基于“脾气散精”理论探讨继发性闭经的论治

袁光辉，谢萍，肖盛敏

继发性闭经是指女性建立正常月经周期后月经停止超过6个月未至，或按自身原有周期计算停止超过三个月经周期[1]。相关研究表明，继发性闭经在临床较为常见，约占闭经发病率的90%以上[2,3]，影响近10%的育龄女性且发病率也在逐年增加[3]。临床主要表现为月经停闭，常会引起女性不孕、癥瘕等相关疾病，甚至还会出现乳房发育不良，生殖器发育萎缩，严重影响忠者的精神及生活质量。其病因多样，目前西医治疗主要依靠基础治疗和激素治疗，但存在较大的个体差异和诸多的药物不良反应[4]。祖国医学认为，结合其临床表现此病可归属于中医“血枯”、“女子不月”、“经闭”等范畴，临床上常从肾虚、肝郁、血瘀等论治。本文从“脾不散精”出发，对继发性闭经的中医治则进行探讨，以期为临床提供新思路。

1 “脾气散精”理论阐释

“脾气散精” 是对脾运化功能的高度概括，该理论最早源于《素问·经脉别论》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……水精四布，五经并行”，《素问·奇病论篇》又谓“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气”[5]。在生理情况下，饮食水谷经过口鼻首先进入于胃肠之中, 经胃之受纳腐熟、小肠之泌别清浊, 将其转化为精微物质, 并转输至脾,经过脾吸收和“散精”作用， 布散全身。脾气健则气血津液生化有源， 传输有道，内滋五脏六腑，则脏腑藏泻相得，疏泄有度，外养四肢百骸，筋骨皮毛，则发育正常、运动协调，此外还能将痰饮水湿等代谢产物排除体外，保证人体气血津液的正常运行，即“脾气散精”。

脾“散精”功能的正常是维持人体一切生命活动正常的重要前提。若脾气不足或者脾失健运，就会出现“脾不散精”或“散精”功能障碍，饮食水谷的受纳腐熟就会出现异常，气血精液等精微物质则不能正常生化输布，水饮痰湿淤血等病理产物就会产生，五脏六腑、四肢百骸、形体官窍则不能受到正常濡养，则会出现肌肉萎缩、发育异常，则百病随之而生，故《素问·厥论篇》曰“脾病不能为胃行其津液……筋骨肌肉皆无气以生，故不用也”[6]。

此处脾所散之“精”， 即为后天由饮食水谷化生之精, 是维持人体正常生命活动不可或缺的一部分,同时也起到充养后天之精的作用, 而精又可化生气、津、血等, 共同维持人体正常的生理机能。

2 “脾气散精”理论与继发性闭经

从病名上看，《素问·阴阳别论》“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”，《素问·腹中论》云：“病名血枯，此得之年少时，有所大脱血……故月事衰少不来也。”，中医经典早认为继发性闭经的生理病理与脾胃气血密切相关。

从经络上讲，《黄帝内经》曰：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”、“冲脉者，经脉之海也……而阳明为之长。”，叶天士 “调经”篇亦云：“凡女人月水，诸络之血，必汇集血海而下，血海者，即冲脉也。”，《景岳全书》言：“经本阴血，何脏无之，惟脏腑之血皆归冲脉”、“冲脉为月经之本也……而阳明又为冲脉之本也。”[7]，此外还有医家提出“冲脉丽于阳明”。冲脉为十二经脉之海，冲脉盛，月事方能下。冲脉起于气街，与少阴经并行，相通于阳明经，阳明为冲脉之本，且阳明胃与太阴脾互为表里，阳明对冲脉的盛衰具有至关重要的作用，二者在经络上息息相关。

在生理方面，脾主运化，为气血生化之源，为月事以时下提供物质基础。《灵素节注类编·阴阳脏腑总论》记载：“肾主蛰藏，凡一身之精，由脾输化摄聚，归藏于肾。”[8]，薛立斋也曾指出：“血者水谷之精气也，在妇人则上为乳汁， 下为血海， 虽心主血， 肝藏血， 亦皆统摄于脾，补脾和胃， 血自生矣。”，《傅青主女科》云：“经水出诸肾”、“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生。”[9]。由此可得，脾与肾动静相合，散藏有度，相得益彰。女子以血为先天，脾胃建运，散精有力，气血方可化生有源，运行有节，五脏充盛，肾方可藏精，月事才能以时下。

从病理关系来看，继发性闭经的发生发展离不开脾胃功能的异常，李东垣云“内伤脾胃，百病由生”、 “妇人脾胃虚衰，气血俱衰，而致经水断绝不行”[10]，《陈素庵妇科补解》所言：“脾与胃为表里……脾土衰则生化之源绝，女子则月事闭也。”[11]，《竹林寺女科》论述到：“脾胃受损，饮食减少，气耗血枯，而经不行”[12]，《医宗金鉴》有记载“血者水谷之精气，若伤脾胃何以升”[13]。历代医家均认识到，脾胃为后天之本， 气血生化之源， 若脾胃亏虚， 则气血生化乏源，脾无精可散， 必致血海空虚， 冲任不足， 则月经生化发源， 故导致继发性闭经的发生。此外，月经的盛衰取决于肾精的充盈与否，而肾精需借助脾胃运化腐熟水谷精微所滋养。若“脾不散精”，则气血化生乏源，肾无营胃气之濡养，无所闭藏，而导致经断不至。

由上可知，继发性闭经在生理与病理上与“脾气散精”密切相关，“脾不散精”为该病发生的中心环节。

3 典型案例

刘某，女，29岁，2022年6月8日初诊。

主诉：停经8月。

现病史：患者1年前，因节食减肥后出现停经，当时未予诊治。8月前于当地医院口服“地屈孕酮”10天，10 mg，bid。服药后月经来潮1次，后月经一直未至。今就诊于我院，刻下见：面色萎黄，焦虑，畏寒，四肢酸软无力，乳房缩小，性欲低下，疲乏，头晕，偶有心悸，胃脘胀满、纳差、夜寐难，寐浅易醒，大便溏薄，纳少，小便频。舌淡胖，舌苔薄白偏腻，脉沉细。

婚育史：已婚，G2P1，2016年顺产分娩1女，女儿及配偶均体健；2018年人流1次。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

既往史：无特殊。

月经史：13岁月经初潮，经期3-4天，周期28-30天，经量适中，经色暗红，偶夹血块，否认痛经。

末次月经:2021年10月8日，2天净，量少, 色淡。

妇科检查：外阴偏小, 阴道畅,宫颈光滑,子宫前位，无压痛，活动良好,双侧附件区无扪及明显异常。

辅助检查：

1.实验室检查示：促卵泡生成素：1 6 m IU·mL-1；促黄体生成素：18.8 mIU·mL-1；催乳素：310 mIU·mL-1；雌二醇：44.3pmol·L-1；孕酮：0.31 nmol·L-1；睾酮：0.39 nmol·L-1；血HCG（-）

2.妇科阴道彩超提示：子宫前位，大小及形态正常，肌层回声均质，内膜线居中，厚约0.2cm，双侧附件区见数个小卵泡，未探及包块。CDFI：未见异常血流信号。

西医诊断：早发性卵巢功能不全

中医诊断：闭经（脾肾气虚证）

治疗原则：健脾益气，补肾调经

处方：补中益气汤合寿胎丸加减

黄芪20 g；人参10 g；茯苓20 g；补骨脂15 g；炒白术20 g；续断10 g；砂仁5 g；菟丝子15 g；炒神曲15 g；山药20 g；当归15 g；炒白芍12 g；龙眼肉15 g；炙甘草10 g。10剂，日1剂，水煎服，分早中晚三次服用。同时嘱咐患者停止减肥，适当加强营养，规律作息。

6月19日复诊：服药后，精神状态明显好转，无心悸，食欲可，睡眠正常，大便成形。舌淡红，苔薄白，脉沉滑。复查超声：内膜0.6 cm,双侧见数个卵泡样回声，最大约1.8×1.6 cm.治当健脾益肾，养血通经，原方基础上减白芍、龙眼肉、补骨脂，增加女贞子15 g、枸杞子12 g、熟地黄15 g、丹参15 g。6剂，用法同前。

7月1日复诊：患者诉服药后月经来潮，现月经第3天，此次月经量少，色暗红，有少量血块。复查FSH降至8.6 IU·mL-1。此后继续予以患者健脾补肾治疗3月，后随访，停药后月经亦可正常来潮。

按：该患者诊断明确，因过度节食减肥，导致水谷饮食摄入不足，一方面导致水谷精微化源乏物，四肢百骸不能充养，故出现面黄、心悸、纳呆、失眠、大便溏，乳房缩小等一片脾胃气血不足之象，冲任气血不足，血海不能满溢以至经闭不行。此外由于长期营养不良，导致脾胃运化功能减弱，脾不散精，肾精化源不足，故而出现性欲低下、月经停闭等脾肾两虚之象。治宜健脾益气、养血调经。方中黄芪、白术、人参、山药等甘温补气、健脾益气以助脾气散精；建曲、砂仁健脾化湿开胃；再以补骨脂、菟丝子、续断补肾调经；以上诸药合用成方，健脾益气、补肾调经，以达助脾复运、散精于肾之效。二诊时患者病情明显好转，子宫内膜增厚，守上方稍加活血调经之药，最终患者月经来潮。此后，考虑到患者病情较久，脾胃功能受损严重，继续予以健脾益气，养血调经治疗3个月。

4 讨论

继发性闭经是育龄期女性较为常见的疾病，其反复发作对女性身心健康具有较大影响。目前现代医学治疗具有副反应大，停药后易于反复等特点，临床具有一定得局限性。而中医药治疗该病具有多靶点、多环节、多途径的优势。以《黄帝内经》“脾气散精”理论为指导，结合中医“治病必求于本”和“治未病”理念为启示，针对继发性闭经“脾不散精”的发病中心环节出发，采用“健脾益气，补肾调经”为治疗原则，随证加减，有效地提高了疗效，减少和预防复发，拓宽了临床辨证思路。