应用SMILE来源角膜透镜行角膜移植术联合角膜交联术治疗FS-LASIK术后双眼角膜扩张1例

姜洋 陈迪 李莹 金玉梅 孙磊

患者，女，24 岁，因“双眼飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（Femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）后视力下降1年”就诊于北京协和医院眼科门诊。患者2012年2月因双眼屈光不正于外院行FS-LASIK治疗。因FS-LASIK术后无明显诱因下出现双眼视力下降，于2013年8月至北京协和医院眼科就诊，视力下降无伴刺激流泪、光敏感等不适症状。入院眼部检查示：视力右眼0.01，左眼0.20；眼压右眼13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼12 mmHg；双眼结膜无充血，双眼角膜透明、中央变薄，向前凸起，角膜瓣贴合良好，未见基质混浊；前房深，闪辉（-），细胞（-），虹膜无前后粘连，瞳孔直径5 mm，对光反应灵敏，眼底未见异常。角膜地形图示：双眼角膜下方隆起，表面形态不规则。

结合患者FS-LASIK手术史，诊断为FS-LASIK术后角膜扩张。右眼予飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）来源角膜透镜材料角膜移植术治疗。应用SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术治疗，该项研究已通过中国医学科学院北京协和医院伦理审核（批号：ZS-1094），该研究已获得移植捐献者知情同意。

手术过程：右眼给予表面麻醉，应用虹膜恢复器进行原FS-LASIK角膜瓣掀瓣；选取同种异体来源、球镜度为-5.00 D的单纯近视行SMILE患者同种异体角膜材料展平、置于基质床中心；给予无菌海绵吸除基质床、角膜瓣及植片表面液体；复位角膜瓣，良好对合；再次给予无菌海绵吸除角膜表面液体，保持角膜瓣良好对位及角膜干燥；术毕给予角膜绷带镜保护。术后10 d内应用地塞米松/妥布霉素滴眼液（美国Alcon公司）4次/d，0.3%玻璃酸钠滴眼液（日本Santen公司）4次/d。10 d后停用地塞米松/妥布霉素滴眼液，改用氯替泼诺混悬滴眼液（美国Bausch &Lomb Incorporated公司）应用至术后30 d。

术后3 d复查，眼部检查示：右眼视力0.01；右眼眼压14 mmHg；结膜无充血，角膜透明，余无殊。术后1个月复查，眼部检查示：右眼视力0.01，右眼眼压13 mmHg，结膜无充血，角膜透明，余无殊；左眼情况同前。术后3个月复查，患者情况稳定，检查结果大致同前。其后给予右眼跨上皮角膜交联术治疗，波长为375 nm、辐射度为45 mW/cm2紫外线A照射5 min（脉冲模式，照射1 s，间隔1 s）。术后3 d复查，眼部检查示：右眼视力0.01，右眼眼压14 mmHg，结膜无充血，角膜透明，余无殊；左眼情况同前。术后1个月及3个月复查，情况稳定，给予硬性透氧性角膜接触镜（Rigid gas permeable contact lens，RGP）矫正，散瞳验光检查示右眼-6.00 DC×60=0.6。术后6年规律复查，右眼前节光学相干断层扫描（OCT）示：患者角膜中央厚度稳定、角膜形态规则（见图1）。

右眼治疗期间，左眼密切随诊。角膜地形图示：左眼角膜下方隆起，表面形态不规则情况较前明显加重（见图2）。左眼给予表面麻醉下SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术联合跨上皮角膜交联术治疗。术后3 d复查，患者自觉左眼刺激症状较明显，存在畏光、流泪和不适感。眼部检查示：左眼视力0.1，左眼眼压13 mmHg，结膜轻度充血，角膜基质轻度水肿，余无殊。术后1 周复查，患者不适症状缓解，角膜透明，情况稳定。术后左眼前节OCT复查示：角膜中央厚度增加，角膜形态规则（见图3）。散瞳验光检查示：左眼-16.0 DS/-2.00 DC×175=0.2。治疗：给予左眼表面麻醉下准分子激光屈光性角膜切削术（Photorefractive keratectomy，PRK）治疗。手术设计矫正量：-6.0 DS/-2.0 DC×175。术后3个月内给予0.2%氟米龙滴眼液4次/d，每月减量1次。术后3个月复查，患者情况稳定，检查情况同前。左眼SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术联合跨上皮角膜交联术治疗术后2 年、PRK术后1 年复查，情况稳定。右眼SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术术后6 年、左眼SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术联合跨上皮角膜交联术治疗术后2年、PRK术后1年复查，裂隙灯显微镜示双眼角膜透亮、左眼颞侧局限轻度混浊。显然验光检查示：右眼-6.00 DC×60=0.6，左眼-6.0 D=0.5；双眼角膜清亮，情况稳定。

图2.FS-LASIK术后双眼角膜扩张患者角膜地形图A：右眼SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术前角膜下方锥体膨出凸出、角膜形态不规则显著；左眼角膜中央亦有膨出表现；B：右眼SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术后3个月，角膜整体不规则形态改善，左眼中央膨出加重；C：右眼SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术后6个月，角膜形态改善稳定，左眼中央膨出较前显著加重Figure 2.Corneal topography of the patient with post-FS-LASIK ectasiaA: Before corneal transplantation from corneal lens materials derived from SMILE surgery,the corneal morphology in the right eye was significantly irregular;the central cornea of the left eye was also raised.B: 3 months after keratoplasty,the overall irregular shape of the cornea improved in the right eye,and the central bulge of the left eye was aggravated.C: The corneal morphology of the right eye improved and became stable in the 6 months after keratoplasty,and the central bulging of the left eye was significantly worse than before.FS-LASIK,femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE,small incision lenticule extraction;OCT,optical coherence tomography.

图3.SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术后患者左眼前节OCT图A：术后3个月复查，前节OCT显示患者角膜中央厚度419 μm、植入透镜123 μm；B：术后2年复查，前节OCT显示患者角膜中央厚度380 μm、植入透镜60 μmFigure 3.OCT in the left eye post corneal transplantation from corneal lens materials derived from SMILEA: Three months after the corneal transplantation,OCT showed the patient's central corneal thickness was 419 μm and the implanted lens was 123 μm.B:Two years after corneal transplantation,OCT showed that the patient's central corneal thickness was 380 μm and the implanted lens was 60 μm.FS-LASIK,femtosecond-assisted laser in situ keratomileusis;SMILE,small incision lenticule extraction;OCT,optical coherence tomography.

讨论

角膜扩张是LASIK术后的一种罕见并发症，发病率为0.04%～0.66%[1]。角膜扩张作为屈光术后严重的不良情况，随着角膜屈光手术数量的增加，全球有越来越多的术源性角膜扩张的病例报道[2]。角膜扩张患者角膜厚度降低、生物力学强度下降导致角膜膨出、形成不规则散光、近视度数增加，进而引起视力下降。既往研究曾报道可以成功应用SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术进行角膜溃疡、穿孔患者的治疗以及LASIK术后角膜扩张的治疗，均取得了满意的治疗效果[3-4]。Yang等[4]在应用SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术进行LASIK术后角膜扩张治疗的研究中，对所有患者进行了术后12个月的观察，患者中央角膜厚度由术前的（360.00±32.07）µm提高至术后的（466.67±41.63）µm，植入的SMILE来源透镜组织厚度稳定于130.00 µm，所有患者均未出现术后排斥反应、角膜感染、弥漫性层间炎症反应、继发性角膜上皮植入等不良反应。本研究患者是严重的LASIK术后角膜扩张，给予患者右眼SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术治疗后，由前节OCT可见患者角膜厚度较术前显著增加，稳定性维持良好，经过术后6年随访后角膜厚度仍保持在390 µm水平；并且植片稳定，位置居中良好。而在随诊过程中，通过角膜地形图可见患者左眼角膜扩张情况不断恶化，角膜前凸显著加重。因而，对左眼进行了SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术联合跨上皮角膜交联术，前节OCT可见术后患者角膜厚度较术前显著增加，植片稳定，位置居中良好，角膜规则性明显改善。

相较于传统角膜移植手术创伤大、费用昂贵、术后免疫抑制剂及激素长期使用带来的相关问题，本例的观察为未来LASIK或FS-LASIK术后角膜扩张的治疗提供了新的思路。本研究随访了患者术后长达6年的角膜情况，观察显示植入同种异体SMILE来源透镜组织可以有效增加患者角膜厚度、改善患者角膜形态的不规则性。通过术后长期观察证实了SMILE来源角膜透镜材料角膜移植术进行LASIK术后角膜扩张治疗具有安全性及长期有效性。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明姜洋：参与资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈迪、孙磊、金玉梅：收集资料；参与资料的分析和解释。李莹：修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修