中医药辨证治疗眩晕概要*

俞 翔,金宇安

(北京中医药大学附属护国寺中医医院 北京 10035)

“眩”首见于《说文解字·卷四》篆文,形声字,本义为“目无常主也”,即眼花、视物不清。“晕”始见于商代甲骨文,其古字形似太阳周围的光圈,即日晕;《说文解字·卷七》言其义“日月气也”,也用来表示头脑昏乱或昏迷。因眩和晕常同时出现,故合称眩晕,症状轻者闭目后可自行缓解,重者则如坐舟船、旋转不定、不能站立,甚或恶心、呕吐、晕倒等。眩晕是一种临床常见、多发病,近年来,眩晕的发病率越来越高,覆盖老、中、青各个年龄段,对大众的工作和生活造成很大影响。现代医学多采用药物对症治疗眩晕,临床疗效欠佳。中医学治疗则有明显优势,不仅可选用汤药及中成药等药物治疗,还可选用针灸、耳穴、足浴等外治法,或多种治疗方法联合应用,疗效显著。笔者整理了近年来关于眩晕辨证、治疗的文献,现就其研究进展综述如下。

1 病因病机

中医学古籍初时并无“眩晕”之名,而有“眩” “眩冒”等记载,《素问·至真要大论篇》云:“诸风掉眩,皆属于肝。”指出眩晕多与肝风相关,肝风上扰清窍,则易发为眩晕。《灵枢·卫气》记载“上虚则眩”,意为气血不足、不荣于上、清窍失养发为眩晕。《灵枢·大惑论》云:“邪中于项, 因逢其身之虚……入于脑则脑转, 脑转则引目系急, 目系急则目眩以转矣。”明确指出外邪入体、上扰清窍故有眩晕。《灵枢·海论》云:“脑为髓之海……髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧。”意为肝肾两虚、失于荣养、髓海不足而致眩晕。张仲景《金匮要略》云:“心下有痰饮, 胸胁支满, 目眩。” “诸肢节疼痛, 身体尪赢, 脚肿如脱, 头眩, 短气……”皆指出痰饮、水湿可致眩晕。

宋代王贶在《全生指迷方》中首立“眩晕”之名,并将眩晕的病机分为风眩、痰眩、气晕、劳风4类。朱丹溪《丹溪心法·头眩》云:“头眩,痰挟气虚并火,治痰为主,挟补气药及降火药。无痰不作眩,痰因火动。”明确指出无痰不作眩。明代孙志宏《简明医彀》云:“夫眩运之始,必因火克肺金,金衰不能制木,故木旺而生风。肝木既旺,复能生火。 风火二气属阳,阳主动,性同上升,两动相搏,则为旋转,犹焰得风。”意指眩晕发病乃火热金衰、风火相搏所致。张景岳于《景岳全书·杂证谟眩运》中指出“眩晕一证, 虚者居其八九, 而偏火、兼痰者不过十中一二耳”;主张无虚不作眩;在治疗上提出“当以治虚”为主。明代徐春甫《古今医统·眩晕宜审三虚》云:“肥人眩运,气虚有痰;瘦人眩运,血虚有火;伤寒吐下后,必是阳虚。”虞抟在《医学正传·眩运》中首倡“瘀血致眩”学说,认为“外有因呕血而眩冒者,胸中有死血迷闭心窍而然”。汪机《医读》中亦有“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕”之语。清代李用梓《证治汇补·眩晕》云:“其状目暗,耳鸣,如舟车之上,起则欲倒,不省人事。盖眩者言视物皆黑,晕者言视物皆转,二者兼有,方曰眩晕。”此与现代眩晕概念极为相近。综上所述,古代医家认为眩晕发病多与风、火、痰、虚、瘀等相关。

2 中医药辨证论治

近现代医家在古人经验基础上,进行了大量理论研究和临床实践,对眩晕有了更深入的了解。在理论方面,常富业[1]以宋代严用和“六淫、七情皆可致眩”之说为理论依据,认为眩晕可因六淫发病,并总结了宣肺祛风、温肺散寒、宣肺祛湿、宣肺开窍、宣肺利水、宣肺活血、宣肺祛痰、清肺祛火、补肺滋肾等九法,从肺论治眩晕。华荣据《灵枢·五乱》之说,以“清浊气乱”为理论基础,认为气机失调、清阳不升、浊阴不降为眩晕发病之主因,治从肝脾入手,强调肝脾同治,以升清降浊为法[2]。吉学群以清代黄元御“一气周流”论为基础,创“调中运轴法”,其核心为调整脾胃气机升降,以辛开苦降为法,使脾胃气机升降运化相济,达“调中以运轴,运轴以和中”[3]。

在临床实践中,李士懋参《素问·至真要大论篇》“诸风掉眩,皆属于肝”之旨,认为眩晕之病无论虚实主要病机就是肝风,并分实、虚肝风两种,从肝风辨治本病[4]。王生义认为眩晕发病以虚证居多,在年老体弱者中尤为突出,主要病机是风邪上扰、肝肾亏虚,而肝肾亏虚是致病基础,风为百病之长,更易夹痰、瘀等邪为病,治以补虚、祛风为重,乙癸同源、肝肾同治为要[5]。林定坤则认为筋骨失衡是眩晕发病的根本原因,其中气血失和是内因,风、痰、瘀则为不可忽视的影响因素,治以平衡筋骨、调和气血、祛除兼邪[6]。李长生运用六经辨证治疗眩晕:太阳病者以麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、桂枝加葛根汤等加减;少阳病者以大、小柴胡汤,柴胡加龙骨牡蛎汤等加减;阳明病者以大、小承气汤,调胃承气汤加减;太阴病可分为中焦虚寒、清阳不升,水饮内停、上泛清窍两种,分别治以温中补虚止眩之四逆汤、理中汤,温阳化饮止眩之泽泻汤、苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤等;少阴病者以四逆汤或吴茱萸汤以治阳虚证,真武汤治阳虚水饮上扰清窍证;厥阴病者属上热下寒,可予柴胡桂枝干姜汤加减;有水饮者以真武汤、茯苓桂枝白术甘草汤、五苓散、泽泻汤等加减[7]。高荣林认为,眩晕发病与肝、脾关系密切。肝属木,其性以升发为顺,其经起于足,上交巅顶,若其气升发太过,会出现眩晕;脾主运化,亦有“脾为生痰之源”之古语,若脾虚失于运化或气血不足,不能荣养髓海,或水湿停滞、蕴而成痰、上蒙清窍,皆可引发眩晕;故治以疏肝调脾、安和五脏为法[8]。熊继柏认为虚、实为眩晕辨治之纲,又以风、痰、虚三者为要;痰浊上泛之证以定眩汤加减,风阳上亢之证以天麻钩藤饮加减,气血虚证以益气聪明汤加减,肾精亏损则治以杞菊地黄丸[9]。王洋[10]总结张怀亮从肝治疗眩晕经验,张氏以为眩晕发病,乃外感内伤、饮食劳倦、禀赋劳逸等多种因素引发风、痰、瘀、郁、火而致;与肝、脾、肾三脏相关,尤以肝为重,因肝主疏泄,体阴用阳,内寄相火之故;初期邪实为重,故治以潜阳,后期则多为本虚,治以滋阴为要。

3 中药治疗

3.1 经典名方治疗

袁英媚[11]认为,老年性眩晕以肾精不足型居多,故以左归饮加减治疗,共收集76例患者参与研究,对照组予降压、降糖、降脂等常规药物,治疗组联合使用中药左归饮加减,治疗后对比发现,无论是中医症状积分还是眩晕残障量表,治疗组均明显优于对照组,提示中药左归饮具有抗氧化、延缓衰老、改善循环的作用,对肾精不足的老年性眩晕有良效。黄玉娟等[12]治疗气虚血瘀型后循环缺血性眩晕患者,将106例患者随机分为对照组和治疗组,对照组给予氟桂利嗪胶囊口服,治疗组则联合服用补阳还五汤加味,结果发现,治疗组中医证候积分和加利福尼亚大学洛杉矶分校眩晕调查问卷评分较对照组差异有统计学意义(P<0.05),提示补阳还五汤可以抗凝,改善微循环,降低血黏度,疗效确切。吴定燕等[13]认为,气虚血弱、肝肾两虚是椎基底动脉供血不足眩晕之根本,风火痰瘀为其标, 而益气聪明汤有补气升清、益气养血之效,是为正治;选取70例患者分为中、西药两组,西药组给予氟桂利嗪胶囊,中药组则予益气聪明汤,结果发现,中药组中医证候积分、椎基底动脉血流动力学、血浆黏度、全血还原黏度等均明显优于西药组(P<0.05),提示益气聪明汤治疗椎基底动脉供血不足眩晕有良好效果。刘涛等[14]选取32例痰浊上蒙性颈性眩晕患者,西药组给予氟桂利嗪口服,中药组方予半夏白术天麻汤加减,治疗6周,结果显示,两组治疗后在中医证候积分、颈性眩晕症状与功能评估量表、椎基底动脉血流速度及临床症状改善等方面差异有统计学意义(P<0.05),表明半夏白术天麻汤有息风化痰之效,可有效治疗颈性眩晕。张建平等[15]认为血管源性眩晕属肝阳上亢、肝肾两虚,故用平肝潜阳、滋补肝肾之天麻钩藤饮治疗,对照组口服甲磺酸倍他司汀,观察组联合服用天麻钩藤饮加减汤剂,治疗3周,两组中医证候积分、眩晕障碍量表及椎基底动脉血流速度、血浆D-二聚体、血管性假血友病因子、血管内皮功能、炎症指标等对比,差异均有统计学意义(P<0.05),提示天麻钩藤饮具有抗凝、抗血栓、抑制炎症因子的作用,对血管源性眩晕具有明显疗效。方明珠等[16]研究认为,眩晕发病根源在于肝气不疏、情志郁结,其标属痰浊内蕴,与脾胃息息相关,故以茯苓泽泻汤合四逆散治疗痰浊中阻所致后循环缺血性眩晕,对照组口服氟桂利嗪,治疗6周发现,治疗组中医证候积分、血液流变学、血脂、椎基底动脉血流速度均明显优于对照组(P<0.05),提示茯苓泽泻汤合四逆散可以疏肝健脾,行气利湿,治疗后循环缺血性眩晕疗效确切。

3.2 经验方治疗

吴家骜等[17]使用疏肝解郁法治疗耳源性眩晕伴焦虑患者,以逍遥散为基础方化裁成解郁安神汤,对照组口服甲磺酸倍他司汀片,观察组联合服用解郁安神汤,治疗后发现,在焦虑自评量表和眩晕残障程度评定量表评分上,观察组均明显优于对照组(P<0.05),提示解郁安神汤有疏肝健脾、养心安神之效,治疗耳源性眩晕伴焦虑疗效确切。高克选[18]使用温中定眩汤治疗痰湿壅盛型眩晕,西药组口服盐酸氟桂利嗪,中药组联合服用温中定眩汤,2周后对比显示,温中定眩汤对眩晕症状的改善有明显作用。石丽飞等[19]以天芪通络汤治疗气虚血瘀型老年慢性血管性眩晕,西药组以抗血小板、调脂、改善循环等药物治疗,中药组则联合使用天芪通络汤,治疗后发现,中药组在症状改善、中医证候积分、D-二聚体和C-反应蛋白以及脑血管功能评分等各方面均优于西药组(P<0.05),提示天芪通络汤可以有效预防脑梗死。王振永[20]认为后循环缺血性眩晕以肝阳上亢证多见,故收集102例肝阳上亢型后循环缺血性眩晕患者,对照组口服氟桂利嗪,观察组加服镇肝益肾方,治疗1个月,发现观察组除中医证候积分外,全血低切黏度、全血高切黏度、血小板聚集率、血浆黏度等结果均明显优于对照组(P<0.05),提示镇肝益肾方可以明显提高临床疗效。张孟等[21]认为除风、火、痰、瘀、虚等原因外,内外毒邪亦是引起后循环缺血性眩晕发作的重要因素,自拟化痰活血解毒汤以治之,选取80例后循环缺血性眩晕(痰瘀互结兼热毒证)患者,对照组在降压、控糖、调脂及抗凝等治疗基础上服用氟桂利嗪,治疗组则联合应用化痰活血解毒汤,结果发现,在中医症状评分、改良巴塞尔指数评分、加利福尼亚大学洛杉矶分校评分及血超氧化物歧化酶、同型半胱氨酸水平等方面,治疗组均明显优于对照组(P<0.05),提示服用化痰活血解毒汤对改善眩晕症状、提高患者生活质量有良效。徐丹等[22]研习高红勤经验,认为痰瘀阻络是急性发作期眩晕病的常见证型,依异病同证同治之例,以自拟归芎二陈汤加减治疗;共选取100例眩晕患者,对照组以口服甲磺酸倍他司汀治疗,治疗组在对照组基础上服用归芎二陈汤加减汤药,治疗2周,结果显示,在中医证候积分、眩晕障碍筛查量表、血脂、血流变等方面,治疗组均优于对照组(P<0.05),提示归芎二陈汤不但能改善患者眩晕症状,对血流变及血脂亦有明显改善作用。

3.3 中药注射液

王舒阳等[23]认为椎基底动脉供血不足性眩晕多由气虚血瘀、痰瘀互结所致,故选取104例患者,随机分为对照组和治疗组,对照组给予降压降糖等常规治疗并口服氟桂利嗪,治疗组在对照组基础上静脉滴注丹红注射液,治疗2周,对比眩晕症状评分及左、右椎动脉和基底动脉最大血流速度,血(低、高)切黏度和血浆黏度等指标,结果治疗组均明显优于对照组(P<0.05),提示丹红注射液可以有效改善临床症状,且安全性高。司铁彬[24]认为后循环缺血性眩晕多为肝风所致,天麻素具有疏风平肝之效,故选取102例后循环缺血性眩晕患者,分为口服氟桂利嗪之对照组,与静脉滴注天麻素之治疗组,治疗10 d,结果发现使用天麻素后,治疗组患者在临床症状改善及生活质量评分方面均明显优于对照组(P<0.05),提示天麻素可以更有效地改善症状,促进机体康复。田丽丽[25]认为后循环缺血性眩晕乃气血不行、瘀血阻络, 故选取120例患者,随机分为对照组和治疗组,对照组予静脉滴注盐酸倍他司汀注射液,治疗组则增加醒脑静注射液静脉滴注,治疗2 周,结果显示,无论眩晕评定量表、眩晕障碍量表评分还是血管内皮生长因子检测,治疗组均优于对照组(P<0.05),提示脑静注射液改善临床症状疗效确切。刘红兵[26]认为络脉瘀阻脑窍是眩晕发病之因,使用银杏达莫以活血化瘀,发现其在改善症状,提高血流速度方面有明显疗效。赵东慧[27]研究认为,瘀血阻络为后循环缺血性眩晕发病的主因,其治当以活血祛瘀、化痰祛浊为要,故选取40例后循环缺血性眩晕患者,分对照组和治疗组,对照组以抗凝、调脂及口服尼麦角林治疗,治疗组再予静脉输注丹参川芎嗪注射液,治疗3个月,对比两组眩晕评定量表、血流变学、椎基底动脉血流等,发现治疗组明显优于对照组(P<0.05),提示丹参川芎嗪注射液可有效地改善眩晕症状,并减少复发率。

3.4 中成药

中成药简单方便,多用于年高体弱、症状偏轻且需长期服药的患者。廖文清等[28]治疗瘀血阻络证之眩晕,对照组服用尼莫地平、倍他司汀等药物,治疗组则联合使用银杏蜜环口服溶液,结果表明,银杏蜜环口服溶液对于瘀血阻络引发的眩晕具有平复眩晕症状及改善眩晕残障程度的疗效。徐锋平等[29]认为脑动脉硬化性眩晕,其因乃寒湿入体、瘀血阻络,故以具有疏风养血、活血化瘀功效之养血清脑颗粒治之,治疗后发现,服用养血清脑颗粒不仅能有效缓解临床症状,还具有增加脑血流和扩张血管的作用。宋世雄[30]以生血宝合剂治疗肝肾阴虚型后循环缺血性眩晕,治疗2周后发现,使用生血宝合剂不仅能显著增高患者椎基底动脉血流速度,缓解眩晕症状,还能明显提高患者生活质量。王春辉等[31]认为眩晕是风、火、痰、瘀等致清窍失养引发,强力定眩片具有补肾益精、活血化瘀之效,对照组以倍他司汀治疗,治疗组联合使用强力定眩片,结果显示,强力定眩片不但能缓解眩晕及其伴随症状,还能提高脑部血流速度,改善脑血流动力学指标。

4 非药物疗法

崔圣玮等[32]认为后循环缺血性眩晕属虚实夹杂,气血髓海不足为虚,风火痰瘀为实,耳尖放血可清泄上扰清窍之邪实,耳穴贴压则具疏通经络、调理气血之效;选取120例后循环缺血性眩晕患者,分为对照、治疗两组,对照组给予内科常规治疗,治疗组则采用耳尖放血联合耳穴贴压治疗,与治疗组对比,耳尖放血联合耳穴贴压疗法在改善眩晕症状、全血及血浆黏度,提高血流速度等方面具有显著疗效,且复发率低。赵和兰等[33]认为高血压性眩晕乃气血逆乱、阴阳失衡所致,与肝关系尤为密切,吴茱萸可入肝经,有温经散寒、降逆之效;选取96例高血压性眩晕患者,随机分为对照组和治疗组,对照组口服尼莫地平,治疗组则以吴茱萸粉敷于涌泉穴,治疗后对比两组的中医证候积分、血压变化、欧洲眩晕评价量表、匹兹堡睡眠指数等发现,无论是眩晕症状的改善还是血压的降低、睡眠质量的提高,治疗组均明显优于对照组(P<0.05),提示使用吴茱萸粉贴敷治疗可以有效改善症状,降低血压,提高睡眠质量。陈思锦等[34]认为后循环缺血性眩晕的发生属风、火、痰、瘀等邪浊阻于清窍,故收集60例后循环缺血性眩晕证属痰瘀阻窍型患者,随机分为对照、治疗两组,治疗组采用针刺配合刮痧疗法,治疗4周,与口服甲磺酸倍他司汀之对照组对比,结果显示,针刺配合刮痧疗法,不但能明显改善眩晕症状,还能提高椎基底动脉的血流速度。杨艳等[35]认为颈性眩晕由气血瘀滞、颈部痉挛导致,选取60例颈性眩晕患者,分为对照、治疗两组,治疗组口服盐酸氟桂利嗪胶囊及颈复康胶囊,治疗组使用穴位推拿手法,1个月后对比发现,穴位推拿治疗眩晕不但疗效更确切,还可以提高患者颈部供血,改善高凝状态。常有刚等[36]以李浩炜所创“鸣天鼓”法治疗颈性眩晕,选取患者60例,随机分为对照、治疗组,对照组以常规针刺法治疗,治疗组则使用天鼓针法,治疗3个疗程发现,与常规针刺手法相比,天鼓针法可以更有效地缓解症状,改善心理状态。

针刺法可以调整阴阳、交通气血、疏经通络而止晕。耳尖放血可清泻上扰清窍之邪实以止晕。耳穴贴压则通过疏通经络、调理气血而止晕。灸法可以温经散寒、活血通络而止眩。手法推拿可以促进气血循环,放松肌肉,舒展筋骨,缓解痉挛,从而缓解眩晕症状。中药熏蒸法则通过热气熏蒸的方法,将具有通经活血、祛瘀止痛效用的中药药效传入体内而止眩。与其他治疗方法相比较,非药物疗法具有简便易操作、依从性好、安全性高、费用更低廉等多种优势,值得在临床工作中进一步推广。

5 中药与非药物疗法相结合

户鹏祥[37]采用八珍汤配合针灸治疗气血亏虚型后循环缺血性眩晕,对照组予西药常规治疗,治疗组配以针药结合治疗,治疗2个月,发现治疗组在中医证候积分、日常生活活动能力、血液流变学方面均较对照组改善明显(P<0.05),提示针药结合疗法具有更确切疗效。陈涛等[38]认为颈性眩晕的发病是由颈椎骨质的退行性病变所致,对照、治疗两组均施以针刺治疗,治疗组加用半夏白术天麻汤口服,结果表明,针药结合治疗可以明显改善脑部供血供氧,且不增加不良反应。李建伟等[39]以中药穴位贴敷联合茯苓泽泻汤治疗风痰上扰型眩晕患者,对照组口服甲磺酸倍他司汀及氟桂利嗪,治疗组采用中药穴位贴敷联合茯苓泽泻汤,结果显示,治疗组在眩晕障碍评分、血液流变学指标水平等指标检测方面均明显优于对照组(P<0.05),提示穴位贴敷联合茯苓泽泻汤能更有效改善患者临床症状。张翠红等[40]认为肝风内动、上蒙清窍是脑梗死后眩晕的主要病机,共选取102例患者,随机分为对照组和治疗组,对照组口服地芬尼多片,治疗组用平肝祛风方联合颈夹脊穴电针,治疗3周发现,针药联合治疗不仅能明显改善症状,还能促进患者平衡功能的恢复,改善基底动脉血流,降低血清血管紧张素Ⅱ、血清同型半胱氨酸水平。付朝阳[41]使用茯苓泽泻汤加味配合通络止眩针法治疗痰浊中阻型后循环缺血性眩晕患者,随机分为对照组和治疗组,治疗2周发现,针药联合治疗不仅能改善眩晕症状、提高生活质量,还能改善椎基底动脉血流、降低血液流变学指标。陆亮亮等[42]认为颈性眩晕主要是因为颈肩部软组织或骨关节病变导致,以中药熏蒸配合杵针治疗,选取60例患者分为对照组和治疗组,结果显示,治疗组的疗效明显优于对照组,说明杵针配熏蒸治疗眩晕疗效确切,运用范围广,安全性高。郑玉珍[43]选取120例颈性眩晕患者,对照组口服尼莫地平、氟桂利嗪联合静脉滴注银杏叶提取物,治疗组加用定眩止晕舒颈汤配合针刺治疗,治疗14 d,结果显示,治疗组治疗后眩晕评分、经颅多普勒超声的检查结果均明显优于对照组,提示定眩止晕舒颈汤配合针刺治疗眩晕疗效确切。

6 小 结

眩晕作为一种临床多发、常见病,历代医家对其进行了充分的研究。当代医家不仅在理论上实现创新突破,还通过更多的实验研究,结合新技术,在临床上取得更好疗效。相较于现代医学,中医药治疗也有不足之处,如缺少规范的疗效评定、缺乏大规模的实验样本、重复性小样本实验偏多等,故在今后的实验研究中,应建立联合实验中心,调配资源,开展大规模、多样本的研究,从而提供更可信的数据,为眩晕规范化治疗提供支持。