急性脑梗死伴高血压患者急性期血压变化规律及降压治疗对认知结局的影响

张佩佩 文 燕 蒋 帅 张成林 李天香 张 羿 程 轶

宿迁市第一人民医院，江苏 宿迁 223800

脑血管疾病的发病率逐年升高，是导致人类死亡的第一大疾病，其中缺血性脑卒中（cerebral infarc⁃tion，CI）占比较高，且具有高发病率、高致残率以及高病死率，给患者及家属带来巨大负担［1-2］。CI发生后导致的功能障碍包括肢体、言语、认知等，其中血管性认知功能障碍（vascular cognitive impairment，VCI）是导致从轻度认知功能障碍到痴呆的一类综合征［3］。研究显示，在痴呆中血管性痴呆（vascular de⁃mentia，VaD）约占15%［4］，老年人群发病率较高，目前年轻人群也有增加趋势。在VCI中最严重的阶段是VaD，且尚无有效的根治方法，但VCI可预防和延缓，甚至可逆转［5］。因此，尽早发现并进行干预，可阻止其发生、发展。

研究证实在可控的脑卒中（cerebral stroke，CS）危险因素中高血压最常见，且血压和患者死亡具有相关性［6］。在发病急性期，约70%的CI 患者血压会不同程度上升。大量流行病学研究表明控制血压可显著降低CS 发生及复发率［7-8］，但对于影响CI 急性期如何调控血压、控制在何种水平仍无统一定论。因此，明确患者急性期血压变化规律具有十分重要的临床意义。本研究选取急性脑梗死（acute cere⁃bral infarction，ACI）伴高血压患者98例为研究对象，监测入院7 d 内血压，观察血压变化规律，并构建预测发病后认知功能障碍发生的风险评分模型，以期指导临床决策。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019-08—2022-03 于宿迁市第一人民医院治疗的ACI伴高血压患者98例为研究对象，其中男62 例，女36 例，年龄25～80（64.04±12.67）岁，分为研究组51 例和对照组47 例。本次研究经医院审核批准，患者和（或）家属均签署知情同意书。

纳入标准：（1）经CT或MRI检查确诊，符合脑血管病的诊断标准［9］；（2）首次发病，发病48 h以内；（3）160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）≤收缩压（systolic blood pressure，SBP）<220 或90 mmHg≤舒张压（dia⁃stolic blood pressure，DBP）<120 mmHg；（4）无 禁 忌证，对本研究所用药物无不良反应。

排除标准：（1）出血性及复发性CS 者；（2）严重心衰、心肌梗死、不稳定性心绞痛、主动脉壁狭窄和肾脏透析者；（3）脑血管狭窄者；（4）顽固性高血压者；（5）意识障碍、严重失语等无法配合研究者；（6）变性病性痴呆或由其他原因引发的痴呆者，如肿瘤、颅内感染等；（7）精神类疾病者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般临床资料：入院时以及入院7 d 内SBP、DBP 和 平 均 动 脉 压（mean arterial pressure，MAP）、甘油三酯（triglyceride，TG）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白（high density lipopro⁃tein holesterol，HDL）、低密度脂蛋白（low density lipo⁃protein holesterol，LDL）、C 反应蛋白（C-reactive pro⁃tein，CRP），入院时以及发病后3 和12 个月简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）和蒙特利尔智能评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）评分，以及年龄、性别、吸烟史、饮酒史、受教育年限、糖尿病史、房颤史、高脂血症、高尿酸血症（hyperuricemia，HUA）、高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）。

1.2.2 治疗方法：入院后停用院外降压药物，并给予一线降压药物，使用台式汞柱血压计（江苏鱼跃产）监测血压。（1）降压药物：包括一线药物血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂，二线药物钙离子拮抗剂，三线药物利尿药。首先给予厄贝沙坦氢氯噻嗪片（162.5 mg/片），若24 h 内已达到最大给药剂量，但降压仍未达到目标（下降5%～10%），则给予二或三线降压药物。（2）血压达标及药物维持：研究组24 h 内SBP 降低5%～10%，但≥120 mmHg，DBP≥80 mmHg。入院第7 天SBP<140 mmHg，DBP<90 mmHg。入院第7～14 天维持血压，定期检测。原则上不给予对照组患者降压治疗。其他综合性治疗：2组均根据病情制定治疗方案，包括抗血小板、降脂、抗凝、改善脑循环，以及对症治疗、预防并发症和康复治疗。

1.2.3 检测生化相关指标：清晨抽取空腹静脉血4～5 mL，离心分离血清和血浆，保存于冰箱（—80 ℃）待检。采用全自动生化分析仪（OLYMPUS-2077）测定TG、TC、HDL、LDL以及CRP水平。

1.2.4 认知功能量表：采用认知功能检测仪（上海北辰软件有限公司）进行MMSE、MoCA 量表检测。MMSE［10］：共30分，≥27分为正常，<27分为认知功能障碍，分数越低越严重。MoCA［10］：共30 分，≥25 分为正常，<25分为认知功能障碍，分数越低越严重；校正教育偏差：受教育年限≤12 a加1分。

1.2.5 随访：发病后3、12个月进行随访，由2位专业医师电话或随访至家中，嘱患者稳定情绪并在安静环境中评估。

1.3 统计学处理采用SPSS 23.0统计软件包，计量资料多组间比较采用方差分析，两两比较采用SNK-q检验，两样本均数比较用t检验；率及构成比比较用χ2检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 血压特征98 例患者入院时平均SBP 为（153.85±24.98）mmHg，DBP 为（87.09±15.33）mmHg，MAP为（109.37±16.57）mmHg。患者入院时血压分布情况见图1，其中入院时SBP≥140 mmHg 者71 例（72.45%），DBP≥90 mmHg者42例（42.86%），以SBP升高为主。

图1 患者入院时血压分布情况Figure 1 Blood pressure distribution of patients upon admission

2.2 急性期血压变化规律98 例患者入院时以及入院第1 和7 天的平均SBP、DBP 和MAP 见表1。与入院时相比，入院第1 天的平均SBP 和MAP 均显著下降（P<0.05），入院第7天的平均SBP和DBP均显著下降（P<0.05）。血压变化规律曲线见图2，入院时患者血压均值高于正常值，入院8 h内快速下降，约48 h趋于稳定。

表1 患者入院时以及入院第1和第7天血压均值比较Table 1 Comparison of mean blood pressure of patients on admission and on day 1 and day 7 of admission

图2 患者入院7 d内血压变化趋势Figure 2 Blood pressure variation trend of patients with⁃in 7 days after admission

2.3 对照组与研究组患者临床资料比较2组入院时SBP、DBP、TG、TC、HDL、LDL、MMSE评分与MoCA评分以及年龄、性别、吸烟史、饮酒史、受教育年限、糖尿病史、房颤史比较均无统计学差异（P>0.05），见表2。

2.4 降压治疗对患者认知功能的影响

2.4.1 2 组患者发病后3 和12 个月MMSE 和MoCA评分比较：发病后3 和12 个月研究组患者MMSE 和MoCA 评分研究组均较对照组更高（P<0.05）。与发病后3个月相比，对照组发病后12个月MMSE和Mo⁃CA评分均更低（P<0.05）。研究组发病后3和12个月MMSE 和MoCA 评分均无统计学差异（P>0.05）。见表3。

表3 发病后3和12个月2组MMSE和MoCA评分比较（分，±s）Table 3 Comparison of MMSE and MoCA scores between the two groups at 3 and 12 months after onset（scores，±s）

注：与3个月相比，aP<0.05

项目MMSE评分3个月12个月MoCA评分3个月12个月对照组（n=47）研究组（n=51）t值P值22.82±4.51 20.73±4.56a 24.89±3.57 25.43±3.78 2.529 5.572 0.013<0.001 0.026<0.001 20.40±4.61 18.22±5.09a 22.38±4.07 22.30±4.28 2.258 4.306

2.4.2 2 组患者发病后3 和12 个月认知功能障碍发生率比较：研究组发病后3 和12 个月患者认知功能障碍发生率均较对照组更低（P<0.05）。与发病后3个月相比，对照组发病后12 个月认知功能障碍发生率更高（P<0.05）。研究组发病后3和12个月认知功能障碍发生率无统计学差异（P>0.05），见表4。

表4 发病后3和12个月2组认知功能障碍发生率比较Table 4 Comparison of probabilities of cognitive dysfunction 3 and 12 months after onset between the two groups

2.5 正常组与障碍组患者临床资料比较发病后12 个月，认知功能障碍者42 例，认知功能正常者56例。与正常组相比，障碍组年龄、MAP 更高，受教育年限更短，糖尿病史、高尿酸血症、HHcy以及CRP增高的患者比例更高，降压治疗的患者比例更低（P<0.05）。2 组性别、吸烟史、饮酒史、房颤史以及高脂血症均无统计学差异（P>0.05）。见表5。

表5 正常组与障碍组患者临床资料比较Table 5 Comparison of clinical data between normal group and disabled group

2.6 多因素Logistic回归分析以表6中2组有统计学差异的指标为自变量，以认知功能障碍为因变量，纳入多因素Logistic回归模型，结果显示年龄≥65岁、MAP≥52 mmHg、HUA、HHcy以及CRP>10 mg/L均为认知功能障碍的独立危险因素（P<0.05），受教育年限≥9 a 以及降压治疗为独立保护因素（P<0.05），见表6～7。

表6 各变量赋值情况Table 6 Variable assignment

表7 多因素Logistic回归分析Table 7 Logistic regression analysis of multiple factors

2.7 建立风险评分模型通过独立危险因素构建风险评分模型，见图3。根据各危险因素的β值予以加权赋分：最终分值越高，则认知功能障碍发生风险越高；其中年龄≥65岁赋予49分，受教育年限<9 a赋予20 分，未行降压治疗赋予55 分，MAP≥52 mmHg 赋予88分，HUA赋予75分，HHcy赋予16分以及CRP>10 mg/L 赋予69 分。采用X⁃tile 软件获取评分截断值，并将患者分为低（≤88 分）、中（>88～104 分）、高风险（>104分）3组人群。

图3 风险评分模型Figure 3 Risk scoring model

2.8 模型评价

2.8.1 模型区分度评价：采用Bootstrap 自抽样法进行内部验证，该预测模型C-index 计算结果为0.824（95% CI：0.773～0.875），ROC 曲线下面积为0.836（95%CI：0.784～0.888），表明该预测模型的区分度良好，见图4。

图4 模型的ROC曲线Figure 4 ROC curve of the model

2.8.2 模型校准度评价：绘制预测模型的校准曲线，结果显示模型的预测概率曲线与参考概率拟合度良好，Hosmer-Lemeshow 检验结果差异无统计学意义（P>0.05），表明该预测模型的准确度较高，见图5。

图5 预测模型的校准曲线Figure 5 Calibration curve of the prediction model

2.8.3 模型有效性评价：预测模型的DCA 曲线阈值概率0.01～0.90，净获益率>0，表明其有效性较好，安全可靠，实用性强，见图6。

图6 预测模型的DCA曲线Figure 6 DCA curve of the prediction model

3 讨论

随着生活方式的改变，高血压人群逐渐增加，脑血管疾病的发病率逐年升高。脑血管疾病具有高致残和高致死率，是中国人口死亡和残疾的首位原因，其中CI 约占80%，其发病率也逐年升高［11-13］。高血压是CS发生的独立危险因素之一，大多数急性期患者的血压会上升［14-16］。研究表明约54.1%的ACI患者入院时血压升高，其中约42.38%的患者血压过高［13］。本研究中ACI伴高血压患者入院时平均血压值高于正 常 值，且 入 院 时SBP≥140 mmHg 者71 例（72.45%），DBP≥90 mmHg者42例（42.86%），以SBP升高为主。本研究中ACI患者入院时平均血压值高于正常值，血压在入院8 h 内逐渐下降，48 h 趋于稳定，约7 d 后降至病前水平，提示血压具有自发下降趋势。研究表明CS 急性期患者血压具有自发下降趋势［17-19］。目前尚未完全明确引起患者血压变化的机制，大多研究认为与脑血管自主调节、机体应激反应相关［14，20-23］，介导血管自主调节神经暂时受压或永久损害，副交感神经功能受损，血管压力感受器敏感性降低，以致血压无法调节，交感神经兴奋，肾素、血管紧张素增加，血压升高。

VCI的诊断基础是有脑血管疾病危险因素，继而发生认知障碍，在影响CS发生的可控危险因素中最常见的为高血压。在各项大规模研究中，高血压与痴呆的关系已得到证实［24-28］。ACI 患者往往血压较高，目前对于降低血压仍具有争议。本研究中，在发病后3个月和12个月，研究组MMSE和MoCA评分均较对照组更高，且认知功能障碍发生率均较对照组更低，提示降压治疗可能延缓了患者发病后认知功能下降，有助于改善患者生活质量。研究表明ACI患者给予降压治疗，有利于改善脑血循环和血管内皮功能［29-32］。随着病情的进展，高血压逐渐损害脑组织，使得认知功能障碍发生机制更加复杂，如动脉粥样硬化、氧化性应激等。脑组织耗氧量占全身20%～30%，其能量来源于有氧代谢糖类，故其对缺血、缺氧十分敏感。高血压会造成脑血流速和流量下降，并增加血管壁外周阻力、特性阻抗以及脉搏波速，导致脑组织缺血、缺氧，进而损害认知功能；高血压还可破坏脑组织微环境的平衡，使得脑组织对缺血、缺氧的敏感性升高。

VCI 发生在CS 后的恢复期，其会使患者生活质量明显下降，并出现不同程度的抑郁，增加了VaD风险，因此预防认知功能下降，并明确导致认知功能障碍的危险因素是目前卒中恢复的关键。本研究中多因素Logistic 回归分析显示，年龄≥65 岁、MAP≥52 mmHg、HUA、HHcy 以及CRP>10 mg/L 均为发病后认知功能障碍的独立危险因素，受教育年限≥9 a以及降压治疗为独立保护因素。高级思维活动与脑皮质神经元密切相关，而年龄越大的患者脑皮质神经元丢失、脑组织老化及萎缩越严重，因此VCI发病风险增加。研究表明急性脑血管疾病患者的认知功能受损，而患者提取短时、长时记忆和特定范围信息的能力受教育水平的影响［33-35］，因此对于认知功能，9 a以上教育具有保护作用。尿酸是嘌呤类物质代谢的终产物，其是一种抗氧化剂，但在一定条件下可破坏血管内皮细胞，进而发挥促氧化作用。尿酸导致认知障碍的机制尚未明确，仍需进一步研究。高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平可导致内皮细胞功能障碍、脂代谢异常、激活血栓形成，进而促使疾病发生。研究表明VaD 患者的血清Hcy 水平与MMSE评分呈显著负相关［22］。患者长期高血压及高MAP会影响心、脑等多个脏器的结构和功能，当超过代偿能力时，各脏器衰竭，从而导致认知功能障碍。CRP是一种由肝脏合成的非特异性炎性标志物。慢性炎症过程会损害血管内皮细胞，增加血管壁通透性，并增加细胞因子及血管活性介质的分泌量，CRP 水平上升并加速损害血管内皮细胞，导致CI的发生。相关研究表明CRP参与VaD发生、发展过程［23］。风险评分模型将患者分为低（≤88 分）、中（>88～104 分）和高风险（>104分）3组人群，结果显示，该风险评分模型的区分度良好，准确度较高，且有效性较好。

入院时ACI伴高血压患者的血压均值高于正常值，入院8 h 内快速下降，约48 h 趋于稳定。积极降压十分重要，不但能改善预后，还能预防复发以及VCI发生。年龄≥65岁、MAP≥52 mmHg、HUA、HHcy以及CRP>10 mg/L均为发病后认知功能障碍的独立危险因素，受教育年限≥9 a以及降压治疗为独立保护因素。本研究有一定的局限性，纳入病例数较少。随着医学技术的发展，相信针对性的前瞻性、大样本量的研究可为ACI合并高血压的临床治疗提供更高级别的医学证据。