腹膜透析患者要控制好血糖

卢美慧

首先要明确控制目标，《中国成人2型糖尿病HbA1C控制目标专家共识》建议2型糖尿病合并中重度慢性肾功能衰竭患者的HbA1C（糖化血红蛋白）可适当放宽控制在7.0%～9.0%。其次要注意遵循3个原则：①在整个换液过程中维持血糖在目标值；②控制餐后血糖；③避免低血糖反应。再者就是要掌握科学的药物控糖方法，主要包括口服药物和注射胰岛素两种。肾功能下降可影响口服降糖药的排泄，导致降糖药在体内蓄积。主要经肾脏排泄的药物（如部分磺脲类、二甲双胍），当肾功能不全时，肾小球滤过率下降，排泄途径受阻，易造成药物或其他代谢产物在体内蓄积，导致低血糖、乳酸酸中毒等不良反应。因此，肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的药物；严重肾功能不全的患者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

临床上常用的非胰岛素降糖药物主要有3类，各有其不同的特点。

双胍类药物 此类药物引发低血糖的风险较低，不影响患者的体重，可以降低患者发生脑血管疾病的风险。但双胍类药物容易引发胃肠道不良反应，乳酸中毒的风险较高，此外还有多重使用限制，比如：酸中毒、感染、脱水、年龄大、缺氧等。如果男性患者的血肌酐（Scr）>1.5 mg/dL，女性Scr >1.4 mg/dL时，要禁止使用双胍类降糖药。

磺脲类药物 此类药物能够降低微血管的并发症，但容易引发低血糖，容易造成患者的体重增加，且易导致心肌缺血，不建议用于慢性肾功能衰竭腹膜透析患者。

格列奈类药物 安全性要优于磺脲类降糖药物，能够降低餐后血糖的波动，且调节剂量比较方便，但也容易引发低血糖，容易造成患者的体重增加，需要多次用药。此类药物可用于透析患者，但用量应从低剂量谨慎开始。

对于糖尿病肾病3～4期的患者，可使用人胰岛素或者类似物，但需要注意调整剂量。具体应用要注意：

1.在胰岛素的选择方面，甘精胰岛素的长效作用是通过皮下缓释技术实现的，并非其本身代谢时间延长，可以用于糖尿病腹膜透析的患者；地特胰岛素主要通过与白蛋白结合，解离后缓慢释放到靶器官，不宜用于肾病综合征患者；预混胰岛素的个体间吸收差异很大，对胰岛素代谢可控性小，对于糖尿病腹膜透析患者效果不佳，不推荐使用。

2.对于肾衰竭患者而言，一方面其機体对胰岛素的清除率会降低，增加低血糖风险；另一方面，机体对胰岛素的敏感性降低，血糖不易控制。因此建议，肾小球滤过率（GFR）在10～50 ml/min者，胰岛素的使用剂量降低25%；GFR<50ml/min者，胰岛素用量需降低50%。

3.腹膜透析液的吸收会导致血糖波动，建议尽可能将换液时间紧邻进餐时间之前，遵循胰岛素注射-换液-进餐的顺序。

4.胰岛素注射包括皮下和经腹腔两种方式，后者更利于胰岛素稳定而持续地吸收，可达到更理想的血糖控制效果，但同时也会增加腹膜炎的风险。患者要依自身的情况选择适合自己的注射方案。