩擦力引起表皮与真皮层分离（部分皮层缺损），或表皮、真皮均与深层组织分离（全层组织缺损），主要发生在老年人四肢的外伤。2011年，国际皮肤撕裂伤专家咨询组（the International Skin Tear Advisory Panel，ISTAP）召开会议，最终确定了皮肤撕裂伤的定义：由于剪切力、摩擦力或钝力引起皮肤层分离，可以是部分皮层缺损（表皮与真皮分离）或全层组织缺损（表皮和真皮均与深部组织分离）[12]。2018年，ISTAP首次发布《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》，将皮肤撕裂伤定义更新为：由机械性外力导致的创伤伤口，包括粘胶的移除，严重程度根据伤口的深度不同而有所差异（一般不延伸穿过皮下层）[13]。

1.2 皮肤撕裂伤的分级 皮肤撕裂伤有3种分级方法。①Payen和Martin皮肤撕裂伤分级系统：根据皮肤损伤面积进行分级[11]；②皮肤撕裂伤研究分类系统（Skin Tear Audit Research Classification System，STAR）：根据皮肤损伤面积和组织缺损形态进行分级[14]；③ISTAP分类系统：采用Delphi法将Payen和Martin皮肤撕裂伤分级系统简化，删除了亚分级，无须根据评估面积即可进行分类。以上分级方法中STAR分类系统和ISTAP分类系统有信度、效度报告。Payen和Martin皮肤撕裂伤分级系统和STAR分类系统使用相对较为广泛。2018年发布的《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》采用的是ISTAP分类系统，以最新定义为基础，依据该分类系统将皮肤撕裂伤分为3级：1级为无皮肤损伤；2级为部分皮瓣损伤；3级为完全皮瓣损伤[13]，实用性和可操作性较强。

2  老年人皮肤撕裂伤的危险因素

2.1 皮肤老化 老年人皮肤胶原蛋白、弹性蛋白和脂肪组织减少，皮肤弹性降低，皮下组织萎缩，导致皱纹和褶皱出现，皮脂腺及汗腺分泌减少导致皮肤干燥，大小血管的動脉硬化导致血管壁变薄，四肢供血减少，从而影响皮肤微循环。此外，老年人血管相对脆弱，可能导致血管损伤，如瘀斑和老年性紫癜。老年女性雌激素水平下降也会加速皮肤的老化。所有这些变化都会使老年人皮肤变得更加脆弱，不能承受正常的磨损。因此，1次简单的撞击就会导致老年人皮肤撕裂[15?17]。Chang等[18]研究表明，皮肤撕裂随着年龄的增长而增加，80～89岁病人发生皮肤撕裂的情况最多见。

2.2 认知功能障碍及感觉变化 老年人认知功能改变会增加皮肤撕裂伤的风险[19]。痴呆是皮肤撕裂风险的一个重要危险因素。痴呆使老年人对危险因素或危险环境的识别能力受损，并且易发生情绪沮丧、异常行为及自伤，且痴呆老年人跌倒发生率高，以上因素均增加意外伤害的风险，导致老年人皮肤撕裂[20?21]。感觉变化，如认知、听力和视觉障碍通常与老年人皮肤撕裂的发生有关，有这些问题的老年人在受伤时不能充分和明显地感觉到疼痛，增加受伤的程度或现有伤口恶化的风险[15]。

2.3 跌倒 老年人跌倒发生率高，后果严重，是老年人伤残、失能和死亡的重要原因[22]。跌倒是发生皮肤撕裂伤的主要危险因素之一[19]。国内三项有关皮肤撕裂伤的多中心研究结果显示，跌倒是皮肤撕裂伤常见居前3位原因之一[9，23?24]。《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》也提到，跌倒也是皮肤撕裂伤发生的系列原因之一[13]。

2.4 营养不良 老年人存在营养障碍风险。在住院老年人中，25%～30%存在营养不良，46%～61%有营养不良的风险。充足的营养可加强皮肤的弹性和韧性，从而降低皮肤撕裂伤的发生风险[25]。Soh等[20]对于住院老年人皮肤撕裂伤研究结果显示，体质指数是皮肤撕裂风险的重要预测因子，体质指数越低，皮肤撕裂的发生风险越高。Munro等[26]一项为期6年的患病率调查结果显示，全面评估诊断营养不良与皮肤撕裂发生率和多发性皮肤撕裂独立相关，体质指数与皮肤撕裂或多发性皮肤撕裂无关，指出体质指数作为营养评估指标的局限性。Serra等[15]研究显示，血清清蛋白是检测病人营养状况的有效方法。血清清蛋白降低、淋巴细胞总数降低与慢性伤口问题有关。

2.5 移动能力受损及生活自理能力缺陷 移动能力受损及生活自理能力缺陷等均与病人皮肤撕裂伤的发生相关[9，13，27]。病人无法独立改变体位，其发生皮肤撕裂伤的风险更高[28]。张艳红等[29]研究显示，患皮肤撕裂伤的住院病人中85.7%存在活动障碍。照顾者依赖是皮肤撕裂风险的重要预测因素，可能是因为在被动接受护理过程中增加了被剪切、摩擦或撞击物体造成钝器创伤的风险[15]。

2.6 共病与多重用药 随着年龄的增长，老年人生理功能减退，常出现多种慢性疾病共存现象，并被称为慢性病共病，我国老年人慢性病共病患病率为44.46%。研究表明，有些疾病可以影响血液供应或影响皮肤强度，从而增加皮肤撕裂伤的风险[25，30]。慢性肾功能衰竭可使皮肤脆性增加5倍[31]。共病病人需要服用更多种类的药物，存在多重用药问题[32]。美国老年人平均用药10种，欧洲半数80岁老年人用药超过6种，我国老年人平均用药9.1种[33]。多重用药病人衰弱的风险会随着药物种类的增多而增加，并增加跌倒风险，影响认知功能，从而增加皮肤撕裂伤的风险[34?35]。研究表明，多种药物可以影响皮肤，最常见的是皮质类固醇，其可以干扰表皮再生及胶原蛋白合成，既可以诱发皮肤撕裂伤，又能抑制伤口愈合[2，25]；抗凝剂可以增加皮肤瘀斑的风险[12]。

2.7 皮肤撕裂伤史 皮肤撕裂伤史是皮肤撕裂伤发生的独立危险因素[7，28]。有皮肤撕裂伤的病人往往具有皮肤撕裂伤史，与任何伤口一样，一旦伤口闭合，损伤区域的抗张强度就会降低，增加皮肤撕裂的风险[12]。《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》提出，皮肤撕裂伤史为皮肤撕裂伤发生的高危因素之一[13]。Van Tiggelen等[7]研究显示，比利时养老院老年人皮肤撕裂伤的患病率为3.0%，28.3%的参与者有皮肤撕裂伤的病史。蒋琪霞等[9，24]研究显示，3～6个月内有皮肤撕裂伤史的病人其皮肤撕裂伤患病率最高，最近6个月内有皮肤撕裂伤史的病人发生皮肤撕裂伤风险是无皮肤撕裂伤史者的230.240倍[9]。

2.8 医用粘胶剂相关性因素 医用粘胶剂是胶带、敷料、电极、造口用品等多种产品的组成部分，如果使用不当会造成医用粘胶剂相关性皮肤损伤（medical adhesive related skin injury，MARSI）。医用粘胶剂相关性皮肤损伤是常见的医源性皮肤损伤之一，导致病人疼痛，增加感染风险，扩大伤口面积，延迟愈合，降低生活质量[36]。随着年龄的增大，皮肤的各项功能降低，脆性增加，对医用黏胶性损伤的易损性增加[37]。Konya等[38]研究显示，长期护理机构中>65岁的老年人医用粘胶剂相关性皮肤损伤的发生率为15.5%。吕娟等[37]与郭卫婷等[39]对于老年住院病人医用粘胶剂相关性皮肤损伤的研究结果显示，其发生率分别为9.63%、12.85%。

3  老年人皮肤撕裂伤的预防

3.1 识别风险因素 皮肤撕裂伤的预防核心是降低危险因素对病人的影响，皮肤撕裂伤的预防比治疗更重要[27]。《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》指出，通过控制可改变的风险因素，可以保持皮肤健康，避免伤害。该指南建议从一般健康[基础疾病及病情严重程度、服用多种药物、认知受损（感觉、视觉、听觉）和营养不良]、移动能力（跌倒史、移动能力受损、自理能力障碍、机械创伤史）、皮肤状况（高龄、皮肤干燥/脆弱、既往皮肤撕裂伤史）三方面进行评估。如病人已确定具有以上任一危险因素，均要实施皮肤撕裂伤预防措施[13]。

3.2 皮肤保湿及皮肤保护 使用润肤产品可促进水分进入皮肤，减少水分蒸发，促进皮肤健康。研究表明，建议使用pH中性清洗液，避免使用肥皂，每日至少2次使用润肤剂湿润皮肤[25，27，40]。Carville等[40]对于澳大利亚西部14所常规照护机构中980名大于60岁老年人的随机对照试验结果显示，每天使用2次pH中性皮肤保湿剂护理的试验组中床位皮膚撕裂伤月发生率为0.576%，低于对照组（1.057%）。保证充足营养和水分的摄入能够加强皮肤弹性和韧性，从而降低皮肤撕裂的风险[25]。研究建议适当减少洗澡次数，水温不宜过热，应注意拍打病人的皮肤（不要摩擦），并使用柔软的布料和毛巾，避免磨损皮肤[13]。衣服应覆盖四肢，并考虑穿脱方便，穿过膝的袜子[41?43]。

3.3 选择适宜的粘胶剂并正确粘贴、移除 对老年人避免使用黏性胶带或敷料，避免撕揭时损伤皮肤，宜使用含硅黏性胶带或敷料[41?42，44?45]。护理人员应根据病人自身皮肤情况选择合适的胶带或敷料[44，46]。使用正确的粘贴与移除技术：①消毒剂完全待干后方可粘贴；②避免张力性粘贴；③允许胶带/敷料的拉伸，如在预期肿胀和运动的方向；④压合胶黏剂之前，护士应先暖手，增加胶黏剂的贴合度，利于塑形；⑤粘贴后，适当按压，抚平胶带、敷料；⑥手术切口部位粘贴敷料时应与伤口平行，移除时无角度移除（180°缓慢移除胶带，0°缓慢移除敷贴）；⑦顺毛发生长方向移除；⑧顺着移除方向适当绷紧皮肤；⑨揭除困难时可以使用不含酒精的粘胶去除剂；⑩移除后应去除多余粘胶[39，44]。

3.4 环境安全与避免约束 对于高危病人需要在防护栏的两侧、轮椅的臂和腿（病人胫骨和肘部）以及其他医疗设备处放置防护垫。床栏四周采用软性材料包裹，保证室内光线充足，病人及其照护者避免留长指甲及佩戴首饰[13，25，42]。避免约束病人，身体约束虽然被称为保护性措施，用来保护病人的安全，但同时会对病人造成一定的躯体伤害。Kandeel等[47]研究发现，约束并发症包括皮肤红肿（19.5%）、擦伤（2.0%）、溃疡（0.6%）、皮肤坏死（0.09%）等，身体约束是发生压力性损伤的危险因素之一。Korhan等[48]研究表明，约束会对病人造成循环障碍。澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心身体约束标准指出：尽量不使用约束，应尽早解除约束，尽可能地寻求替代性治疗方法；在病人实施约束时，应注意确保病人安全，做好病情观察，最大限度促进病人的舒适度；评估病人是否需要继续约束，并对约束的情况和结果进行评价[49]。

3.5 安全移动 安全地安置/移动/转移病人非常重要，任何粗暴地移动或拽拉都非常容易引起病人皮肤撕裂伤。卧床病人应使用适当的翻身技巧和方法，避免拖拉产生的摩擦力[25，42]。近年来，在日本推广的一种自然照护技术，主要用于体位管理和移动病人，其核心理念是在护理病人过程中不使用对病人身体不恰当的操作方式，做到不抱起、不抬起、不拖拽，并根据病人的状态，合理、有效地配合使用合适的护理用具，保证照护者和病人双方的安全[50?51]。国内一项研究显示，在为长期住院卧床的老年人做好皮肤护理的同时，在操作过程中使用自然照护技术进行病人的翻身和被动运动，减少了病人的摩擦力和剪切力，降低了操作过程中发生皮肤损伤的风险[50]。

3.6 预防跌倒 老年人跌倒是多种因素相互作用的结果，医务人员应对老年人进行跌倒风险评估，评估内容包括初步筛查、病史评估、体格检查、跌倒内因评估、躯体功能评估、环境评估及心理评估[52?55]。多种危险因素评估后的综合干预是预防跌倒最有效的方法，可以有效降低老年人跌倒的发生率，减轻老年人跌倒的损伤程度[52?53，56]。综合干预措施包括：①实施跌倒风险动态评估；②提供安全的住院环境，如病室灯光明亮，保持地面干燥，活动区域无障碍物；③病房走廊、卫生间内安装扶手；④床单元及设施、设备功能良好，床、轮椅等器具静态时应锁定轮锁；⑤转运时应使用安全带或护栏；⑥跌倒高风险区域及具有跌倒风险的病人床旁设置警示标识；⑦积极治疗基础疾病，并在理疗师的指导下进行运动训练[52，57?59]；⑧合理用药，尽量减少用药的种类，停止服用引起跌倒高危风险的药物，如镇静剂、安眠药、抗高血压药、利尿药、降血糖藥等，对于必须服用的药物一定要做好安全指导；⑨补充维生素D，防治骨质疏松[52，55，57?58，60]；⑩指导病人选用适合的辅助用具，并指导其正确使用；11指导病人穿跟低、防滑、接触面积大的鞋[55，58，60]；12调整生活方式，如上下楼梯、如厕时尽可能使用扶手；13变换体位时动作要慢；14避免睡前饮水过多以致夜间多次起床[52，57?59]；15为病人及家属提供跌倒预防健康教育，增强其防跌倒意识及防跌倒的知识与技能，帮助老年人消除跌倒恐惧等心理障碍[55?56，58]。

3.7 多药审核 多药联用会导致药物相互作用，引起病人认知能力下降、步态不稳、皮肤反应及影响皮肤完整性。护士及药剂师应对病人的用药方案进行监控，经常审查当前的治疗和联合用药情况，减少、优化药物，从而减少多药联用对病人皮肤撕裂影响[13，43，56，61]。

3.8 补充营养 充足的营养和水分能够促进机体组织保持活性，加强皮肤的弹性和韧性，从而降低皮肤撕裂伤的发生风险。评估营养状况、摄入微量营养素和水分对确保病人皮肤完整性至关重要[62]。营养评估内容包括：膳食摄入量、Braden压疮风险评估表中的营养摄入、低体质指数（<20 kg/m2）、不明原因的体重下降、厌食、咀嚼困难程度、是否有义齿或缺齿等。若病人超过3 d营养摄入少于平常饮食的50%，则必须进行营养咨询，增加维生素和矿物质营养补充剂的摄入。维生素A、B、C、D以及铁、锌、铜可以保持皮肤健康[25，62]。

4  预防老年人皮肤撕裂伤的管理

①鼓励病人及家属参与到皮肤撕裂伤的预防中，加强皮肤自我管理，提升其皮肤撕裂伤的防范意识[13，27]。《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》表明，病人及家属、医务人员、医疗机构均要参与到皮肤撕裂伤的预防工作中[13]。②建立以护士为主导的多学科团队，成员包括病人及家属、医生、造口专科护士、药剂师、营养师等，整个团队为病人提供专业支持，能最大限度地满足病人需求[13]。③对医务人员开展皮肤撕裂伤专业知识培训，提升其皮肤撕裂伤预防及管理的专业能力[46，63]。④对病人及照护者开展预防皮肤撕裂伤相关知识的健康教育，使其能更好地参与到整体预防中[27，64]。⑤医疗机构应创建安全的医疗环境，如足够的照明、移除障碍物等，配备滑板、移位机等设备，确保病人移位时的安全。⑥对病人开展跌倒风险评估、谵妄筛查，并进行综合干预[13，54]。

5  小结

老年人因皮肤老化、多种慢性病共存、失能和半失能加剧了皮肤老化的进程，增加了皮肤损伤的风险[65]。皮肤撕裂伤的预防胜于治疗，但研究显示，我国住院病人皮肤撕裂伤护理措施实施不理想[24]。护理人员对皮肤撕裂伤的预防与管理知识缺乏[27]，应结合《老年人皮肤撕裂伤预防和管理最佳实践》对护理人员开展专项培训，依据最佳实践推荐意见结合实际情况制定切实可行的皮肤管理策略，保障管理策略的有效落实。管理过程中应注意运用以护士为主导的多学科管理模式为老年人提供专业支持，从而有效地降低住院老年人皮肤撕裂伤的发生率，提高其生活质量。

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（收稿日期：2022-06-21；修回日期：2023-03-24）

（本文编辑 曹妍）