经上皮准分子激光角膜切削术后角膜上皮延迟愈合1例

王天骄，李 莹

中国医学科学院 北京协和医学院 1.临床医学专业试点班；2.北京协和医院 眼科，北京 100730

经上皮准分子激光角膜切削术(trans-epithelial photorefractive keratectomy, TPRK)是目前主流角膜表层屈光手术,与板层手术相比,具有术后角膜生物力学稳定、无角膜瓣相关并发症等优点[1]。TPRK术后常见并发症为疼痛、角膜上皮下雾状混浊(haze)。随着患者对术后早期恢复要求的提高,角膜上皮延迟愈合作为TPRK早期并发症得到关注。多数患者在术后3d内角膜上皮完全愈合,部分患者术后角膜上皮延迟愈合,上皮缺损可长达2周,持续影响患者视力、视觉质量及生活质量。现就一例典型病例探讨TPRK术后上皮延迟愈合原因及治疗。

1 临床资料

患者女性,23岁。因双眼屈光不正,行经上皮准分子激光角膜切削术。术前验光:OD:-5.00DS/-1.00DC×180=1.0+5,OS: -5.25DS/-1.25DC×175= 1.0+5;眼部检查:双眼角膜透明,前房清,双眼睑板腺开口正常,睑栓清亮、透明,右眼上睑板腺腺体缺失1/3,下睑板腺腺体缺失2/3,左眼上睑板腺腺体缺失小于1/3,下睑板腺腺体缺失1/3(图1)。术前无干眼症状。配戴软性角膜接触镜5年,2～3次/周,术前已停带1周。既往史:4年前行双眼重睑术,未见睑裂闭合不全。TPRK手术过程顺利。术后配戴绷带镜, 使用0.5%妥布霉素地塞米松滴眼液、0.1%玻璃酸钠滴眼液,4次/d;小牛血去蛋白提取物眼用凝胶,1次/晚。

A.1/3 meibomian gland loss in the upper eyelid of the right eye; B.2/3 lower meibomian gland loss in the lower eyelid of the right eye; C.less than 1/3 upper meibomian gland loss in the upper eyelid of the left eye; D.1/3 lower meibomian gland loss in the lower eyelid of the left eye.图1 患者TPRK术前睑板腺缺失情况Fig 1 Meibomian gland loss before TPRK of the patient

术后5 d复查,诉视物模糊、眩光流泪,伴疼痛,查裸眼视力OD:0.4,OS:0.4,裂隙灯显微镜下可见双眼角膜上皮异常堆积,角膜中央存在直径约4 mm上皮缺损。嘱患者继续配戴绷带镜及当前用药。术后10 d复查,裂隙灯显微镜观察双眼角膜上皮缺损大致同前。诊断:双眼角膜上皮延迟愈合;双眼TPRK术后。生理盐水冲洗双眼,更换绷带镜,双眼予妥布霉素眼膏后包眼1 d; 予0.1%氟米龙滴眼液、0.1%玻璃酸钠滴眼液,4次/d;妥布霉素凝胶,1次/晚。术后20 d仍诉右眼视物模糊,裸眼视力OD:0.6,OS:1.0,裂隙灯显微镜检查示左眼上皮缺损直径缩小至2 mm,右眼上皮缺损无变化。行以下处理:1)左眼摘除绷带镜,右眼行角膜上皮清创刮除术,继续配戴绷带镜。2)左眼0.1%氟米龙滴眼液、右眼妥布霉素地塞米松滴眼液、双眼玻璃酸钠滴眼液,4次/d;双眼小牛血去蛋白提取物眼用凝胶,1次/晚。上述治疗2 d后,患者双眼视物清楚,未诉明显不适,裸眼视力OD:0.8,OS:1.0+,裂隙灯显微镜下可见双眼角膜上皮愈合,之前缺损处可见轻微点状混浊,haze 1级,摘除右眼绷带镜。1个月后复诊,患者双眼视力明显提高,视觉质量明显改善,裸眼视力OD:1.2,OS:1.2。裂隙灯显微镜下可见双眼角膜上皮完整,延迟愈合区域haze较前减轻。予双眼醋酸泼尼松龙滴眼液、0.1%玻璃酸钠滴眼液,4次/d;更昔洛韦眼用凝胶,1次/晚治疗1月。术后2月复查,haze较前减轻(图2),术后半年、1年复查,裸眼视力OD:1.0+,OS:1.0+,裂隙灯显微镜查双眼角膜透明,haze消失。

A.two months after TPRK and more than one month after corneal epithelial debridement, the corneal epithelium of the right eye was intact with slight central subepithelial opacification.B.two months after TPRK, the corneal epithelium of the left eye was intact with slight subepithelial opacification.图2 患者双眼TPRK术后2月裂隙灯显微镜下所见Fig 2 Slit-lamp microscopic findings in both eyes of the patient 2 months after TPRK

表1 治疗措施及效果Table 1 Treatment and effects

2 讨论

TPRK术后在多种细胞因子调节下切削区边缘的角膜上皮细胞向中心迁移、有丝分裂以实现角膜上皮愈合。目前TPRK术后角膜上皮愈合迟缓作为TPRK早期并发症鲜有报道,其病因多无法明确。

该患者的延迟愈合考虑可能与以下因素有关:1)长期配戴隐形眼镜造成眼表慢性亚临床损伤,影响上皮愈合。对此类患者术前应进一步行染色评估角膜、结膜损伤情况。2)双眼睑板腺腺体存在大面积缺失,有蒸发过强型干眼的风险,不利于角膜上皮愈合。患者睑板腺缺失可能与配戴隐形眼镜及重睑术史有关。长期配戴隐形眼镜可影响睑板腺功能[2],导致腺体缺失[3]。重睑术可导致睑板腺损伤,引起睑板腺功能障碍[4],还可导致睑裂闭合不全和改变泪膜稳定性。但本患者双眼上睑板腺缺失程度较小,且研究表明泪膜稳定性术后将逐渐趋好[5],故重睑术对该患者的影响有待商榷。③术后糖皮质激素延缓角膜上皮愈合[6]。该患者在术后第5日角膜上皮缺损仍继续使用糖皮质激素可影响上皮愈合,但考虑到该患者上皮缺损层面深,易产生不易消除的haze,故未停用激素。

治疗方面,早期可使用人工泪液、小牛血去蛋白提取物、配戴绷带镜。糖皮质激素是把“双刃剑”,一方面,糖皮质激素延缓上皮愈合,另一方面,屈光手术后糖皮质激素作为预防用药减轻炎症反应和预防haze[7]。临床实践中,对无明确病因的的TPRK术后上皮愈合迟缓患者,不应长期停用糖皮质激素,否则易引起严重haze。长期使用糖皮质激素增加角膜上皮细胞对单纯疱疹病毒的易感性,而准分子激光也可能诱发单纯疱疹病毒活化[8],需配合使用更昔洛韦眼用凝胶进行预防性用药。眼用凝胶还可有效解决睑裂闭合不全造成的上皮愈合不良。药物治疗无效,面对上皮前缘增厚、停滞阻碍角膜上皮后续生长时,可考虑刮除堆积的角膜上皮使外周健康角膜上皮向内迁移[9]。

TPRK术后角膜上皮延迟愈合是较少见的术后并发症,可由多种潜在因素引起,积极治疗后角膜可恢复透明,视力可达到最佳矫正视力。