以数据为抓手精准管理

文/吴新飞 周思宁 吴本清 杨青 廖慧群

深圳某医院建立数据管理小组，强化数据内部验证，提高数据质量，并定期进行数据分析，为管理者的决策提供了准确、可靠的依据。

我国已经进入大数据时代，以数据为抓手的医院管理更为精准。2018年4月，国务院办公厅印发了《科学数据管理办法》，对数据的科学管理提出了要求。《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》出台，标志着原来以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转变为以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。此外，随着每年各专业医疗指标质量控制指标的不断制定与完善，医院需要监测的指标越来越多，对数据的质量要求也越来越高。各大医院纷纷开展医院信息化建设，以数据为依托，构建医院监测指标体系，利用数据为管理者决策提供依据。

深圳某医院是一家深圳市区属三级公立综合医院，由东、西两个院区及47家社区健康服务中心组成。在2021年至2022年创建三级甲等医院的过程中，医院建立数据管理小组，完善监测指标体系，搭建数据监测平台，建立数据内部验证流程并执行，规范数据全过程管理,通过实时监测、定期分析的方式，推进了医院的精细化管理。2022年8月，医院顺利通过了广东省三级甲等医院现场评审。深圳某医院的实践，为数据质量管理提供了可行的模式与思路。

数据管理实践步步为营

成立数据管理组织架构。该医院成立数据管理小组，总会计师担任组长，质量控制管理部、病案统计办、财务部、医务部、护理部、院感部、药学部、人事部、信息服务部等9名骨干成员为小组成员，办公室设在质量控制管理部,负责医院的数据管理工作。

建立医院医疗质量安全管理指标体系。2022年共监测指标1209个，指标涵盖《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》第七章日常统计学评价指标、《三级公立医院绩效考核指标》（含国考、省考及深圳市考核指标）、《心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021年版）》、《病案管理质量控制指标（2021年版）》、《2022年国家质量安全改进目标》、《2022年各专业质控改进目标》及各专业质量控制指标等；明确各指标的名称、指标分子及分母、指标导向、计量单位、控制目标、数据提供科室、数据采集来源、统计口径、采集方式、采集人、验证人、审核人、数据组督导人、采集频率。

根据指标的适用范围将指标分为院级优先指标、AB类指标及CD类指标，院级优先指标是监测到院级层面的指标；A类指标是指临床科室通用指标，B类指标是指手术科室通用指标，C类指标是指临床科室专业指标，D类指标为医技科室及特殊科室专业指标。

制定各科室医疗质量安全管理监测指标与控制目标，与科室签订目标责任状。结合医院实际情况，在监测指标体系中选取部分医疗服务能力指标、年度国家医疗质量安全改进目标、死亡类指标、重返类指标、并发症指标、病案管理指标、门急诊管理指标、临床路径管理指标、单病种管理指标、护理专业指标、医院感染管理指标、药事管理指标、临床用血控制指标、设备管理指标、满意度指标及专业质量控制指标等作为各临床科室及医技科室医疗质量安全管理监测指标。

对临床科室及医技科室医疗质量安全管理监测指标设立控制目标，控制目标设立的依据有相关法律法规及行业标准要求、《国家医疗服务与质量安全报告》全国三级医院水平、《三级医院评审标准（2020年版）广东省实施细则》要求、三级公立医院绩效考核国家水平等，并结合医院实际制定；对无依据的指标以既往三年数据均值或最优值为目标；对新要求监测既往无数据也无相应标准依据的指标，以监测为主，明确指标导向，不设立控制目标。每年与各科室签订《年度医疗质量安全管理监测指标与控制目标责任书》。

选取重点监测指标作为KPI指标，纳入医院综合目标管理考核。选取部分重点监测指标，主要为国家三级公立医院绩效考核指标及国家质量安全改进目标，作为考核科室的KPI指标，纳入医院综合目标管理考核，每月的考核结果与绩效挂钩，发挥绩效考核“指挥棒”作用。

搭建数据监测平台，完善医疗质量安全管理信息相关数据库。数据监测平台分指标监测系统和数据分析报告系统。指标监测系统将医院医疗质量安全管理指标体系所涵盖指标按模块监测，数据分析报告系统则建立数据分析报告模板，可以在系统上对院科两级的数据自动生成图表，由院科两级的数据分析员进行分析。

对系统可抓取的指标，数据监测平台对接HIS、LIS、PACS、手麻系统、病案管理系统、HRP系统、DRGs系统、院感管理系统、移动护理管理系统、输血管理系统、不良事件管理系统、前置审方系统、单病种系统等系统，统一各系统内的科室代码，明确统计口径和系统抓取的字段，平台自动抓取数据。

对于人工监测的指标，平台设置数据录入、验证、审核界面，数据采集的责任部门或科室建立评估表、记录表、查检表或登记表等原始表格，进行收集统计后，由数据采集人将数据人工录入系统。

建立数据内部验证流程，定期开展内部验证，确保数据真实准确。相关的职能部门及临床医技科室设立数据采集人及数据验证人。数据采集人负责部门或科室日常数据的采集，数据验证人负责同数据采集人一起对数据进行内部验证，检查数据采集质量，核对无误后提交科主任审核，科主任审核无误后采集人方可将数据对接或填报医院数据监测平台。

医院数据管理小组定期对数据情况审核及溯源，系统抓取的数据季度抽取一定样本量的系统数据与原始数据核对，人工录入的数据通过核对相关的原始记录来审核，发现数据异常应及时向相关部门或科室反馈，相关部门或科室再次对数据进行内部验证，确定无误后在数据监测平台上进行修改（图1）。

图1 数据管理内部验证流程

定期对指标数据进行院科两级的分析，通过数据发现问题，查找原因并整改。医院数据管理小组每季度在数据监测平台数据分析报告系统上对院级指标监测情况进行分析，形成季度数据分析报告。分析报告图文并茂，运用多维管理工具，如折线图、柱状图、饼图、直方图、柏拉图、鱼骨图、散点图等展示数据，趋势图一般体现3年的数据，并带有目标值，既能展示指标数据的前后对比，又能展示目标达成情况；重点分析负性指标及未达标的指标，寻找问题根本原因，制定整改建议，为管理者决策提供依据。如针对死亡率的分析，将个案分析与总体分析相结合，一方面每季度组织院内专家团队对死亡病例进行分析，将死亡分为无法避免及可避免，重点针对可避免的死亡进行个案分析与整改；另一方面，对每季度导致死亡的排名前三的疾病或病种进行总体分析，针对疾病或病种完善相关救治制度与流程、设备设施，组建相关MDT团队，提升相关疾病或病种的整体救治水平。

分析完成后通过形成纸质版及电子版报告发送给医院管理者及各临床医技科室，并形成汇报PPT在中层干部会、专题会议上进行反馈，以提高医院各级人员对指标数据的重视度，达到良好的反馈效果，促进质量改进效能的提升。

同时为各科室在系统上制定分析模板，各科室可每季度在系统上对本科室年度《医疗质量安全管理监测指标与控制目标责任书》中的指标进行分析与总结，对未达标的指标及时提出整改措施，并可导出放在《科室质量持续改进记录本》中，科室召开季度质控总结会议时可以便捷地获取资料。

效能凸显，医院荣升三甲

数据质量得到了保证。通过开展数据内部验证，发现数据系统抓取、填报过程中的问题，通过积极整改，数据质量得到了保证。如2022年3月1日—15日，信息系统监控数据发现全院抗菌药物治疗前送检率为41.9%，未达到50.0%的目标，通过对原始数据进行验证，发现部分医师下抗菌药物医嘱时用药目的选择错误，预防使用却选择了治疗使用。数据管理小组及时预警，通报存在的问题；感染管理部召开感控员会议，督促科室按要求实际情况填写用药目的；并将抗菌药物治疗前送检率纳入医院综合目标考核，与绩效挂钩；通过以上措施的落实，医院抗菌药物治疗前送检率由2021年的57.07%上升至2022年上半年的69.55%。2020年医院抗菌药物使用强度（DDD）为39.02，2020年国考该指标经CMI校验后得分率为0%，通过对原始数据进行内部验证，发现数据抓取口径错误，原统计口径使用的是计费量而非实际使用量，由于部分抗菌药物制剂无法拆零，特别是儿科计费量会大大高于实际使用量，导致抗菌药物使用强度（特别是儿科）虚高。数据管理小组与系统工程师对接，修订了系统统计口径，同时药学部加强了对抗菌药物合理使用的培训及督导，并将抗菌药物使用强度纳入医院综合目标考核，2021年医院抗菌药物使用强度（DDD）为35.69，2021年国考该指标得分率为100%，2022年上半年为31.12。

首页质量不断提升。医院病案首页主要诊断选择正确率2020年为99.24%，2021年为99.27%，2022年上半年达到99.71%；在广东省住院病人住院首页数据质量评估系统中，医院首页质量2020年省排名第97、深圳市排名第7，2021年省排名第56、深圳市排名第3，2022年6月省市排名均为第1（并列）。

医疗质量指标正向趋势，国考成绩得到大幅提升。医院的DRG相关指标呈正向趋势，DRG能力指数、CMI值逐年上升，时间消耗指数、费用消耗指数逐年下降，低于全省中位数；出院患者手术比例、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术占比、日间手术占择期手术比例逐年上升；低风险组死亡率均保持在0%。国家质量安全改进目标急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率、肿瘤治疗前临床TNM分期评估率、VTE风险评估率、百名出院人次医疗质量安全不良事件报告率逐年上升，静脉输液使用率、血管内导管相关血流感染发生率、阴道分娩并发症发生率年下降。2020年国家三级公立医院绩效考核为B+，得分639.1，排名第567位，2021年国家三级公立医院绩效考核为B++，得分:679，排名：第416位，较上年提升151名，进步显著。

医院顺利通过了三甲评审。2022年8月22日，医院通过了广东省三级甲等医院现场评审，于9月7日正式获得三级甲等医院资格。

2021 年国家三级公立医院绩效考核排名：第416 位，较上年提升151名，进步显著。

做好数据管理的路径分析

高质量的数据是做好数据管理的基石。从效果分析中的两个数据内部验证例子可以看出，数据的真实准确性是医院管理实现精准决策分析的最基础要求，同时也是数据管理的重点与难点，可以从以下几方面着手。一是明确指标及其分子分母的统计口径及来源。如门诊量指标，需界定好体检、急诊量是否属于门诊量，仅挂号未开医嘱的是否属于门诊量，同时明确采集的来源是HIS系统还是挂号系统，才能确保数据的一致性。二是从数据源头抓起。如在系统上设置逻辑性校验规则规避填写逻辑性错误，加强病案首页填写规范性的培训与查检，保证数据源头的准确性。三是加强数据内部验证。通过设置数据采集人与验证人进行数据上报前的双人核对，再经过科主任审核及数据管理小组审核等程序，层层把关，能及时发现数据中存在的问题，减少数据错误事件的发生。

抓住重点指标是做好数据管理的关键。随着医院精细化管理的推进及信息化水平的提高，产生的数据及需要监测的指标越来越多，如果抓不住重点指标，数据管理者将陷入数据的海洋而无法自拔，因此抓住重点指标是做好数据管理的关键。医院将国家三级公立医院绩效考核指标、国家质量安全改进目标、负性指标及不达标指标作为数据管理重点，纳入医院绩效考核，并运用PDCA、QCC、RCA等管理工具进行持续改进，从而以点带面，全面推动数据管理。

人才培养是做好数据管理的根本。基于数据进行决策并非易事，数据采集、管理和分析工作都需要较强的专业素养，因此专业人才的培养尤其重要。一要加强对医学专业人员的培养，如加强诊疗规范、诊断书写、首页填写等的培训，避免因医学教育背景而导致的诊断书写、主诊主术选择的差异，也避免发生因责任心不强导致的数据错误。二要加强对病案编码人员的培训，随着DRGs、DIP工作的大力推广，编码的重要性显得尤为突出。疾病编码的正确与否，直接与医疗机构收入及数据的质量挂钩，优秀的病案编码人员不仅明白疾病诊断，更能通过阅读病历准确判断医生的诊断是否填写得当，并判断主要诊断是否正确，从而保证数据的质量。三要加强信息专业人才的引进与培养，医院信息化建设、数据采集、存储、数据库搭建、信息安全及网络安全管理等工作都离不开信息专业人才。四要在有医学背景的人才中培养懂得数据管理与数据分析的复合型人才，只有既懂医学又懂数据的人，才能更好地利用数据为医院保障医疗质量安全、提升运营效率、优化服务流程、提高学科能力等赋能。

总之，随着医院信息系统发展水平和应用程度不断提升，数据蕴含的价值和敏感性越来越高，医院数据管理任务的复杂性和难度也将不断提升，要求医院数据管理能力和水平相应提升。医院的数据管理实践取得了一定的成效，值得在数据管理领域进行推广。