养精种玉汤及其现代临床应用研究*

许芳熙,刘英莲,王春敏,李 婷,潘文娣

(1.海南医学院中医学院,海南 海口 570100; 2.广西中医药大学第一临床医学院,广西 南宁 530000)

近年来,中国的生育率持续走低,这与新时期宏观生育环境的巨大变化、生活压力、体质等影响因素息息相关[1]。不孕症是导致生育率持续走低的因素之一。中国人口协会研究[2]显示,我国育龄夫妇中,不孕不育患者人数超过 5000 万,占育龄人口的12.5%～15.0%。《傅青主女科·种子》记载的养精种玉汤经历代医家不断发展应用,治疗范围逐渐扩大,除用于治疗不孕症外,该方还常用于治疗月经病、多囊卵巢综合征等妇科疾病。现浅析养精种玉汤并综述其现代临床运用如下。

1 养精种玉汤

养精种玉汤出自明末清初著名妇科专家傅山所著《傅青主女科·种子》中的“身瘦不孕”一节。妇人本素体羸弱,血清稀、气滑;而瘦人大多阴血不足、肾阴精亏损。肾为肝之母,肾阴精亏损,母病及子,则肝亦损,肝失濡润则易化燥生火。妇人久不孕,心情焦虑、肝气郁而化火,肝火及肾、耗伤肾精,房事暗耗其阴精,导致肾水更亏、虚火更旺,故瘦人不孕责之肝肾精血不足。妇人一生的经、孕、胎、产、乳等生理活动均以血为本,肾主骨、生髓、藏精,精血同源,而肾中精气具有促进和维持人体生殖功能的作用。妇人体瘦,若先天之精匮乏,则胞宫、胞脉无以充养、无力摄精,易致阴虚火旺、难以受孕,应考虑肝肾两脏同治,即裨益肾精与滋补肝血。肾精充盛可化血滋养肝脏,抑制旺盛的肝火;肝血充盛可平抑肝气,肝气疏朗则肾精得以疏泄,肝火平和可减少肾精耗伤。水谷精微化精,肾主藏精,精可化生为血,而肝可藏血、调节血量,血又可养精,故治疗时应当兼顾肝肾两脏,方选养精种玉汤以滋补肝肾、填精益血[3]。

养精种玉汤乃四物汤去川芎,加山萸肉。方以熟地黄为君,补血益精、滋阴填髓;山萸肉为臣,补益肝肾;当归、白芍为佐使药,当归补血,使精血互生互化,配白芍敛阴柔肝、平缓肝火,并能抑制当归辛香走窜的性能。4药相伍,增精补血。傅山在原文中强调,养精种玉汤的药方特点偏于补血但更重于填精。熟地黄与山萸肉两药结合,君臣相伍,滋补肝肾,充盛精血,疗效更佳。熟地黄性偏补益,而山萸肉性主收敛,两者相合,补敛同效,壮阴补精,大补元气。傅山治疗妇科疾病的各方均喜将熟地黄与山萸肉配伍,使精血互生,临床用于肝阴血亏虚、肾精不足的不孕症。精血是胎儿生长发育必不可少的物质基础,精血旺盛才能协助胞宫摄取精气,血液充足胞宫才更易容纳,故妇女需保证胞宫的精血充盈。妇人虚火旺盛者,以“滋水涵木” 法的养精种玉汤治之,无须用清热伤阳之药,水火既济,助妇人摄精成孕。傅山顾及妇人体瘦体虚易燥,加之久不孕肝火易郁,用养精种玉汤滋补肝肾、填精益血,精血充盈则胞宫更易摄精容物而有子[4]。该方对肝肾精血不足、阴虚火旺所致的成婚久不孕、月经延后、经血量少色淡或色暗褐、形体瘦弱、头晕目眩、腰膝酸软、口燥咽干、心中烦热,舌质红、少苔或苔薄,脉虚细或细数患者疗效良好。肝肾不足,加阿胶、枸杞子、鹿角胶、五味子、紫河车;气滞血瘀,加川芎、香附,川楝子、丹参;胞宫虚热,加地骨皮以滋阴清热;气虚,加党参、黄芪等;肝郁化火、虚热内扰,可加川楝子、茯苓、鳖甲、龟板[5]。

2 养精种玉汤的现代临床运用

2.1 卵巢功能低下

卵巢功能低下又称卵巢早衰,是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退的现象。有研究[6]表明,卵巢内剩余卵泡数量和质量下降会导致性激素缺乏,从而出现卵巢功能低下,临床表现为月经过少、闭经,甚至绝经或不孕。中医学认为,卵巢功能低下病位在肾与冲任;病机为肾虚、冲任失调,或兼肝郁脾虚、气滞血瘀、 瘀浊交阻、痰瘀交阻;治疗上应以滋肾、调养冲任为主,再根据具体情况辨证论治,并配合调理肝、脾、心等,促进气血运化[7]。研究[8]表明,具有滋补肾脏功能的中药可提高雌激素靶器官的受体表达,从而增强雌激素的生物效应。该类中药可增加促卵泡激素受体蛋白的表达,优化卵巢功能,从而提高卵巢生产卵子的数量以及质量。养精种玉汤重用熟地黄、山萸肉以补肾养精,两者相辅相成,使精血充盈,从而提高排卵数量以及卵子质量。李红[9]认为,西药的促排卵效果虽较好,但依旧存在卵巢过度刺激综合征、高促排卵、低妊娠率等风险,而养精种玉汤与西药同用不仅可增强促排卵疗效,还能减轻促排卵所引发的全身症状,这在很大程度上提高了促排卵的安全性及成功率,说明养精种玉汤与西药联合应用的疗效优于仅应用西药的治疗方案。

2.2 月经过少

月经过少是临床月经不调的常见情况之一,指月经的周期正常,但经期不足2 d,且经量明显少于以往经量的1/2或少于20 mL,更有甚者点滴即净[10]。月经过少属中医学“月经过少”“经闭”范畴,《傅青主女科》记载的“经水早断,似乎肾水之衰涸”“经本于肾”说明经血来源于肾,肾虚是经水早断的基本病机。女子以肝为天,以血为用,肝失疏泄,则耗伤阴血,以致无血可下,从而出现月经稀少的临床症状[11]。林芸等[12]运用加味养精种玉汤治疗30例月经过少患者,有效率达93.3%。刘涓等[13]采用养精种玉汤合当归地黄饮加减治疗月经过少病例50例,其中有效44例,有效率为88%。张艳梅[14]采用养精种玉汤加味治疗月经过少病例32例,疗程为3个月经周期,有效率为93.75%。以上研究表明,养精种玉汤治疗月经过少疗效显著。

2.3 多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)主要临床表现为高雄激素、月经失调、不孕等。其发病原因尚未完全明确[15],主要发病人群为育龄阶段的女性,常伴随代谢紊乱[16]。中医学认为,PCOS 会导致排卵障碍性不孕,病机主要为脾肾阳虚,兼有血瘀、痰湿、肝郁诸证,故治疗此病常以补肾温脾为主,并佐以化瘀、祛痰、疏肝等方法[17]。于爽等[18]研究发现,各通路中均有养精种玉汤的关键靶点存在,能在PCOS治疗过程中相辅相成。马红霞等[19]的实验表明,养精种玉汤不仅可改善PCOS大鼠高雄激素血症,促进卵泡发育,还可改善卵巢功能。赵淦媚[20]将养精种玉汤联合苍附导痰丸运用于多囊卵巢综合征的治疗,有效地改善了患者的各项临床指标。罗瑾等[21]通过艾灸联合养精种玉汤治疗PCOS排卵障碍性不孕症,不仅能有效提高性激素水平,促排卵,还能增加子宫内膜厚度,有效提高临床疗效及受孕率。白芳等[22]发现,养精种玉汤加味可改善肾虚肝郁型 PCOS 不孕症患者症状,进而提高排卵率及妊娠率。章平等[23]发现,养精种玉汤加味联合西药常规干预能通过调整PCOS不孕症患者的血清达到提高妊娠率的目的,其效果优于常规西药干预。张秀叶[24]发现,西药氯米芬结合养精种玉汤治疗PCOS的排卵障碍性不孕症效果较好。综上,养精种玉汤治疗PCOS的有效率高,而与西药联用的疗效明显优于常规西药干预。

2.4 产后或人流术后闭经

从病因角度分析,产后或人流术后闭经是金刃伤及胞宫、胞脉,瘀血阻滞导致经水不行,引发闭经[25]。中医治疗以补肾滋水、养血调经为法。养精种玉汤中的熟地黄、山萸肉能填精补血,滋养肝肾;当归补血,使精充血足;白芍酸敛,柔润肝阴,平抑肝火,又能制当归之辛窜,补血敛阴。正如傅山认为,此方不仅补血,还精于补充肾气,肾气充足而子宫易于摄精,血足则子宫易容于物。

2.5 闭经泌乳综合征

闭经泌乳综合征是指妊娠期妇女在停止哺乳半年或半年以上持续分泌乳汁,并伴有闭经的表现;或非妊娠期妇女出现乳房分泌乳汁样液体,并伴有闭经、卵巢萎缩和躯体肥胖等症状[26]。张景岳云:“妇人乳汁乃冲任气血所化,故下为月经,上为乳汁。”后人在此基础上结合临床观察提出“经乳同源”。经、乳均源于脾胃,其根在肾,由冲脉总司,故治疗该病时宜补中兼涩,不可补之太极,亦不可补之不足。以养精种玉汤加炒麦芽、牡蛎抑制催乳素分泌,同时疏肝理气,调节妇女情绪;加牛膝滋肾养血通经;加山楂降逆通经调经[27]。

2.6 人工授精前后治疗

人工授精是指运用科学技术,将特定处理后的精子或体外分离后的精子悬液注入女性生殖道,达到妊娠目的的辅助技术。傅萍教授提出,人工授精实施前精细调理、打好基础及实施后的保胎均很重要,实施前以填补肾精、调理冲任为主,实施后宜益肾安胎[28]。养精种玉汤中的熟地黄、当归补肾壮阳,养血填精,滋阴;山萸肉补而不峻,既固阴又补精;白芍养血敛阴止汗,平衡阴阳。全方药物相辅相成,以达补益肾气、养血、补肝填精之功,为备孕打下基础;孕后还能固护胚胎。刘丽琴等[29]研究表明,养精种玉汤能优化子宫内膜种植条件,提高妊娠率。傅萍教授提出,促孕时当以补肾益精为主,使精血充足、冲任得调,摄精而孕成;其发现大多数患者术前情绪较紧张,临证时可在方中稍加疏肝理气之品,以调节情绪、提高移植成功率[30]。

2.7 不孕症

女子未避孕,性生活正常,与配偶同居1年而未孕者,称为不孕症[31]。中医学认为,女子不孕与月经不调相关,月经不调又与妇人体质、情志以及感受外邪密切相关,故引发月经不调的病因也可导致不孕[32]。张良等[33-34]发现,养精种玉汤不仅可改善妊娠内环境,还可提高妊娠率;此外,养精种玉汤可从整体治疗入手,优化子宫内膜种植条件,从而提高妊娠率。马晓棠等[35]发现,养精种玉汤能改善不孕症患者的子宫内膜容受性,有效调节激素水平。李敏艳[36]采用养精种玉汤加味联合氯米芬,有效调节患者性激素水平,改善临床症状,同时促进子宫内膜生长,提高排卵率和妊娠率。吴瑞瑾等[37]发现,养精种玉汤可提高黄体中期血清P值的水平,使其适于胚胎种植。姜恩子等[38]实验表明,可通过养精种玉汤的加减变化使未成年小鼠卵巢重量产生波动,孕马血清促性腺激素及人绒毛膜促性腺激素能有效增强未成年小鼠的超排卵作用。叶丹凤等[39]研究发现,养精种玉汤的有效成分可降低猪卵巢颗粒细胞雄激素水平。付凤真[40]研究发现,养精种玉汤可调节卵巢中某些受体的表达,帮助不孕症患者受孕。王欣等[41]研究提示,养精种玉汤能显著增强促性腺激素活性,促进排卵。毕智[42]发现,养精种玉汤可有效改善促黄体生成素水平及促卵泡激素,改善患者临床症状,提高治疗效果。段恒等[43-44]发现,养精种玉汤可促进小鼠卵细胞成熟,从而改善卵细胞质量;且养精种玉汤在体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)过程中可与西药协同作用,促进小鼠卵细胞发育,提高卵细胞质量,促进卵细胞质及胞核形成。张易欣等[45]采用养精种玉汤辅助IVF-ET,可有效增强排卵障碍性不孕症患者子宫内膜容受性,提高患者妊娠率,改善其妊娠结局,安全性良好。

3 小 结

《傅青主女科》是妇科经典著作,具有辨证求本、灵活立法、用药专精等特点。其中,养精种玉汤常用于治疗月经过少、PCOS、闭经泌乳综合征、不孕症、产后或人流术后闭经等多种妇科疾病。该方为诸多现代妇科医家提供了理论依据,其应用范围也在诸多医家反复试验中得到拓展。目前对养精种玉汤现代临床应用的研究还不够全面,而现代研究大多停留在基础实验研究以及临床试验方面,故应当把重心放在临床应用上,通过不断的临床治疗、观察、记录、积累、总结,拓展养精种玉汤的临床应用。