腹壁型侵袭性纤维瘤临床病理分析及TFE3 蛋白在诊断中的应用

周百川，王 刚，徐阿曼

（1.安徽医科大学第一附属医院普外科，安徽 合肥 230022；2.安徽省立医院普外科，安徽 合肥 230002）

侵袭性纤维瘤（aggressive fibromatosis，AF）又名硬纤维瘤或韧带样纤维瘤（desmoid tumor，DT），是一种较为罕见的，具有局部侵犯性的肿瘤，发病率为2/100 万～5/100 万，男女发病比例为1∶1.71，发病年龄相对较轻[1]。该病多以无痛性肿块为首发症状，病理学多具有纤维母细胞或肌纤维母细胞分化特征，呈梭形、短梭形、多角形、星芒状、波浪状等多种形态[2]。根据其发生部位，AF 可分为腹外型、腹壁型及腹内型，其中以腹壁型多见[3]。临床上该病症状、体征及影像学表现较不典型，因此明确诊断依赖于病理检查。目前病理诊断主要依赖免疫组化中β-catenin、Desmin 及Vim 等相关免疫标记物的阳性表达，但除β-catenin 以外的指标阳性率相对有限，明确的临床诊断仍需更多有力的标记物。转录因子E3（TFE3）基因位于人类染色体Xp11.2 位点，其经Xp11.2 易位作用在促进肾细胞癌、上皮样血管内皮瘤等肿瘤的发病中已经得到了深入的研究[4，5]。现有研究也表明[6]，TFE3 在腹内型AF 的鉴别诊断方面有较好的价值。因此，为加强对腹壁型AF 的认识，明确TFE3 在腹壁型AF 病理诊断中的意义，本研究收集了22 例腹壁型AF 患者的临床病理及预后资料，对进行免疫染色的组织切片结果进行分析，以期为相关临床诊治工作提供参考。

1 材料与方法

1.1 材料 收集安徽医科大学第一附属医院及安徽省立医院2005 年3 月-2021 年2 月收治的22 例腹壁型AF 患者的临床资料。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意。纳入标准：①结合术前资料及术后病理明确诊断为AF，诊断结果经2 名高年资病理科医师复核；②病变仅位于腹壁，未侵及腹外及腹内组织；③临床资料记录完善。纳入患者多因无症状腹部肿块就诊，1 例患者既往曾因腹壁型AF 行手术治疗3 次，其余患者均否认家族性、遗传性病史及既往AF 病史。从22 例纳入患者中随机选取10 例组织蜡块重新制片，进行TFE3 及β-catenin 的免疫染色。

1.2 方法 收集患者的病史、临床症状、体征、辅助检查、手术方式等相关临床资料以及显微镜检、免疫组化结果等病理信息。对纳入患者采用电话、微信等方式进行随访。随机调取10 例患者的肿瘤组织蜡块，连续3～4 μm 厚切片，每位患者均制切片5 张，从中选取视野清晰、肿瘤组织完整的切片。采用两步法检测，TFE3 及β-catenin 的抗体订购自Proteintech 公司，抗体浓度按最佳推荐设定为1∶200，具体操作步骤按试剂盒说明书进行，于光镜下观察病理形态学特征及相关标记物的染色情况。

1.3 结果判定 所有染色的切片由2 位经过资深病理科主任医师进行独立判读，依据抗体在组织细胞核的定位呈黄色至棕褐色颗粒为阳性，每张切片选取10 个视野清晰、特征明确的高倍视野，统计阳性染色的肿瘤细胞数，0～5%的细胞核阳性可视为该标记物表达为阴性，6%～50%的细胞核阳性可视为表达阳性，＞50%的细胞核阳性可视为强阳性表达。

2 结果

2.1 临床资料 22 例患者中女性20 例，男性2 例；年龄2～54 岁，平均年龄（31.00±13.32）岁，中位年龄30.50 岁。16 例患者以无痛性腹部肿块为首发症状，6 例患者有局部刺痛、腹部坠胀等不适症状，17 例患者病变位于脐下腹壁。全部样本中17 例患者有手术史，其中10 例患者为剖宫产史。所有患者均接受腹壁肿物切除术，其中11 例患者因肿瘤切除后腹壁缺损较大，额外接受了腹壁缺损无张力修补术。

2.2 病理结果

2.2.1 术前细胞学病理及术中冰冻病理 22 例患者中5 例行术前细针穿刺细胞学病理检查，经HE 染色后3 例提示为梭形细胞性病变，2 例可见散在纤维细胞及脂肪成分。22 例患者中13 例行术中冰冻病理检查，其中9 例提示为良性或低度恶性梭形细胞肿瘤，4 例明确诊断为腹壁型AF。

2.2.2 术后标本肉眼观 术中探查见病变部位主要位于肌层。切除标本后肉眼可见肿块多为灰红或灰白色，质韧，部分含包膜，与周围组织粘连不清，表面可见肌肉或脂肪组织附着，剖开标本未见明显坏死及出血，切面灰白，呈编织状。

2.2.3 术后标本镜检 全部患者均行HE 染色后在100、200 倍光学显微镜下进行检查，光镜视野内梭形成纤维细胞丰富，生长活跃，呈粗大束状排列，侵及周围纤维、肌肉、脂肪组织内，可见少数核分裂象。

2.2.4 术后免疫标记 22 例患者中15 例行免疫组化检查，其结果示β-catenin、SMA、Vim 染色强且阳性率较高，Desmin 染色结果部分为阳性，而S-100、CD34、及CD117 的染色结果则多为阴性，Ki-67 增殖指数均不超过10%。镜检结果如图1 所示，术后病理见表1。

表1 术后病理检查

图1 腹壁型AF 的组织学及免疫标记物特点

2.3 随访 共随访到14 例，失访8 例，随访率63.64%。随访到的患者中，无复发患者10 例，复发患者4 例。在4 例复发患者中，2 例患者诊断为复发性腹壁型AF，行手术治疗后痊愈，1 例诊断为复发性腹内型AF 并发克罗恩病，于外院行手术治疗后发生肠瘘、感染性休克死亡，另1 例患者复发后未行进一步治疗，后自然死亡。

2.4 TFE3 及β-catenin 免疫染色结果 10 例患者的组织切片中，TFE3 的阳性率为90%（9/10），其中3例患者染色结果呈现强阳性，β-catenin 的阳性率为80%（8/10），其中2 例患者染色结果呈现强阳性。10例样本中7 例患者TFE3 及β-catenin 染色均表现为阳性，2 例患者仅TFE3 染色呈现阳性，1 例患者仅β-catenin 染色为阳性，无TFE3 及β-catenin染色结果均为阴性患者。TFE3 及β-catenin 免疫染色镜检结果如图2 及图3 所示，相关病理信息见表2。

表2 TFE3 及β-catenin 染色结果汇总

图2 腹壁型AF 的TFE3 染色情况

图3 腹壁型AF 的β-catenin 染色情况

3 讨论

侵袭性纤维瘤是一种低度恶性的交界性肿瘤，又名硬纤维瘤或韧带样纤维瘤，分为腹外型、腹壁型和腹内型三型，以腹外型及腹壁型较为常见[3]。腹壁型AF 多发生于腹直肌前鞘，来源于软组织克隆性纤维母细胞异常增生，发生概率极低，约占恶性肿瘤的0.03%以及软组织肿瘤的3%[7]。肿块组织学上倾向良性，而生物学行为却表现为较强的侵袭性，虽转移能力较差，但易复发，因此充分了解其临床特点和组织生物学特性，明确诊断并选取合适的治疗方式对于治愈该病有着重要意义。

腹壁型AF 通常需要与纤维肉瘤、子宫内膜异位症及恶性肿瘤腹壁种植转移鉴别诊断，本研究的患者中有1 例于术前拟诊为子宫内膜异位症。患者的病史、症状、体征及影像学检查均可辅助诊断，但明确诊断往往需要病理检查，特别是相关免疫标记物的检测。腹壁型AF 光镜下可见肿块内部梭形成纤维细胞及肌成纤维细胞呈束状紧密排列，细胞核分裂象少见，边缘可见肿瘤组织侵入正常肌组织。免疫染色可见β-catenin、SMA、Desmin 等标记阳性率较高[8，9]，部分标本的雌激素受体（estrogen receptor，ER）为阳性[10]，而h-caldesmon、CD34、CD117、S100 及血小板衍生生长因子多为阴性，Ki-67 增殖指数稍低[9]。在以上所述标记物中，β-catenin 因其较高的阳性率及表达强度而被认为是腹壁型AF 最有力的诊断指标之一。β-catenin 的编码基因CTNNB1突变为AF 的典型遗传学特征，突变主要位于CTNNB1 的外显子3，可引起β-catenin 的降解受阻，并最终导致β-catenin 于核内的异常累积[11]，约84%的AF 病例中肿瘤细胞的细胞核β-catenin 的染色为阳性[12]。β-catenin 属于Wnt 信号通路的明星分子[13]，而Wnt 通路已被证实在AF 的发病中具有一定影响[14，15]。转录因子E3（TFE3）是MITF 家族成员之一，它可以在Wnt 通路及MITF 家族成员间建立正反馈回路，激活Wnt 通路的同时增加MITF 家族成员的自稳性[16]。现有研究表明TFE3 在腹内型AF 的病理检查中，阳性率可达93.5%，其染色强度也略强于β-catenin，对胃肠道间质瘤（GIST）、神经纤维瘤及平滑肌瘤等疾病的鉴别诊断均有良好的提示作用[6]。因此TFE3 有成为腹壁型AF 的典型免疫标记物的潜力，其诊断意义值得进一步研究。

本研究中全部患者均接受手术治疗，术后标本经病理检查明确诊断为腹壁型AF。22 例样本中有15 例患者接受了免疫组化检查。为研究TFE3 在腹壁型AF 中的诊断意义，从中筛选出10 例样本，重新制片后使用TFE3 和β-catenin 的抗体染色，染色结果提示TFE3 的阳性率相比于β-catenin 不仅略高，阳性强度也有一定增强。TFE3 与β-catenin 双阳性的患者共7 例，仅TFE3 阳性的患者2 例，仅βcatenin 阳性的患者1 例，无双阴性患者。以上结果可以提示在腹壁型AF 的免疫组化检查中，TFE3 的检测效能与经典免疫标记物β-catenin 相当甚至稍优，两者联合应用可以在一定程度上提高病理检查的灵敏度，确保腹壁型AF 的明确诊断。

腹壁型AF 的治疗手段通常采取综合治疗，与解剖结构复杂、手术风险较高的腹内型AF 不同，对没有重要脏器包绕的腹壁型AF 患者，特别是存在肿块直径＞5 cm，或近期肿块生长迅速并伴有不适症状的情况，应首选手术根治性切除[17]。AF 极易复发，切缘阳性患者复发率为42%～68%，而切缘阴性患者复发率为12%～27%[18]，因此应尽可能追求R0切除，并通过术中冰冻病理确保肿瘤切缘阴性。放射治疗因其有造成肿块恶变及胃肠道穿孔等并发症的风险[19]，多应用于不能耐受手术的或术后复发风险高的患者。内分泌治疗如三苯氧胺等抗雌激素药物，对部分免疫组化ER 阳性的患者，也能在一定程度上能控制AF 进展和复发[10]。

综上所述，腹壁侵袭性纤维瘤是一种非常罕见，呈局部侵袭性生长，复发率较高的疾病，确诊该病目前仍有赖于病理检查。应鼓励患者在术前超声介入穿刺取样，进行免疫组化检查明确肿块性质。TFE3 有望成为腹壁型AF 首选诊断免疫标记物，但因本研究样本例数较少，且缺少相关鉴别诊断疾病的病理信息，TFE3 在临床的应用仍有待未来进一步研究。