非瓣膜性心房颤动患者及窦性心律者左心耳排空流速与左房功能参数的相关性研究

李永佳 何 文 张 巍 周怡希 兰亭玉 张 萌 张惠琴 杜丽娟

左心耳是胚胎时期左房发育的残余结构，内有丰富的梳状肌及肌小梁，是附壁血栓的好发部位［1］。因左心耳体积较小，经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）检查存在一定局限性。经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）可通过测量左心耳开口处流速客观反映左心耳收缩功能［2-3］，用于预测卒中高风险，但其为半介入性检查，影响临床广泛应用，尤其难以在基层医院普及。左心耳作为左房的附属结构，理论上二者功能密切相关。研究［4］表明，心房颤动（以下简称房颤）患者和窦性心律人群左心耳排空流速（LAAFV）减低时均可引发左心耳血栓。本研究应用TTE 检测非瓣膜性房颤患者及窦性心律者左房功能，探讨二者LAAFV与左房功能参数的相关性，旨在为TTE 预测左心耳血流状态探寻有价值的参考指标。

资料与方法

一、研究对象

选取2021 年11 月至2022 年11 月我院非瓣膜性房颤患者30 例（房颤组），其中男18 例，女12 例，年龄55~79 岁，平均（67.40±6.87）岁，体质量指数（BMI）22.03~31.25 kg/m2，平 均（25.88±2.95）kg/m2，心 室 率（69.14±20.67）次/min，CHA2DS2-VASc 评 分≥2 分26 例，1分4例。另选同期窦性心律者60例（窦性心律组），其中男25 例，女35 例，年龄16~67 岁，平均（40.03±13.47）岁，BMI 16.78~32.11 kg/m2，平均（24.07±5.29）kg/m2，心室率（74.18±10.03）次/min，CHA2DS2-VASc 评分≥2 分3 例，1 分14 例，0 分43 例。纳入标准：①年龄18~80 岁；②左室射血分数（LVEF）均≥50%；③均行TTE、TEE 检查及斑点追踪技术分析；④图像质量佳可完成后期处理分析。排除标准：①合并其他器质性心脏疾病，如心力衰竭、严重瓣膜病、急性心肌梗死、先天性心脏病、心肌疾病，以及其他心律失常等；②左心耳封堵术后患者；③图像质量差，无法进一步分析。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有研究对象均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用GE Vivid E 95、Philips EPIQ 7C 彩色多普勒超声诊断仪，经胸探头，频率3.0~5.0 MHz；经食管探头，频率1.0~15.0 MHz。

2.TTE 检查及斑点追踪图像分析：受检者取左侧卧位，同步连接心电图，记录心室率，根据美国超声心动图学会发布的《成人经胸超声心动图操作指南》［5］进行图像规范化采集和测量，于胸骨旁左室长轴切面测量左房收缩末期前后径（LADd前后）、左室舒张末期内径（LVEDd），于心尖四腔心切面测量左房收缩末期上下径（LADd上下）、左右径（LADd左右），应用双平面Simpson 法测量LVEF。动态采集心尖两腔心、四腔心切面5 个心动周期图像并存储，帧频≥50 帧/s。根据2018 年欧洲心血管影像协会和美国超声心动图学会联合发布的《二维斑点追踪超声心动图应用于左心房及右心应变成像的规范化共识》［6］将图像导入EchoPAC 工作站进行离线分析，选取能清楚显示心内膜面的图像冻结，手动调节心内膜，软件自动生成应变和应变率曲线，获取左室整体纵向应变（LVGLAS），以及左房储器期应变（LASr）、管道期应变（LAScd）、泵功能期应变（LASct），同时根据双平面描记结果获取左房收缩末期最大容积（LAVmax）。所有参数均重复测量3 次取平均值。上述操作均由同一具有2年以上工作经验的超声医师完成。

3.TEE 检查：依据《关于行全面经食管超声心动图检查的指南：来自美国超声心动图学会和心血管麻醉医师学会的建议（2013）》［7］进行TEE检查，注意是否存在血流自显影现象及左心耳血栓，脉冲多普勒取样容积放置于左心耳腔内，距离左心耳开口1~2 cm 处获取LAAFV。窦性心律组取连续3个心动周期内流速的平均值作为最终LAAFV，房颤组取5 个连续峰值速度的平均值。上述操作均由同一具有5年以上工作经验的超声医师完成。

4.一般资料获取：收集受检者年龄、性别、身高、体质量等基本信息，以及是否伴有高血压、高脂血症、糖尿病、中风或短暂脑缺血病史，记录CHA2DS2-VASc评分，并计算BMI。

三、统计学处理

结 果

一、两组一般资料比较

房颤组年龄、CHA2DS2-VASc 评分，以及高血压、高脂血症、糖尿病、中风或短暂性脑缺血病史占比均大于窦性心律组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组性别比、BMI、心室率比较差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组TTE参数、应变参数及LAAFV比较

房 颤 组LVEF、LVGLAS、LASr、LAScd、LASct、LAAFV均小于窦性心律组，LADd前后、LADd左右、LADd上下、LAVmax 均大于窦性心律组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组LVEDd 比较差异无统计学意义。见图1，2和表2。

图1 窦性心律组（男，53岁）左房双平面应变曲线图及左心耳开口处血流频谱图

图2 房颤组（女，73岁）左房双平面应变曲线图及左心耳开口处血流频谱图

表2 两组TTE参数、应变参数及LAAFV比较（±s）

表2 两组TTE参数、应变参数及LAAFV比较（±s）

LVEF：左室射血分数；LVEDd：左室舒张末期内径；LAVmax：左房收缩末期最大容积；LADd前后：左房收缩末期前后径；LADd左右：左房收缩末期左右径；LADd上下：左房收缩末期上下径；LVGLAS：左室整体纵向应变；LASr：左房储器期应变；LAScd：左房管道期应变；LASct：左房泵功能期应变；LAAFV：左心耳排空流速

组别TTE参数应变参数LVEF（%）65.94±6.20 61.83±5.87 2.900 0.005 LVEDd（mm）43.19±3.97 44.10±4.21-0.964 0.338 LAVmax（ml）40.28±12.17 68.83±22.84-6.171 0.000 LADd前后（mm）30.42±4.15 39.07±4.57-8.612 0.000 LAAFV（cm/s）窦性心律组房颤组t值P值LADd左右（mm）35.33±4.87 41.50±5.43-5.199 0.000 LADd上下（mm）46.17±5.69 57.67±6.76-8.064 0.000 LVGLAS（%）-21.71±2.20-17.37±4.09-5.070 0.000 LASr（%）34.91±7.15 15.53±9.41 9.110 0.000 LAScd（%）-19.97±7.03-9.66±5.10-18.663 0.000 LASct（%）-14.72±4.74-6.07±6.22-14.557 0.000 87.59±20.78 40.73±17.27 10.353 0.000

三、相关性分析

将两组TTE 参数、应变参数比较差异有统计学意义的参数与LAAFV进行相关性分析，结果显示窦性心律组和房颤组LAAFV 与LASct 均呈正相关（r=0.629、0.619，均P<0.05）；其余参数与LAAFV 均无相关性。见表3。

表3 两组LAAFV与TTE参数、应变参数的相关性分析

讨 论

房颤是最常见的心律失常之一，欧洲心脏病学会（ESC）指南［8］提出，非瓣膜性房颤患者形成血栓导致缺血性卒中的概率较正常人增加，评估房颤患者卒中风险对指导其治疗和预后十分重要。目前临床主要采用CHA2DS2-VASc 评分评估房颤患者卒中风险［8］。但该评分仅纳入患者的临床因素，缺少针对患者心脏的直接评估，有一定局限性。超声心动图可实时、定量分析患者的心脏结构和功能。导致缺血性卒中的心源性血栓大多来自左心耳［8］，目前临床主要应用TEE 评估左心耳。研究［9-11］表明，LAAFV 减低是左心耳血栓形成的独立危险因素,且其是预测房颤患者卒中风险的可靠指标之一。但TEE 为半介入性技术，对操作者技术要求高，检查过程中受检者较痛苦，且该技术有检查禁忌症，因此不适合作为房颤患者卒中风险评估的常规检查手段。左房与左心耳在解剖上密切相关，推测二者在功能上也具有相关性，左房的评估可以通过TTE 进行，具有无创、便捷的优点。无论是房颤患者还是窦性心律人群，当LAAFV 减低时，血栓形成概率均增高，且较多阵发性房颤患者在入院时表现为窦性心律，因此本研究同时纳入窦性心律人群和非瓣膜性房颤患者，分析二者左心耳功能与左房功能的关系，旨在为临床卒中风险评估提供新思路。

国内外均有研究［12-13］应用二维斑点追踪技术发现阵发性房颤患者左房纵向应变减低，且LVGLAS 与阵发性房颤的发生均独立相关。本研究房颤组LVEF、LVGLAS、左房不同功能时期应变均小于窦性心律组，差异均有统计学意义（均P<0.05），表明非瓣膜性房颤患者左室和左房功能均减低。分析原因为：①房颤带来的房室运动不协调会使左室舒张末期压力上升，引起左室舒张及收缩功能下降，LVEF 减低；②房颤发生后，心房超微结构发生改变［14］，包括心房肌细胞肥大、肌纤维排列紊乱、纤维胶原沉积和心肌纤维化等，心房肌纤维发生重构，左房功能减低，表现为左房增大，容积增加；心肌形变能力减低，表现为左房不同时期应变减低。本研究房颤组LAAFV小于窦性心律组，差异有统计学意义（P<0.05），与既往研究［15］结果一致。

本研究将两组TTE 参数、应变参数比较差异有统计学意义的参数与LAAFV 进行相关性分析，结果显示窦性心律组和房颤组LAAFV 与LASct 均呈正相关（r=0.629、0.619，均P<0.05）；其余参数均与LAAFV无相关性。表明非瓣膜性房颤患者和窦性心律人群相关程度基本一致，说明左房泵功能与LAAFV具有一致性，且不受心律影响，提示该参数可能是预测左心耳血流状态及卒中风险的一个重要指标。另外，本研究还发现，LAScd 及LASr 与LAAFV 均无相关性，提示左房管道功能和储器功能虽均与左心耳容积相关，但不一定会影响其排空流速等收缩功能参数。

综上所述，非瓣膜性房颤患者可出现左房形态及功能改变，但无论非瓣膜性房颤患者还是窦性心律人群，LAAFV 与其左房泵功能均呈正相关，且相关程度一致。但本研究样本量小，未对左房应变参数与LAAFV 的关系进行进一步定量分析，今后需扩大房颤患者样本量进行系统研究。