医疗保险支付方式改革研究

方萍

（广德市医疗保障局，安徽 宣城 242200）

一、引言

医疗保险支付方式改革是当前医疗保障制度改革中极为重要的任务，更是今后一段时期的重点工作之一。改革医疗保险支付方式不仅能够缓解人们“看病难”“看病贵”的难题，还能够促进国家医疗行业进一步发展，促进国家医疗水平提升，从而增强综合国力。为了应对当前医疗保障事业发展中存在的问题，本文立足于实践，通过各地区试点的改革实践，积极探究适合国家整体发展的医疗保险支付方式，有效减缓医疗费用快速增长的态势，减轻广大参保职工的经济负担，进一步提升国民幸福指数，确保医疗保障事业可持续发展。

二、医疗保险支付方式改革的重要性

当前，国民经济水平快速提升，国家为基础设施建设和民生需求建设提供了充分保障。截至目前，我国已经建立了完备的基本医疗保险体系，但在实际发展中仍然能够发现一些有待解决的现实性问题，比如医疗费用处于持续增长的状态，“看病贵”逐渐成为医疗领域最突出的问题，给患者及其家属带来了沉重的经济负担，也在一定程度上影响了医保基金的平稳运行。

从国际层面和医疗保险支付现状来看，我国医疗保险费用的迅速增长往往是由一些限制性因素引起的，如医疗技术的进步、人口老龄化加剧、患有疑难杂症疫病的患者增加，世界各国的医疗费用皆呈上涨趋势。在医疗保险支付方式改革前，一方面，对医疗方面的财政投资力度不断加大，对医药费用的药占比、次均费用、平均住院床日等进行更加严格的控制，从整体上看，人们的看病压力得到了一定的缓解；另一方面，医疗费用呈刚性增长态势，导致群众“看病贵”，因此未来医疗卫生体系整体的平衡性将受到一定的阻碍和限制，应该对这一情况给予高度重视。

实施医疗保险制度最本质的目的是减轻患者的家庭经济负担，为我国居民日常生活需求提供有力保障。但在制度实施过程中出现一些道德风险意识，进而对医疗服务费用产生影响，导致医疗成本和医疗费用不断上升，与医疗保险制度推行的本质目的相悖。医疗费用与医疗保险之间是既对立又相互统一的关系。医疗费用增长过快会导致我国医疗保险基金出现严重的收支失衡现象，因此需要采取提高医疗保险缴费费率的措施，这也就导致企业和个人的缴费资金增加，加重了企业和个人的经济负担。部分企业或者个人为了降低经济负担，就会放弃参加城镇职工医疗保险，最终导致国家整体的参保水平和医疗水平不断降低。在医疗保险制度不断完善且影响力不断提升的同时，通过合理设计医疗费用补偿机制，能够切实有效地避免因道德风险而引起的医疗费用攀升 现象［1］。

医疗保险方式改革创新能够控制不合理医疗费用猛增现象，明确医保经办机构与参保人员之间的责权关系，从而达到减轻患者及其家属经济压力、促进国民健康水平整体提升的最终目的。同时，能够提高医疗资源的利用效率，避免造成医疗资源浪费。还能够切实促进医疗保险行业良好发展，带动国民经济增长。

三、国内外医疗保险支付方式改革

在医疗费用不断增长的形势下，医疗保险发展面临严峻挑战。为了应对这一问题，国家提出改革医疗保险支付方式的有效措施。此前，我国都是采用按服务项目付费的医疗保险支付方式，已经被医院和广大患者接受，因此要想改革，就应该由浅入深、由点到面，要在不同发展阶段实行不同的改革试验。

国内最早对城镇职工基本医疗保险制度进行改革，在不同的发展时期根据实际状况调整内容和政策，使其与当地发展情况更加适应。前期主要实行定额结算方式，逐渐过渡到定额结算与总量控制相结合，最后演变成按照病种付费的方式。对照同一地区的不同改革时期可以发现，结合部分疾病按照病种付费的支付方式能够在较短的时间内取得良好的成效，医疗费用能够得到一定的控制，定点医疗机构、患者及其家属的满意度提高，彰显出混合式支付方式的优势。

国外开始医疗保险支付方式改革的时间比较早。以美国为例，原本按照项目进行医疗收费的方式在国家发展的推进下逐渐显现出弊端，由此开始对医疗保险支付方式进行改革创新。采用按人头收费、单病种付费、疾病诊断相关分组等预付制方式，从医院层面对医疗费用实行主动控制，从而促进医疗资源利用效率最大化［2］。

四、医疗保险支付方式改革的有效措施

医疗保险支付方式改革对国民经济发展具有十分重要的影响。深入分析各种支付手段，探究不同支付方式的优点和弊端，并总结国内外支付方式的改革实践状况，可以得知，大部分国家和地区的改革方式都倾向于多元化方式，也就是将适合国家各地区发展的几种支付方式相结合。总额控制的方式能够对医疗费用进行良好的控制，但如果单一使用总额控制方法，就会导致医疗行业的整体服务水平和医疗服务质量降低，因此多种方式相结合会更适合参保群众对医疗行业的多元化需求。

（一）多元混合支付方式

首先，应该将总额控制作为多元混合支付方式的主体，优化总额指标制定流程，不断在实践中试验，深挖流程细节，确保每一个环节都能为患者及其家属以及定点医疗机构提供便利。针对这一方法，可以将上海的多轮协商机制作为改革参照。医保经办机构和定点医疗机构协同合作，确保指标制定的公平、公正、合理。当前，我国总额指标的制定多数情况下会将平均花费医疗费用作为最主要的参考指标，却忽视了其他因素。如患者的病因不一致，治病的方式、所花费的费用也会存在很大的差异，还有病人住院的天数、病人的流向等都会对指标产生影响，如果不多方面考虑，就难以实现公平、公正、公开［3］。

其次，按照病种支付费用的方式，逐步扩大病种并且过渡到DRGs。在此期间，要及时更新病种的目录，确保能够全方位记录病种，并且扩大试点范围，为更多的患者提供相应的服务。针对以往已经按照病种付费方式支付费用的疾病，可以分析相关数据，根据数据反馈的内容，进一步完善、修改病种支付费用的标准等，使其与当前要求相符。

最后，按照人头数、住院床日支付费用的方式，将逐渐在大规模范围内使用。这种付费方式可以运用在精神类疾病的治疗上。相比之下，精神类疾病治疗的周期较长，对治疗费用的消耗极大，因此更适合用上述付费方式，能够有效缓解高额治疗费用给患者及其家属带来的压力。还可以将按照人头或住院床日支付费用的方式应用到一些慢性疾病治疗上，慢性疾病与精神类疾病都具有治疗周期长的特点，即便能够治好，也需要留院观察一段时间，因此这种支付方式十分适合。

以某市基本医疗保险DRG 床日付费结算方法为例。依照相关法律法规来看，医保经办机构与发生精神疾病等需要长期住院医疗费用试点地区定点医疗机构的付费管理，试点地区基本医疗保险参保人员的住院按照项目付费政策报销。在一个医保结算年度内，试点地区参保人员在同一家定点医疗机构单次连续住院时间超过60天（不含）或者在二级及以下同一家定点医疗机构年度累计住院时间超过90天（含）、出院主要诊断符合纳入床日DRG病组管理标准的病例，其中，纳入精神类床日DRG 病组管理的病种为：在精神专科医院或其他类别医院设置有精神类专科病区住院治疗的，满足精神类床日DRG 病组范围的病例。这种付费方法的付费标准包含了参保人员在住院期间产生的一些与疾病诊断和治疗相关的费用。但是付费标准需要按照患者的疾病类型、住院期限、医院级别以及疾病治疗费用等进行统一参考。然后学习其他城市的医疗保险支付方式改革经验，从而制定当地的改革标准，确定平均床日限额标准。与此同时，可以据实对标准实行动态性调整，向社会公布改革后的政策，接受广大参保职工的监督。

首先，定点医疗机构纳入床日付费管理实际平均床日费用低于平均床日限额85%（含）的，按实际平均床日费用作为床日付费标准。

其次，实际平均床日费用在平均床日限额85%～100%（含）的，按实际平均床日费用加上与平均床日限额差额部分的60%作为床日付费标准。

最后，实际平均床日费用超过平均床日限额的，按平均床日限额作为床日付费标准。平均床日限额标准如表1所示。

表1 平均床日限额标准表

结算流程：首先，DRG 结算平台接收到定点医疗机构上传的病案信息后，自动进行床日入组结算规则校验，自动筛选出符合床日结算规则的病例，并通过DRG 结算公示系统向各定点医疗机构公示。在费用发生的次月15日（含）前，各定点医疗机构必须在DRG 结算公示系统审核筛选出本结算周期内符合床日结算规则的病例。定点医疗机构可申请退出床日结算，退出床日结算的病例数量原则上不得超过该定点医疗机构床日付费年度总病例数量的5%。

其次，各定点医疗机构退出床日结算的病例须在DRG 结算公示系统特病单议模块提交相关退出申请，后续将按照特病单议业务流程处理，审核通过对应病例的调整点数在年度清算中拨付。未申请退出床日结算的病例纳入按床日付费，将按照规定的床日点数计算办法折算成点数进行结算。同一住院过程病例不得拆分为DRG 结算和床日付费结算。

最后，病例分组及结算结果通过DRG 结算公示系统向各定点医疗机构公示。点数计算公式为：床日DRG 病组病例点数=床日DRG病组基准点数×该病例住院天数。床日DRG病组基准点数=床日限额标准÷全部病组住院均次费用×100。

（二）加强分级诊疗

现阶段，我国医疗资源相对集中在发达地区的三甲医院或者是高端私立医院，这些医院医疗资源较为丰富，拥有各种各样先进的医疗设备，通常情况下，治疗大型疾病会有显著成效。同时，欠发达地区乡镇以下基层医院医疗资源较少，甚至一些基础设施都没有配齐，相比之下，呈现资源匮乏状态。参保职工在选择就诊医院时，往往会考虑医疗设备较为完善、环境较好、名气较大的三甲医院，对基层医院有所忽视。但是实际上，一些基础类疾病并不需要到大医院医治，大量基础疾病患者拥入会增加医生的工作压力，分散医疗资源，导致医院医生人手不足，这时若有重症患者前来医治，则很有可能耽误其最佳治疗时间。就这一问题，应该加强基层医院建设，促进医疗资源充分整合，并对其进行合理利用，增强基层医院的医治能力。同时，应对基层医院进行宣传，号召基础疾病患者到基层医院就医。为了缓解治病压力，可以适当调高基层医院就医的费用报销比例，进行分流，缓解我国医疗资源紧张的问题。还能够充分减轻大型医院主治医生的工作压力，使大型医院将更多的精力放在重症患者医治上，从整体上提升我国参保职工的身体健康水平。

另外，为了进一步推进按人头和住院床日改革医疗付费方式，还要逐渐完善下级社区卫生服务机构与上级医院之间的上下转诊制度。轻症、无症状和基础性疾病比较稳定的患者，可以在家庭医生的指导下居家治疗。定点医疗机构可以通过远程指导、互联网医疗等线上与线下相结合的方式，为居家人员提供康复指导支持和心理支持。对于重症和有重症高风险因素的患者，可以直接到定点医疗机构救治。如果基础疾病比较严重，需要到综合和专科医院治疗，那么可以与最近的社区卫生服务机构对接联系，由其帮助转诊。情况比较紧急的时候，也可以去相关定点医疗机构就诊。

（三）加强医疗信息化建设

无论哪一种医疗付费方式，在实践中的良好应用都离不开海量数据的支撑，只有运用适当的方式对大量数据进行计算，最终才能制定满足社会需求的合理标准。医疗保险支付方式改革要在医疗信息较为完善的基础上进行。但当前我国的医疗信息化建设还存在许多有待解决的问题。例如，各大医院在制定患者的电子病历时，受到各种限制性因素的影响，字段之间存在不统一的现象，医院内部会有一套完整的工作流程，因此医生对病人病因等各项数据的描述也有自己的语言书写方式，然而其他医院的医生却无法理解这些数据，信息交互不及时、记录不完整也会导致整份电子病历无法得到充分利用。与此同时，大量数据信息都会涉及病人的隐私，无论出于何种目的，都不能轻易利用他人隐私或者随意交换共享信息。由此可见，加强医疗信息化建设，对顺利改革支付方式具有十分重要的作用。

医疗保险信息系统是完成医保各项管理职能最重要的信息化工具，在整个管理流程当中发挥着至关重要的作用，还能够在一定程度上保障数据的准确性。完善医疗保险当中的信息系统建设，能够为医保经办机构和定点医疗机构搭建更方便快捷的信息沟通桥梁，促进二者之间的医疗数据和信息资源共享，有利于实现费用结算、费用申报、数据上传以及下载流程等环节的优化，对信息数据的管理和应用更加方便快捷，同时能够确保信息数据的精准性，避免在数据层面发生偏差。

基于此，我国各地在改革医疗保险支付方式的过程当中，也应该不断加强对信息系统的建设与充分利用，适当开放医保系统与定点医疗机构之间的信息系统连接端口，并且充分优化其中的各项功能，如数据智能化统计、分析功能等，实现医疗保险信息系统的全方位信息化管理，不断提升管理的科学性和精准性。这一系统和管理模式能够帮助定点医疗机构更好地对大数据信息进行科学分析，从而为定点医疗机构的医保管理工作提供切实、充分的保障和决策支撑。医疗保险经办机构应该在此基础上构建全方位、多层次、个性化以及多样化的信息集成服务平台，为各定点医疗机构提供良好的信息服务，使患者更直观地了解自身住院、医疗产生的费用，确定医疗资金花费的范围和内容，确保公平性。

（四）实现医疗保障精细化管理

精细的医疗保障管理是确保医疗服务质量提升的基础，也可以为医疗支付方式的变革提供理论依据。鉴于医疗行为较为复杂，具有一定的不确定性，为了保障医疗保险基金安全，为参保职工治病就医提供良好的体验，需要有效管理医保经办机构。

首先，应该制定科学民主、透明的决策机制，确保每一个重大决策都能够集体研究决定是否实施，并且使信息公开透明，确保参保职工了解国家的各项制度。医保经办机构内部也应该进行严格管理，具体划分每一个岗位的职责，禁止非对应岗位人员开展本职之外的工作。还应该对各项保险记录进行严格的监督与管理，确保参保职工的基金安全。明确业务权限，使医保经办机构内部工作人员能够各司其职。做到公事公办公开，医保政策、业务流程、办理时间以及内容等都须公开透明，确保参保职工的有效权益，同时接受参保职工和社会团体的监督。还要建立健全责任制度，明确工作人员的工作内容和范畴，一旦出现问题，可以及时找到相关负责人员追究责任。

（五）建立健全激励约束机制，调动定点医疗机构控费的积极性

医疗保险经办机构在制定医疗保险支付相关制度的时候，应该让定点医疗机构充分发挥主观能动性，以此达到激励定点医疗机构更好地控制医疗相关费用的目的。医疗保险极近的结余留用会在一定程度上激发定点医疗机构的积极性，但结余共享会降低定点医疗机构的积极性，医疗保险经办机构应该对这一现象予以足够的重视，并且充分利用这一特征。如果医疗保险经办机构能够将医保的结余资金全部留用于定点医疗机构，那么会在极大程度上提升定点医疗机构控制相关医疗费用的积极性。

除此之外，定点医疗机构在发展过程中如果出现总额超支的情况，就需要与医疗保险经办机构协商处理，从而分析哪一项费用在合理超支的范围之内，而哪一项费用不应该出现在超支范畴。这样能够促使双方根据实际情况具体分析超支行为，并酌情合理为定点医疗机构分担部分超支的费用，形成相辅相成、共同促进、共同发展的良好局面。医疗保险支付方式的变革已经成为现阶段必须做的改变，因此医疗保险经办机构和定点医疗机构应该共同发展，高效利用相关信息资源，形成协同发展机制，切实减轻我国参保职工医疗费用压力。

五、结语

通过具体实践应用可以得知，我国更适合应用混合式医疗支付方式，对于不同患者患有疾病种类的不同、住院时间的不同等采用不同的支付方式。多元混合的支付方式能够在一定程度上提升医疗服务质量，为病人带来更好的治病就医体验，缓解患病压力和治病的资金压力，减少过度的医疗行为。这种方式能够积极提升国民基础服务质量，不断提升参保职工幸福指数，促进国家医疗行业进一步发展，进而增强国家的综合国力，促进可持续发展。