基于“肾-玄府”理论探析未破裂卵泡黄素化综合征

黄秋艳,任 瑾,周 阁

(1.南京中医药大学第一临床医学院,江苏 南京 210023; 2.江苏省中医院,江苏 南京 210029)

未破卵泡黄素化综合征(luteinized unruptured follicle syndrome,LUFS)是一种排卵障碍性疾病,其呈现正常的排卵周期,而没有发育成熟的卵泡破裂及卵子排出,未破裂的卵泡在原位黄素化,形成黄体并逐渐萎缩退化,这种特殊形式的无排卵型月经被认为是女性不孕的原因之一。目前LUFS主要根据B超监测卵泡发育及排卵情况进行诊断,其发病率在正常受孕女性中为10%,在不孕症女性中为20%～30%,在周期性服用枸橼酸氯米芬胶囊促排卵女性中为25%～58.9%[1]。LUFS的病因及发病机制目前尚未明确,可能与女性内分泌异常、卵巢表面包膜增厚、卵巢血流动力学改变、药物诱发及精神心理压力增加等因素有关[2]。西医主要采用来曲唑片、枸橼酸氯米芬胶囊、尿促性素(human menopausal gonadotropin,hMG)、人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin, HCG)等药物促排卵,并在排卵后予以地屈孕酮进行黄体支持治疗。枸橼酸氯米芬胶囊等药物虽能促排卵及提高临床妊娠率,但在促排卵周期中LUFS发生概率较自然周期升高,并随着促排卵次数的增加其发病率升高,增加了女性生育焦虑。中医学古籍中无“未破裂卵泡黄素化综合征”病名记载,根据其临床表现,可归属于“月经先期”“断续”“全不产”“不孕”等范畴。多数医家认为,外邪侵袭、饮食不节、情志失调、禀赋不足、久病耗损等导致肾之精气受损,天癸充盛无源,冲任失调,气机不畅,痰湿瘀阻,致氤氲之时肾之阴阳转化不利,胞脉闭塞,血海蓄溢失常,卵子排出受阻而不能摄精成孕,发为LUFS[3]。玄府遍布机体脏腑组织官窍,是调控神机、运行气液、渗灌血气的通道;肾乃脏腑之本,主藏精、生殖,与玄府息息相通。两者共同维持机体阴阳平衡,具有调控女子生殖功能的作用。“肾-玄府”调达,则精神内守,升降有序,痰瘀无法内留作乱。基于此,笔者从“肾-玄府”角度入手,探析LUFS的病机及治法。

1 “肾-玄府”理论发微

1.1 “肾-玄府”理论

玄府本义指汗孔,即皮肤孔窍,首见于《黄帝内经》,其内涵由刘完素进一步延伸为广泛分布、遍布周身、肉眼不可见的极细微结构,是气血津液、荣卫神机升降出入的通道[4]。正如《素问玄机原病式》言:“玄府者,无物不有,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、爪牙,至于世之万物,尽皆有之,乃气出入升降之道路门户也。”王明杰教授[5]开现代研究玄府论之先河,在刘氏玄府学说之基础上明确提出玄府具有“五大特性”,即广泛分布、结构微观、数量至多、功能至全、窍道合一,认为玄府郁闭是百病之根,把开通玄府作为治病之总纲[6]。

五脏六腑皆有玄府[7]。玄府是肾精、肾气出入流转的道路,也是促使其功能发挥的关键,对肾藏精、主生殖具有调控作用[8]。肾亦可通过调节玄府之开阖[9]调控肾精运行流通。肾气升降出入,则开阖有度,藏泻有时,男子得以适时溢精,女子得以按时排卵,阴阳相合,则能有子。目前部分研究者从西医学微观生理角度探讨玄府的科学实质,认为玄府在结构、功能上与广泛存在于人体组织中的离子通道[10]、细胞间隙[11]、水通道蛋白[12]等具有高度相似性,推动了玄府理论在临床上的广泛运用。

1.2 “肾-玄府”与氤氲之时

《女科准绳》云:“凡妇人一月经行一度,必有一日氤氲之候,于一时辰间,气蒸而热,昏而闷,有欲交接不可忍之状,此的候也。”古人所论述的“氤氲之候”的“候”便是今之排卵期。肾藏精,精化气,分为阴阳,肾之阴阳消长变化为周期性排卵的核心机制[13]。《素问·上古天真论篇》曰:“二七,而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。”女子肾气盛,肾玄府开通,天癸至,开启胞门,经血下行,胞宫泻而不藏;经血泻尽,胞门乃闭,胞宫脉络相对空虚,肾阴、癸水经玄府泌至于胞宫蓄养阴精,胞宫藏而不泻。又冲任二脉皆起于胞宫,冲为血海,任主胞胎,肾气全盛,玄府开阖有常,冲任流通,气血旺盛,则下注于胞宫滋养卵子,待阴蓄积至极,达于重阴,重阴必阳,在肾阳的鼓动促发下出现氤氲变化,气血活动剧烈,气机升降迅速,成熟卵泡破裂,卵子排出。玄府作为肾精、肾气升降出入的门户,具有反馈调节女子生殖活动的功能[8]。六淫七情、饮食劳倦、跌扑久病均可致玄府闭密,影响气液、血脉、荣卫、神机、阴阳[14],进而出现液聚成痰、血滞为瘀、荣卫不和、神机失用、阴阳失调等病理改变,而病理改变演化出诸多病理产物内留又会加重玄府郁闭,形成恶性循环,导致疾病反复发作、迁延难愈。故“肾-玄府”功能失调是女性月经生殖疾病的基本病机,治疗以通为要。玄府通利则肾精肾气出入正常,冲任气血畅达,胞宫开阖有序,得以适时排卵,按时排经。

2 “肾-玄府”功能失调是LUFS发生的基本病机

2.1 肾之阴阳失衡是LUFS的发病基础

LUFS发病机制是多因素致卵子不能正常排出而出现原位黄素化。卵子乃生殖之精,为肾所藏。《医贯》言:“五脏之真,惟肾为根。”女子生殖功能之根本在于肾之阴阳平衡。阴平阳秘,则阴阳消长有时,生满至溢,藏泻有序,故肾阴、肾阳失衡是LUFS的发病基础。究其实质,主要在于氤氲之时“重阴必阳”转化困难或转化欠利。其中肾阴虚、重阴不足是首要因素;其次是阳虚,重阴不能让位于阳,或阳虚推动之力不足,卵子无力排出[15]。玄府作为肾精气运转流通的腠道门户,亦受肾阳、肾阴等精微物质的温煦滋养[16]。若肾阴亏虚,精血不足,癸水乏源,则血海空虚,玄府失养萎闭,气血神机渗灌不畅,阴精蓄积失常,阴不化阳,氤氲难成;若肾阳不足,阳虚则气弱,玄府开阖通利之能难以维系,玄府闭塞,肾之精气、冲任气血不得下行濡养胞宫卵子,待真机之时阳热之气亦不能蒸腾气化,致经间期排卵失利,经后黄体期血清促黄体生成素水平偏低。

2.2 玄府郁闭,升降失调是LUFS的发病关键

人之生死,全赖于气,气者,人之根本。气行于玄府,升降出入,周流不息,气血精微得以输布周身,濡养脏腑组织官窍。玄府作为阴阳升降之气往复流行的门户,在肾阴阳之气运动变化中起着推动、运输、协调的作用,玄府气液畅达,则阴阳转化有序,氤氲顺利。情志失调、气血津液不得运化演变为病理产物均可扰乱玄府开阖之性,致玄府郁闭,气失宣通[17],如《丹溪心法·六郁》所云:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病,多生于郁。”玄府郁闭,气运不通,则肾中阴阳之气升降失常、出入不利、气化受阻,待经间氤氲之时,即使阴精充盛,卵子成熟,但因气阳不足,温煦、促动、上升运动功能减弱,也可致卵子无力排出,阴阳转化失利。玄府为“升降出入之通道”。玄府闭塞可致升降出入失调,升降出入失调又可引起玄府郁闭。女性生殖排卵节律紊乱皆因脏腑功能失调、气机升降出入异常引起,故玄府郁闭、气失宣通是LUFS的发病关键,并直接影响疾病转归。

2.3 痰湿、瘀血是LUFS的病理产物及致病因素

经间排卵期的“重阴”,主要包括肾阴(癸水之阴)、津液、水湿三类物质,而在阴精蓄积的过程中,癸阴滋长的同时,必然伴随着津液水湿的增加[18]。津液的生成、输布和排泄为肾所主,并由玄府维系,《医略十三篇》云:“玄府者,所以出津液也。”玄府是津液运转流通的场所[19],肾玄府受病,则肾气化作用减退,津液输布代谢障碍,津液不通,聚湿生痰。《杂病源流犀烛》载:“其为物则流动不测,故其为害,上至巅顶,下至涌泉,随气升降,周身内外皆到,五脏六腑俱有。”故痰湿泛溢肌肤,可见女子形体肥胖;痰湿壅塞冲任胞宫,气血精微则无以滋养卵子,可见卵泡发育不良、质量下降。此外,痰湿为阴邪,易伤阳气,痰湿久留玄府,耗损肾中阳气,于经间排卵期,肾阳不充,气阳难以萌动,卵泡不能正常破裂而黄素化。

氤氲失常即血气活动失常也,其中瘀血内阻、氤状不足、血气活动不良是影响女子排卵、引发LUFS最常见因素[20]。诚如《诸病源候论》言:“月水否涩,血结子脏……所以无子也。”玄府作为血气输布回流的微观结构[21],通利则“血气周流,常如天地流行不已”;玄府闭阖,则血行滞涩,久则成瘀,凝滞胞门,干扰排卵。其一,瘀血不去新血不生,卵泡失养,发育潜能下降,引起卵泡黄素化;其二,瘀血内留阻滞冲任胞宫,气血失和,真机之际,妨碍肾中阴阳转化,影响卵子排出。多普勒检查常显示LUFS患者卵巢动脉血流阻力增高、血流量降低的血流动力学变化。此亦可佐证[22]。

《血证论》云:“有瘀血,则气为血阻,不得上升,水津因不得随气上升。”故瘀血、痰湿常相伴相生如影随形,二者即是病理产物又是致病因素,是导致LUFS反复发作的关键。

3 从“补肾泻浊起玄”论治LUFS

3.1 调理阴阳,鼓荡玄气

《傅青主女科》曰:“经原非血也,乃天一之水,出于肾中,是至阴之精而有至阳之气。”肾藏精,主生殖,既为阳气之根又为真阴之府,是维持阴阳平衡之根本。阴平阳秘则玄府通利,津液畅行,气血充调,女子生殖机能正常;肾阴阳失衡则元气不足,精血亏虚,玄府因虚而滞,功用失常。治宜调补肾中阴阳。LUFS治疗主要着眼于经后期与经间期,补肾调周,分期论治。经后期以培育阴精为主,常选用当归、白芍、女贞子、枸杞子等,既为氤氲之时阴阳变化奠定物质基础,又保证玄府营养精微供应。此外,LUFS氤氲之时排卵失利虽以重阴不足为首要因素[23],但气阳不足不容忽视,《类经》载:“阳动而散,故化气,阴静而凝,故成形。”阳气不足则气血不畅,神机不达,痰湿瘀血内生,闭塞玄府。《医理真传》有“阳气流通,阴气无滞,自然百病不作。阳气不足,稍有阻滞,百病丛生”之论,阳动则变,气阳不足,阴液精微亦随之不足,玄府失养闭塞,因此益肾助阳尤为重要。张景岳指出:“凡病有不可正治者,当从阳以引阴,从阴以引阳。”故在经后期除益血养阴外,还应辅以补气助阳,以“阳中求阴”,推动阴阳消长运动。经间期更宜滋阴助阳,“阴中求阳”,促进阳化于气,阴成于形,阳升阴降,卵子排出,摄精受孕。临证可选用黄芪、党参、鹿角胶、续断等辛温之品,益气温阳,鼔荡玄气,畅通气机,宣通气液。

3.2 畅达气机,开玄解郁

玄府性喜开忌阖,恶郁闭,“升降出入,无器不有”。玄府闭塞则津液血脉、营卫神机失常,诸病由生。《素问·六微旨大论篇》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。”LUFS多气郁玄府,玄府郁闭,升降失常,易致肝气郁结。女子以肝为先天,肝属乙木,握升降之枢,体阴而用阳,可直接或间接影响女性生殖功能。故LUFS患者氤氲之时在滋阴助阳基础上辅以理气疏肝、解郁开玄,使升者得升、降者得降、变化者得以变化也,推动阴阳顺利转化,常给予辛味药物,如黄芪、陈皮、香附、玫瑰花、合欢花、红花等。其中黄芪性温而升,主升清阳;陈皮行气理气,主降浊阴。香附血中之气药,妇人之圣药,同黄芪、陈皮相伍,解郁结,畅气机,合升降之妙。玫瑰花、合欢花、红花等同属花类药[24],质地轻柔,气味芳香,具有轻扬浮散、芳香透达之性,尤善梳理气机,调达气血,可助通达郁闭之玄府,协调气血阴阳,且长期服用无偏颇之弊。

3.3 活血消痰,启闭通玄

痰瘀是LUFS患者的有形之患。《黄帝内经》言:“疏其壅塞,令上下无碍,血气通调,则寒热自和,阴阳调达矣。”故临证宜启闭通玄,因势利导,消解已产生之痰湿、瘀血,促进恢复气血津液升降出入,则待经间期排卵之际,任通冲盛,血海充盈,气血活动旺盛,卵巢排卵。临证可根据痰湿、瘀血之偏盛酌情配伍。陈慧侬教授[25]认为痰湿瘀血等实邪阻滞冲任胞脉是LUFS患者排卵失利、加重病情的重要因素,临床常予苍附导痰丸、桂枝茯苓丸、开郁种玉汤等化裁加减,可取良效。现代研究[26]证实,化痰活血类中药可通过调节女性生殖轴,增加优势卵泡血流灌注,改善局部血运,达到促进其发育、诱发排卵的目的。另虫类药善走窜通达而消痰瘀等有形实邪,临床运用可“化解一切瘀郁壅滞诸疾”,使闭者得通、郁者可达、有碍者得消,气血津液运行流通,升降不息。常用地龙、僵蚕、九香虫等无毒之品,但其易耗伤正气,可临证稍予以之,不可久服[27]。

4 小 结

玄府是肾精、肾气升降出入的门户,肾对玄府有调控作用,形成“藏象-通道”的紧密结构。神机流转,气血调畅,藏泻有时,开阖有度,共同调控女子生殖排卵活动。LUFS作为常见的排卵障碍性不孕的原因之一,其发生基于“肾-玄府”的功能失调。肾之阴阳失衡是LUFS的发病基础,玄府郁闭、升降失调是LUFS的发病关键,痰湿、瘀血是LUFS的病理产物及致病因素。故临床辨治LUFS以补肾开玄作为基本治则,以调理阴阳、鼓荡玄气,畅达气机、开玄解郁、活血消痰、启闭通玄作为具体治法。