计划行为理论在慢性病管理中的应用研究进展

张灿 史静华

基金项目 山西省科技战略研究专项项目，编号：202204031401163；山西省眼科医院院内科研基金项目，编号：C201905

摘要  综述了计划行为理论的内涵、发展现状，指出了计划行为理论在慢性病中的应用方式及优势，以期为其在慢性病领域中的应用提供参考，最终提高慢性病病人的自我管理能力及生活质量。

关键词  计划行为理论；慢性病；管理；护理；综述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2023.07.016

慢性非传染性疾病简称慢性病，是指起病隐匿、病因不明、病程较长且反复发作的一类疾病[1]。据报道，我国慢性病病人数量高达3亿人，由其导致的死亡人数占总死亡人数的86%，产生的医疗负担占比约达70%以上[2]。慢性病的患病率、致残率和死亡率均处于较高水平，且大多慢性病病人都存在多种疾病共存的情况，加重了个人、家庭以及社会的负担，已经成为威胁人类健康的主要疾病和影响经济社会发展的重大公共卫生问题[3?5]。实行有效的管理既有利于改善疾病预后，同时也有利于优化慢性病医疗服务，减轻家庭及社会负担。“健康中国2030”提出，要实现慢性病全人群、全程化的健康管理，以减轻疾病负担，提高生活质量[6]。现阶段，我国慢性病病人自我保健意识薄弱，受诸多因素的影响，其自我管理能力较差，因而探求切实、有效的慢性病管理模式尤为重要。Ajzen[7]于1991年提出的计划行为理论（Theory of Planned Behavior，TPB）是健康行为领域常用的理论之一，该理论深入探讨与解释个体行为转变的过程，是预测并引导个体行为改变有效的框架。自提出以来，在多个慢性病领域中得到验证，均证实了该理论在指导个体行为改变方面具有重要意义，可以有效提高病人的行为信念及行为依从性，从而促进健康结局。因此，本研究就TPB在慢性病管理中应用的研究进展进行综述，以期为我国护理人员在慢性病病人中的管理实践提供新思路。

1  TPB概述

1.1 理论内涵 TPB是美国心理学家Ajzen在理性行为理论（Theory of Reasoned Action，TRA）[8]的基础上提出，目的是解释个人意图如何改善行为。由于TRA无法解释不完全受个人意志控制的行为，对行为的解释存在局限。因此，在此基础上增加了知觉行为控制这一变量，TPB由行为态度、主观规范、知觉行为控制、行为意向和行为5个要素组成[9?10]。理论中的各变量关系模型如图1所示。行为意向是TPB模型中的主要变量，它是指个体执行某种行为前的意愿及想法，可以直接预测行为，受到行为态度、主观规范及知觉行为控制3个变量的共同影响。此外，行为信念、规范信念、控制信念又会分别影响行为态度、主观规范及知觉行为控制。一般而言，个体的态度越积极、主观规范越强、知觉行为控制能力越强，个体对于执行某种特定行为的行为意向就越强烈，执行该行为的可能性就越大，反之则越小[11]。

图1 TPB模型图

1.2 理论特点 TPB模式围绕5个核心要素阐述了行为改变的发生机制，直接关注行为改变的决定因素，强调发挥人的主动性及持续性。该理论从个体自身特征出发，围绕个体背景特征、社会因素、实际条件等方面，深入探讨行为改变整个过程中的相关影响因素及影响路径，进而采取针对性干预，提高信念感，降低阻碍感，引导个体规范行为，促进行为转变。已有研究表明，与其他理论相比，TPB具有解释度高、预测性好、操作性强、实用性强等优势[12]。

2  TPB在慢性病管理研究中的应用

2.1 预测行为意向，分析行为影响因素 TPB在预测行为意向方面应用广泛，研究者可基于TPB的核心变量，构建结构方程模型，进行路径分析，探讨慢性病病人执行某行为的意向及影响因素，以便采取针对性干预，促进健康行为。Najarkolaei等[13]以TPB模式为基础对糖尿病前期病人开展为期1个月的生活方式行为前瞻性研究，结果表明，TPB模型可以解释运动行为 87% 的差异和健康饮食行为72% 的差异。态度、主观规范、知觉行为控制会直接影响病人的健康行为[14]。针对不同慢性病和特定病人群体，各影响因素对病人行为的影响程度不同。因此，制定针对性干预措施是改善病人健康行为的必要条件。Chen等[15]运用TPB模式分析呼吸治疗师促进慢性阻塞性肺疾病病人肺康复意愿的影响因素，得出主观规范是最重要的影响因素。Pourmand等[16]将TPB模型用于高血压病人自我护理行为中，采用结构方程模型分析得出感知行为控制是主要决定因素，其中老年病人的行为控制感较差，意图与行为的关系较弱。随着TPB的深入应用，部分学者认为该理论对某些行为的预测和解释力不足。因此，Ajzen[17]在2020年对相关问题的回应中指出，TPB中的变量足以预测和解释相关行为。TPB具有开放性，考虑到不同环境下该理论对行为的解释力有所不同，可以结合具体情景，在该理论模型中增加新的变量或整合其他理论，以提高理论模型的解释力。此外，应注意纳入的变量应是决定行为意向及行为的因素，同时应具备以下原则：一致性原则、概念独立性原则及广泛适用性原则。目前，相关学者分别在TPB模型中加入描述性规范和自我认同[18?19]、执行意向[20]等相关变量，并对解释力进行了分析，得到了优异的结果，预测力和解释力得到了提升。综上所述，TPB模式有良好的解释和预测能力。将TPB模式应用于行为的解释和预测时，应结合不同疾病群体自身特点，进行个性化分析，以增强护理人员对某种特定行为的理解。

2.2 指导干预方案的构建

2.2.1 干预内容 通过文献回顾，综合不同慢性病类型的干预研究，本研究认为TPB干预模式主要是从态度、主观规范、知觉行为控制及行为意向4个阶段对病人进行多阶段、持续性的规范化管理。①确立积极的行为态度：护理人员可以通过面对面访谈的方式评估病人及照顾者对健康行为的认知及态度，结合典型案例对病人及照顾者进行个性化的健康教育，提高其对疾病的认知度，使其认識到早期管理的好处和无效管理带来的危害，树立积极的行为信念。②引导主观规范：识别对病人行为改变有重要影响的他人或群体，重视医护人员、家庭成员及同伴对病人的影响。医护人员应定期向病人讲解疾病相关知识及正确控制方法，同时鼓励家庭成员参与病人的疾病管理中，协助病人建立疾病管理行为，提高病人的自我效能感，以提高病人的规范信念及行为依从性。③增强知觉行为控制：护理人员应为病人提供全程化、规范化的教育，加强病人对疾病相关知识的掌握，使其建立规范的疾病管理行为。同时，提前告知病人在疾病管理过程中可能遇到的困难及解决方法，强化病人的行为信念。定期对病人进行随访和指导，鼓励病人说出疾病管理过程中遇到的困难和阻碍，帮助病人逐一解决，减轻心理压力；同时为病人提供个性化护理，依据病人情况调整干预方案，提高方案的实际应用效果。④了解行为意向：护理人员可借助相应的行为执行意向评估及预测工具对慢性病病人的行为意向进行早期预测，从而了解病人执行某种行为的意向，以便对慢性病病人实施针对性健康教育，帮助其树立积极的行为意向，进而促进行为改变。

2.2.2 干预形式、时间及频率 基于TPB的干预多为阶段性、渐进性的过程，干预方案通常被划分为3个或4个模块，每个模块有相应的主题和目标，干预时间持续3周至12个月[21?23]，不同病种干预时间有所不同，但普遍集中在3个月。频率普遍为每周1次或2次，每次持续20～30 min，若采用电话随访的方式，每次随访时间不超过15 min[24]。目前，对病人的干预主要采用线上线下相结合的方式，以文字、图片、视频及宣传手册等多样化的形式呈现干预内容[24?26]。院内阶段通过面对面访谈及宣教、举办健康讲座、小组讨论等形式对病人进行健康教育，出院后通过电话随访及微信、APP等网络平台对病人进行干预，以保证病人的依从性，提高干预效果。

2.2.3 应用情况

2.2.3.1 院前预防 慢性病病人的行为习惯和生活方式常常欠佳，且预防意识不足，从而导致疾病的发生与发展。TPB模式通过提高病人的态度和健康信念，改变病人不良生活方式，从而有利于预防与控制疾病。Sarvestani等[27]为提高宫颈癌的筛查率，采用TPB模型制定干预措施，通过小组讨论等形式讲述筛查的重要性，研究结果显示，干预组的宫颈癌筛查率有所提高。Pooreh等[28]基于TPB构建出系统化的高血压预防方案，以增强青少年的预防行为，结果表明，干预3个月后，青少年预防高血压的态度及行为有所改善。Pakyar等[29]基于TPB模型构建中年人群骨质疏松预防方案，以小组讨论、问答等互动形式进行6次课程教育，有效增强了中年人群预防骨质疏松的意识，提高了其预防行为。由此可见，TPB模式护理干预有利于促进病人预防行为，以延缓病程的进展。目前，国外众多学者对TPB在慢性病预防方面的应用进行了丰富的研究，得到了有利的结果，为研究人员在国内开展相关工作提供了宝贵经验。

2.2.3.2 遵医行为 TPB模式强调提高病人的行为意向，以促进行为的转变，提高病人依从性。TPB模式的健康教育可以依据病人的自身情况，进行针对性健康教育，转变病人的思想认知，进而提高病人遵医依从性。李潺等[30]应用TPB模式对维持性血液透析病人进行健康教育，通过为期3个月的干预提高了病人对疾病的认知和态度，增强了其信念，从而提高了治疗依从性。Jeihooni等[22]将 TPB模型用于女性心血管疾病饮食管理中，通过角色扮演、家庭讲座等形式进行了为期3个月的干预，结果表明，以TPB为基础的教育干预有效改善了女性的营养行为。Dilekle等[31]研究发现，与接受常规健康教育的糖尿病病人相比，接受TPB模式健康教育的病人行为依从性越好。上述研究均表明，TPB模式可以提高病人行为依从性。然而，慢性病是一种需要长期坚持管理的疾病。目前研究干预时间相对较短，长期效果尚不明确，因此，为验证TPB的长期效果，长期且全面的干预研究仍是十分必要的。

2.2.3.3 院外管理 由于慢性病病情反复，且受到多种并发症的共同影响，加之出院后缺乏专业指导与监督，会导致病人的疾病控制感降低，加重疾病带来的不良后果，不利于疾病的长期控制。TPB模式护理干预可以促进病人掌握自我管理知识及技巧，提高病人自我管理能力，以促进健康结局。郗蓉蓉[32]探讨了TPB模式健康教育在心力衰竭病人中的应用效果，通过提高病人的态度、主观规范以及感知行为控制，从而有效提升了病人的自我管理能力。李瑶瑶[21]将TPB模型和健康信念模式相结合，对脑卒中病人实施个性化的健康教育，结果表明，干预方案有利于提高病人的自我管理能力及生活质量。Bautista等[24]将TPB模型用于糖尿病病人管理中，通过对病人实施量身定制的护理干预，增强病人的行为信念，提高了病人的自我管理能力，与Lee等[33]研究结果一致。上述研究表明，TPB模式护理干预有利于加强病人的院外管理。然而，目前多数研究仍以医院为主体，病人出院后的疾病管理积极性难以保证，未来应加强医院?社区?家庭之间的联动，充分发挥远程平台的作用，促使病人建立积极的自我管理行為。

2.2.3.4 生活质量 随着慢性病病程的延长，病人的生理功能受到影响，生活质量也随之降低。TPB模式护理干预可以通过个性化的干预措施改善病人心理及生理状况，从而提高病人生活质量，促进疾病康复。王宇等[34?35]在宫颈癌病人中应用TPB模式的健康教育，对病人进行心理以及疾病知识等方面的指导，引导病人形成积极的态度与良好的习惯，从而提高了病人的生活质量。Saffar等[36]对中老年膝/髋关节病人实施基于TPB模式的健康教育，显著改善了病人肌肉力量、关节压痛和肿胀等情况，提高了病人生活质量。毛可[37]在慢性阻塞性肺疾病病人中应用TPB模式的护理干预，通过对病人实施院内院外全程管理，最终病人咳嗽等症状有所缓解，生活质量也有所提高。

总之，TPB模型对行为干预具有良好的指导作用。应注意的是，在使用TPB进行干预时应充分考虑病人群体的医疗复杂性和异质性，充分发挥高级实践护士在干预中的作用，以提供高质量的护理[33]。

2.3 指导测量工具的开发 Ajzen[38]指出在编制TPB问卷时，必须遵循一致性原则。TPB问卷的编制过程分为两步：第一步是通过访谈法引出突显信念，选取有代表性的样本进行质性研究以提取问卷所需信息；第二步是编制正式问卷，一个完整的TPB问卷应包含理论中所涉及的所有变量以及过去的行为变量，还可以包含研究者认为相关的人口统计学特征变量、人格变量、背景因素变量。所有问卷条目均采用Likert等级评分法进行评分。此外，Ajzen[38]指出，不同背景下行为的突显信念不同，且会随着时间的改变而发生变化，因而，TPB问卷并无统一的标准，应根据具体情况加以考虑。针对不同疾病其测量工具有所不同，目前，针对糖尿病病人[24]、心力衰竭病人[39]、脑卒中病人[21]已编制出了TPB测量工具；但大多数研究所用的测量问卷均以TPB理论框架为基础，通过文献回顾等方式自行编制调查问卷，并未完全遵循Ajzen要求的问卷编制原则，因而研究测量的准确性可能较为欠缺。以严格遵循问卷编制原则为基础的问卷编制研究工作仍待进行。

3  TPB在慢性病管理研究中的应用启示

3.1 测量工具仍需进一步规范 目前，在结局指标方面，国内相关干预研究较少采用基于TPB的测量工具，忽略了对行为意向的测量，因而使用TPB干预得到的效果有一定的偏差。现阶段，基于TPB理论的测量工具研究不够全面，未来的研究可参照Ajzen提出的TPB问卷编制原则并结合不同慢性病特点，编制特异性的测量工具，提高其质量，以将TPB更好地应用于相关研究，优化干预效果的评价。同时，这也是提高TPB预测和解释能力的重要前提，是实现有效利用的根本。

3.2 加强对慢性病病人的长期干预和随访 目前，国内外针对慢性病病人的管理较多关注短期效果，忽略了对病人院外的长期随访与管理。医院与家庭、社区之间协调性欠佳，不利于对慢性病病人的长期管理。TPB指出，重要他人或团体对病人的影响也是慢性病管理过程中不容忽视的环节。然而，目前多数研究仍以医院为干预主体，如何发挥TPB在院外慢性病病人随访中的作用，促进病人长期行为的改变有待进一步探索。

3.3 进行高质量的研究，提高TPB的解释和预测能力，以增强干预效果 TPB是指导行为改变干预设计的有效框架，可基于TPB探究不同病人的行为意向，根据病人实际情况构建针对性的干预方案，促进病人健康行为。但应值得注意的是，行为类型和被调查人群不同，TPB解释和预测行为的有效性也不尽相同。因此，针对特定疾病群体，充分考虑病人群体的医疗复杂性和异质性，找到其主要影响因素并进行针对性分析是十分必要的。此外，行为意向向行为转变过程中会受到很多复杂因素的影响，因而仍需进一步的研究以提高理论的解释及预测能力。加入变量或结合其他理论是改善TPB应用于不同疾病時其解释力不足的重要手段，但应注意严格纳入新变量。未来的研究可基于上述观点，开展高质量的研究，充分利用理论优势，发挥其实用价值。

4  小结

综上所述，TPB的解释和预测能力相对较好，在预测行为意向、促进行为改变方面发挥着巨大的潜力，给护理人员提供了相对科学、系统的理论框架，在护理领域有广阔的应用前景。同时，该理论应用性较强，强调发挥病人的主动性、持续性，有利于促进临床护理人员对慢性病病人的长期管理。目前研究尚存在不足，今后还需开发基于TPB的测量工具，并基于病人异质性进行针对性分析，优化研究设计，开展高质量的研究，充分发挥TPB的应用价值。

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（收稿日期：2022-09-08；修回日期：2023-03-23）

（本文编辑 苏琳）