早产儿支气管肺发育不良及其严重程度的危险因素分析

程瑞朵,王芸芸,马小建,戴颖

河南大学淮河医院 儿科,河南 开封475000

随着医疗技术水平的提高,早产儿存活率明显提高,但支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)的发病率未见明显下降。BPD 不仅可导致肺部疾病,使患儿因呼吸系统疾病入院率较普通儿童明显增加,而且会造成患儿神经系统损伤,引起语言功能及行为能力低下,甚至脑瘫。重症BPD 可危及患儿生命[1]。目前,BPD 的治疗仍无重大突破,临床上针对此病仍主要以预防为主。本研究采用回顾性研究的方法,收集我院近2年早产儿的临床资料进行统计分析,探讨BPD 发病及影响其严重程度的高危因素,为BPD 的预防及不同严重程度的BPD 针对性预防和治疗提供理论支持,以期改善患儿的远期预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性选取2019年9月至2021年9月我院NICU 收治的新生儿为研究对象。纳入标准:①早产儿;②生后24 h内转入NICU;③住院时间超过28 d。排除标准:①存在先天性心脏病、呼吸道及消化道畸形、膈疝;②染色体异常及遗传代谢病;③住院时间不足28 d及转入他院治疗者;④经其他医院治疗后转入者;⑤入院时间超过生后24 h者;⑥家属放弃治疗者;⑦资料不完整者。

对符合纳入标准的患儿进行分组:根据患儿是否发生BPD,分为BPD 组(60人)和非BPD 组(115人);根据BPD 严重程度分级标准,分为轻度BPD组(28人)及中重度BPD 组(32人)。所有患儿均获得监护人知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断标准

BPD 的诊断标准及分度参考2001 年发表的NICHD 共识[2]:吸氧至少28 d,胎龄<32周者,在矫正胎龄36周或出院时进行评估;出生胎龄≥32周,生后56 d或出院时评估。不需吸氧者为轻度;需吸氧者,氧浓度(Fraction of inspire O2,FiO2)<0.3为中度,FiO2>0.3或需机械通气者为重度。

其他疾病诊断标准:新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS)、早产儿呼吸暂停(apnea of prematurity,AOP)、新生儿肺出血、新生儿肺炎、新生儿败血症、动脉导管未闭(patent ductus arteriosus,PDA)的诊断标准参考第5版《实用新生儿学》[3]。

1.3 研究方法

采用回顾性对照研究,对符合纳入标准的患儿及孕母临床资料进行比较。孕母一般资料包括胎膜早破、胎盘早剥、宫内窘迫、子痫前期、前置胎盘、产前是否使用激素。患儿一般情况包括出生体质量、胎龄、出生后1分钟Apgar评分≤7、是否为双胎或多胎、性别。入院检查结果及治疗措施包括:入院时血气分析、入院1周白蛋白及血红蛋白最低值(g/L)、咖啡因使用时间(d)、雾化时间(2次/d)、机械通气时间(d)、肠外营养时间(d)、猪肺磷脂注射液的使用及使用次数(使用方法:200 mg/kg)、是否使用激素、入院1周时热量供给(热量,kcal/kg)、纠正胎龄36周或出院时患儿情况。入院原发病及住院后并发症包括NRDS、PDA、AOP、新生儿肺出血、新生儿肺炎、新生儿败血症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计分析软件,计量资料符合正态分布表示为,组间比较采用t检验;呈偏态分布采用非参数Mann-Whitney U 检验,组间比较采用χ2检验。对可能引起BPD 及BPD 严重程度的高危因素进行统计学分析,P<0.05表示差异具有统计学意义;对有意义的高危因素再次进行多因素Logistic回归分析,P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 BPD组与非BPD组比较

2.1.1 两组孕母情况比较

孕母胎膜早破在两组之间的差异具有统计学意义(P<0.05)。子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘、双胎儿、宫内窘迫、产前使用激素,两组之间的差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 BPD组与非BPD组孕母情况比较

2.1.2 两组患儿入院时基础病及住院后并发症比较

NRDS、PDA、新生儿肺炎、新生儿败血症两组之间的差异具有统计学意义(P<0.05);新生儿肺出血两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 BPD组与非BPD组患儿入院原发病及住院后并发症比较

2.1.3 两组患儿一般情况、检查结果及治疗情况比较

患儿出生体质量、胎龄、出生1周血红蛋白最低值、1周时热量供给、AOP、雾化时间、肠外营养时间、咖啡因使用时间、机械通气时间、猪肺磷脂注射液的使用及使用次数、出生1分钟Apgar评分≤7、入院后p H 值,两组间差异具有统计学差异(P<0.05);患儿性别、出生后1周白蛋白最低值、入院后PCO2、PO2、HCO-3两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 BPD组与非BPD组患儿一般情况、检查结果及治疗情况比较

2.1.4 BPD 危险因素的Logistic回归分析

将上述有统计学意义的危险因素作为自变量,是否患BPD 作为因变量,进行多因素Logistic回归分析。结果显示,入院1周时能量供给、静脉营养时间、机械通气时间、AOP、新生儿肺炎、新生儿败血症、1分钟Apgar评分≤7、胎膜早破是BPD 的独立危险因素。见表4。

表4 BPD多因素Logistic回归分析结果

2.2 轻度与中重度BPD危险因素分析

2.2.1 两组孕母情况比较

宫内窘迫、胎膜早破、胎盘早剥、子痫前期、双胎儿、前置胎盘、产前激素使用与BPD 严重程度无关(P>0.05)。见表5。

表5 轻度BPD与中重度BPD孕母情况比较

2.2.2 两组患儿入院时基础病与住院后并发症比较

两组间在新生儿肺出血、新生儿肺炎、新生儿败血症方面差异具有统计学意义(P<0.05),在NRDS、PDA、AOP 方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 轻度BPD与中重度BPD患儿原发病与住院后并发症比较

2.2.3 两组患儿一般情况、入院后检查结果及治疗情况与BPD 严重程度比较

机械通气时间、肠外营养时间、猪肺磷脂注射液使用次数≥2次与BPD 严重程度相关,两组间差异具有统计学意义(P<0.05);体质量、胎龄、性别、入院1周时白蛋白及血红蛋白最低值、咖啡因使用时间、雾化时间、入院1周时热量供应、猪肺磷脂注射液使用、1分钟Apgar评分≤7、入院后p H、PCO2、PO2、、入院后糖皮质激素使用情况与BPD严重程度无关,两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 患儿一般情况、入院检查及治疗情况与BPD严重程度比较

2.2.4 BPD 严重程度多因素Logistic回归分析

将上述有统计学意义的危险因素:新生儿肺炎、新生儿肺出血、新生儿败血症、机械通气时间、肠外营养时间、猪肺磷脂注射液的使用次数≥2次作为自变量,BPD 严重程度作为因变量进行多因素Logistic回归分析,结果显示,机械通气是BPD 严重程度的独立危险因素(P<0.05)。见表8。

表8 BPD严重程度多因素Logistic回归分析

3 讨论

BPD 是早产儿常见和严重的呼吸系统疾病之一,对婴儿期肺功能有重要影响,远期可能导致患儿生长发育受限、认知能力及语言能力低下,同时增加肺动脉高压、脑瘫、心功能不全、哮喘、闭塞性细支气管炎等的发病率。BPD 的发生由多种因素导致,包括早产导致的肺发育不成熟、感染、机械通气、基因易感性等。目前,BPD 无明确的治疗指南,主要以预防为主。临床上用于预防BPD 的药物主要是咖啡因,应用效果已经得到证实[4]。同时有研究[5-6]证明,抗氧化剂、维生素A 等的应用可以降低BPD 的发生率,但目前仍缺乏大量数据证明。掌握BPD 及BPD 严重程度的危险因素,是预防BPD 发生的前提。

针对孕母产前相关因素的研究,本研究结果提示,胎膜早破是BPD 的高危因素,与国外Nakamura[7]的研究结果相同,与国内张茹[8]研究结果存在差异。胎膜早破引起BPD 的发病机制可能是胎膜早破引起羊水减少,导致肺的延展性降低[9],同时可引起羊膜腔内环境与外界相通,增加宫内感染几率,从而导致肺部未发育成熟的患儿早产。宫内感染可致各种炎症介质大量释放,炎症介质的释放进一步引起前列腺激素水平增高,使胎儿肺部发育障碍,同时诱发早产,激活炎症反应,进一步加重气道损伤[10]。关于热量供给与BPD 发生的关系,本研究结果提示,患儿入院1周时热量供应是BPD 的独立危险因素,与Uberos[11]研究结果一致。Aljebawi等[12]研究发现,BPD 的患儿生后1周内三大营养供应较非BPD 患儿降低,同时证明了BPD 的严重程度与较低的热量摄入有关。有研究[13]证明,充足的营养能促进肺的修复及发育,营养对肺发育的影响持续存在,尤其在婴儿早期。因而早产儿应从出生后即开始能量管理,在允许的范围内尽可能满足蛋白质及热量的需求,加强患儿肺组织的发育及修复,降低BPD 的发生。早产儿因胃肠道功能发育不成熟,出生后需要肠外营养补充患儿生长发育所需的营养及热量。闫东亚[14]研究发现,早产儿达到全肠道营养的时间是BPD 的危险因素,间接证明了肠外营养与BPD 的关系,与本研究结果一致。此外,长期静脉营养可导致肠外营养相关性胆汁淤积(PNAC)。有研究[15]证实,新生儿PNAC 与BPD的严重程度有关,减少新生儿肠道外营养时间有助于减轻患儿肺部病变,因而患儿出生后在自身条件允许的情况下尽早开奶,进行微量喂养,刺激胆汁排泄,同时选择合适的营养液配比以减少PNAC 及BPD 的发生。

针对新生儿缺氧、窒息及新生儿感染相关性疾病与BPD 发生关系的研究发现,呼吸暂停可导致缺氧性脑损伤、肺出血、感染等。部分患儿感染早期即表现为呼吸暂停,导致呼吸机辅助通气的时间延长,加重氧自由基对肺部的损害,造成BPD 的发生。枸橼酸咖啡因是目前临床应用最多的治疗新生儿呼吸暂停的药物,部分研究[16]结果显示,枸橼酸咖啡因的应用可以降低BPD 的发生概率。本研究结果显示,咖啡因的使用时间是BPD 的危险因素但不是独立危险因素。而1分钟Apgar评分、新生儿肺炎及新生儿败血症均为BPD 的独立危险因素。因而,在围生期加强管理,减少新生儿窒息及感染,可有效减少BPD 的发生。此外,本研究结果显示,胎龄及体质量越小,BPD 发病率越高,胎龄及体质量是BPD的危险因素,研究结果与朱克然[17]等人研究结果一致。同时BPD 患儿入院1周内血红蛋白最低值较非BPD 患儿低,差异有统计学意义,提示早期贫血的患儿更易患BPD。

本研究结果中,机械通气时间不仅与BPD 的发生有关,而且与BPD 的严重程度有关,是BPD 严重程度的独立危险因素。长期的机械通气可引起呼吸机相关性肺炎,加重肺部病变。机械通气时间越长,患儿呼吸机相关性感染发生的概率越大,氧自由基产生越多,对患儿肺部损伤越严重,越易发生中重度BPD。而新生儿肺炎、新生儿肺出血、新生儿败血症、静脉营养时间、猪肺磷脂注射液的使用次数≥2次等在BPD 严重程度的影响中亦扮演着重要角色,是BPD 严重程度的危险因素。临床医师应严格评估患儿呼吸情况,根据患儿自身情况及时调节氧浓度及呼吸机模式,尽量减少机械通气时间,并积极控制感染,减少静脉营养时间,最大程度避免中重度BPD 的发生。

通过回顾性研究分析,本研究证明了BPD 的发生受多种因素影响,对胎龄≤34 周的早产儿并发BPD 及中重度BPD 的危险因素进行了详细探讨,为预防BPD 的发生提供了理论参考依据。