家庭医生服务满意度研究的文献计量学分析

王言之，费娇娇，潘青青

（1.江苏省人民医院全科医学科，江苏 南京 210029；2.建湖县人民医院全科医学科，江苏 建湖 224799）

家庭医生是基层卫生服务的关键组成部分[1]，家庭医生责任制也是我国分级诊疗制度在基层首诊和双向转诊方面的重要依托[2]。我国家庭医生责任制的演绎经历了萌芽-试点-推广-全面实施多个阶段[3]，具有鲜明的时代特色。国内家庭医生工作室一般由医师、护士及其他人员组成，以团队协作的形式为签约对象提供个性化、可持续的医疗保健服务。由于家庭医生在健康宣教[4]、康复指导[5]、心理支持[6]等多方面均强调对患者的人文关怀，故这种综合性服务符合全科医学以患者为中心的特征[7]。作为服务效果的主观评价指标，辖区居民的满意度与签约率及续签率存在直接关联，以服务满意度为核心的实证研究对家庭医生模式的完善具有较高的指导价值。本文以家庭医生服务满意度研究为切入口，对国内相关文献进行可视化分析，以期为未来家庭医生责任制的推广和应用提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 文献检索 以CNKI 数据库为资料来源，采用高级检索模式，选定“主题字段”，检索条件为“家庭医生”AND“满意度”，时间范围限定2011 年1 月1日-2022 年2 月28 日，范围为发表在学术期刊上的全部中文文献，检索日期为3 月20 日。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①在期刊上正式发表的中文文献，有完整的结构和内容；②研究范围为国内；③对实施的医学模式（家庭医生责任制）有明确表述；④以患者对家庭医生的满意度为研究课题或评价指标。排除标准：①缺乏作者、摘要、关键词等信息的短篇报道、时事评论及国外论文汇编；②不可获取的文献；③仅录用定稿、未正式见刊的文献；④研究主题偏向软件程序的设计及医学教育等，与家庭医生责任制的实施非直接相关的文献，或仅以供方视角下家庭医生的职业认同感和工作满意度为主题，不涉及患者对家庭医生服务的满意度。

1.3 统计学方法 以Excel 导出数据，对纳入文献的发文量、作者、题名、文献来源、发表机构等信息进行描述性统计分析；以Refworks 格式导入CiteSpace 6.0.R1 软件，对纳入文献的关键词进行共现。鉴于不同作者对同一客体可能存在不同的表达，故采用在project 文件夹中建立alias 文档、对同义词及近义词进行等价替换的方法提升共现合理性。包括：①“北京市”归入“北京”；②“满意程度”归入“满意度”；③“慢性疾病”归入“慢性病”；④“抑郁情绪”归入“抑郁”；⑤其他相似的情况。采用LLR 方法对关键词图谱进行聚类处理，并计算各组silhouette 值以检验组内一致性。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索得到文献536 篇，排除录用定稿及重复上传4 篇，内容结构不完整11篇，时事评论、国外经验介绍、期刊导读、摘要汇编类16 篇，阅读摘要后排除其他不满足纳入条件的文献158 篇，最终得到以患者对家庭医生服务满意度为研究主题的文献共347 篇。

2.2 纳入文献的时间-数量分布 2011-2019 年该领域发文量近似呈指数型上升，环比增长率最高的依次是2012 年（350.00%）、2015 年（58.33%）及2019年（50.00%）。但2019 年往后逐年发文量出现缓慢下降，以2022 年前两个月为参考，预估2022 全年发文量约为54 篇，仍然符合下降趋势，见图1。

图1 家庭医生服务满意度主题文献逐年发文量

2.3 纳入文献的期刊统计 根据检索结果，纳入文献被收录于135 种中文期刊，以《中国全科医学》《中国初级卫生保健》收录最多，载文占比分别为12.10%、6.34%；在给定的年限间，仅收录1 篇相关主题文献的期刊有84 种，而收录2～4 篇相关主题文献的期刊有38 种。按载文量对期刊名称进行排序，对应的前12 名期刊见表1。对照2020 版《中文核心期刊要目总览》及中国科技核心期刊目录，《中国全科医学》《医学与社会》属于双核心，《中华全科医学》属于科技核心，各刊的主要栏目及用稿方向基本包含社区卫生与基层医疗实践。

表1 家庭医生服务满意度研究的期刊载文量排序（前12 名）

2.4 纳入文献的作者分析 第一作者所在地区广泛分布在全国29 个省市及自治区，以上海、广东、北京三地较为集中，发文量占比分别达到30.84%、19.88%、9.80%，符合我国在经济发达地区先开展家庭医生责任制试点工作的基本国情，见表2。但就近5 年各地区逐年发文量而言，不同地区仍然存在较大差异。广东地区以家庭医生模式实施满意度为主题的研究年均发文量稳定在8～10 篇；上海地区虽然发文量占比较高，但2019 年以来环比增长率均为负值；而北京地区2018-2021 年相关主题发文量整体仍呈增长态势。设定科室与所在医院不进行合并、学系与所在院校不进行合并，相关主题发文单位累计480 个，其中卫生服务中心或健康管理中心数目为187 个，占比38.96%；医院及其下属科室数目为142 个，占比29.58%；各类院校及其下属学系、学院或其他二级单位（不包括附属医院）数目为108 个，占比22.50%；剩余43 个单位分属各地卫生局、疾病预防控制中心、卫生发展研究院及其他卫生事业单位。

表2 各地区发文量统计

2.5 基金项目支持分析 在纳入的347 篇文献中，有项目支持的文献数目为171 篇，占比49.28%，其中51 篇受2 项及以上基金项目或课题计划支持。2011年1 月-2022 年2 月，已正式见刊并导入CNKI数据库的相关主题文献累计受245 类项目支持，包括15 个国家自然科学基金项目、4 个国家社会科学基金项目、7 个省部级自然基金项目以及各卫生局和医学院校设立的若干其他项目，合计266 频次。支持文献发表超过2 篇的项目见图2。

图2 家庭医生服务满意度研究的基金项目支持分析

2.6 关键词共现与聚类 关键词是对文献研究重点的高度提炼[8]，对纳入文献的关键词的共现与聚类见图3。关键词中介中心性最高的前10 位分别为家庭医生（0.74）、满意度（0.27）、签约（0.26）、护理（0.1）、健康管理（0.07）、模式（0.07）、评价（0.06）、对策（0.06）、北京（0.06）、实践（0.06）。不同关键词可归为8 个聚类，包括：#0 家庭医生、#1 满意度、#2 糖尿病、#3 全科医生、#4 社区护理、#5 实施现状、#6 家庭管理、#7 抑郁。经检验，本研究中各组silhouette 值最低为0.673，最高为0.983，其余几项在0.772～0.940，组内一致性均较好，各关键词聚类对应的组内关键词见表3。

表3 家庭医生服务满意度研究的关键词聚类分析

图3 家庭医生服务满意度研究的关键词聚类图谱

3 讨论

以家庭医生服务满意度研究为切入点，分析国内家庭医生模式的实施现状如下：

3.1 地区差异缩减 本研究发现，该领域发文量较高的单位与发文量较高的地区间有较好的一致性。上海、北京、深圳等地作为最先一批试点家庭医生责任制的地区[9]，在国内家庭医生服务满意度相关主题的研究方面具有一定的领先地位，但鉴于江苏、浙江等地虽尚未形成一定规模，其在参照试点工作成功经验的基础上已稳步推进家庭医生责任制的推广，其余各地年度发文量均有明显的上升趋势。进一步分析地区特点可知，家庭医生责任制的实施存在内外双方的必要条件。一方面，上层建筑的政策引导和经验交流可为医疗模式的改良提供理论支持；另一方面，地方自身的经济实力和卫生基础是家庭医生责任制推进的内在动力[10]。我国坚持实施“健康中国”战略，医疗人才培养和医疗设施建设均已步入正轨，在人民对高质量医疗服务不断追求的时代背景下，不同地区间的差异或不断缩减。

3.2 联动网络形成 以家庭医生服务满意度为主题的研究具有较明显的医学专业背景，从整体而言一级医院是相关研究的主要产出来源，符合家庭医生模式在我国分级诊疗中的定位和价值导向。对于家庭医生服务满意度研究而言，社区卫生服务中心与院校或医院开展联合研究的情况较为普遍，提示家庭医生责任制的实施或为国内医疗系统注入了新的活力，形成各级医疗卫生单位上下联动的良好局面。除卫生机构间的联动外，家庭医生服务团队内部也具有明显的协作性。传统医疗模式认为医师是医疗服务的主要提供者，护士仅承担辅助作用，忽略了护理人员的主观能动性。而结合关键词聚类图谱可知，家庭医生责任制属于全科医学的范畴，对患者的服务包括诊疗、护理、康复等多方面，全科医师与社区护士均是家庭医生责任制的实施主体[11]，与患者的满意度有直接联系。在全科医生与团队其他成员的良好配合下，患者对家庭医生责任制的服务或有更良好的体验。

3.3 服务内容明确 关键词共现图谱中，“签约”一词的中介中心性高达0.26，仅次于“家庭医生”和“满意度”。签约率及续签率均是评估患者对家庭医生服务满意度的重要指标，而家庭医生对自身服务内容的理解、宣传和践行直接影响辖区居民的签约行为[12]。“签而不约”是部分家庭医生团队存在的共性问题[13]，部分原因是一味追求覆盖率忽视了服务质量，部分原因是相关人员难以区分家庭医生和普通门诊医生的工作差别。但结合聚类分析可知，近年来家庭医生的服务项目已明显细化，服务内容不断明确。慢性病管理和老年保健作为家庭医生的重点工作项目，不仅涵盖了高血压[14]、冠心病[15]、高脂血症[16]、糖尿病[17]等多个慢性疾病的建档管理和定期检查，也包括脑梗塞[18]、中风[19]等急性疾病的健康宣教和急救处理。此外，在生物-心理-社会医学模式下，全科医生也关注到以空巢老人[20]为代表的居民群体的心理问题，除诊疗服务外，亦能提供情感与心理支持。

目前，1+1+X 医联体的构建是国内的热点话题，在大医院与卫生服务中心双向转诊的分级诊疗体系中，家庭医生作为医联体的主力不可避免地承担着基层首诊的职能和责任。根据文献计量学与可视化分析可知，国内家庭医生责任制的实施呈良好态势，应用区域从部分城市小范围的试点到全国概念大面积的推广，开展阶段从最初的政策解读到实践后的反思总结，发展思路从借鉴发达国家优秀范式到开创具有中国特色的应用模式。虽然国内家庭医生责任制的推广仍然面临着人才缺口等问题，但其光明前景值得肯定。以医护良好配合为前提，在明确工作范围、细化工作内容的背景下，患者对家庭医生服务的满意度有望进一步提升。