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痰浊痹的证治

2023-05-30李满意刘红艳陈传榜王颂歌杨英娄玉钤张攀科刘传慧

风湿病与关节炎 2023年3期
关键词:风湿病通络肌肤

李满意 刘红艳 陈传榜 王颂歌 杨英 娄玉钤 张攀科 刘传慧

【摘 要】 收集研究历代医家论治痰浊痹的经验,结合临床实践,总结出痰浊痹的病因病机(虚、邪、痰瘀)和证治方案,辨证分为6型:痰湿痹阻证、寒痰凝结证、痰热互结证、燥痰胶结证、痰气郁结证、脾虚痰阻证等。临床应用,取得良好的效果。

【关键词】 痰浊痹;类风湿关节炎;三因三候痹;风湿病(痹病);虚邪瘀(痰);证治;中医药

痰浊痹也称痰痹、痹病痰浊证,是以痰浊闭阻为主,导致肢体关节以漫肿、顽麻、肌肤痰核、结节等,甚则关节畸形为主要表现的风湿病[1]。痰浊痹为三因三候痹之一[2],是风湿病的三级痹病[3-4],在临床中有着重要意义。《黄帝内经》中尚无涉及本病,直到宋·许叔微《普济本事方》才提出痹病(历节)可生痰。宋代《圣济总录》强调脾虚生痰的病机以及补虚消痰的治法,并载有补益五脏、去痰饮的枇杷前胡汤。金·刘完素《黄帝素问宣明论方》载有宽膈美食、消痰止逆的和中丸。宋代之后医家对痰致臂痛论述颇多,如陈自明《妇人大全良方》就有因痰而致的“臂痛而不能举,或痛无定处”等表现。《三因极一病证方论》《济生方》等都提出“支饮亦令人痹”。但详细论述痰浊致痹者当属元·朱丹溪,其在《丹溪心法》中用二陈汤加味治因痰所致臂痛。明·李梴《医学入门》认为痛风痰火风湿全者,宜用古龙虎丹;血痰,初起强硬作痛者,宜疏风豁痰;沉重者,宜流湿行气;久病须分气血虚实,痰瘀多少治之。《证治准绳》用豁痰汤“治一切痰疾”。清·喻昌《医门法律》强调:“治痹方中,多兼用治痰之药。”张璐《张氏医通》论述痰致肢体痛的表现较多:“痰注而痛,脉滑或沉伏,动作便有痰,或一块作痛。”“当肩背一片冷痛,背膂疼痛。”“流注者,郁痰留于腰胁有块,互换作痛,恶心头眩,脉沉滑或弦。”“四肢历节疼,其人短气脉沉,为留饮。”沈金鳌《杂病源流犀烛》认为支饮,原由受三气兼挟痰涎宿饮所致。现代陈伯勤认为本病“当从痰论治,痰除则痹可愈”。《娄多峰论治痹病精华》最早论有痰痹。现代娄玉钤《中医风湿病学》最早完备痰浊痹的理法方药[4]。

西医学的类风湿关节炎、系统性硬化症、痛风性关节炎、脂膜炎、结核性关节炎、高脂蛋白血症关节炎等可出现痰浊痹表現[4]。

1 病因病机

痰浊既是病理产物,又是致病因素。痰浊作为再生病因,或复感外邪,或直接闭阻经络,而发痹病。因此痰浊痹的病因,必然涉及痰浊的产生原因。

1.1 六淫致痰 六淫侵袭人体,津液输布失常,凝聚而成痰涎,进而致痹。其中风盛名为风痰,寒盛名为寒痰,热盛名为热痰,燥盛名为燥痰;另外,火邪也可致痰。元·朱丹溪云:“有因热而生痰者,……有因风而生痰者,有因寒而生痰者,有因湿而生痰者,有因暑而生者,有因凉而生者,有多食而成者,有脾虚而成者。”其《格致余论》认为痛风由“热血得寒,痰浊凝涩,所以作痛”。明·吴崑《医方考》曰:“肢节沉重者是湿痰。”明代《丹溪摘玄》曰:“外有风血痹停蓄留饮,手足麻痹,肾痛不举,……膝冷成痹。”“痰湿流注臂膊,皆结块,大者如拳,小者如桃李,头晕足痛。”

1.2 脾胃虚弱 饮食不节,或思虑过度,损伤脾胃,脾失健运,水湿凝聚成痰,或外受湿邪困脾,湿聚成痰,进而致痹。如明·李中梓《医宗必读》论“痰饮”曰:“脾土虚湿,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”

1.3 肺失治节 外感六淫之邪,在痹阻肢体经络,引起痹病之同时,也侵袭肺卫,肺失治节,肺气失于宣降,津液不得输布,凝聚而成痰涎,也可进而致痹。如《妇人大全良方》曰:“若凡人忽胸背手足头项腰胯牵痛不定,或头痛昏倦,痰唾稠黏,喉中锯声,手脚重痹,此痰涎伏于胸膈也。”明·王纶《明医杂著》曰:“若夫痰因火上,肺气不清,咳嗽时作,及老痰郁痰,结成粘块,凝滞喉间,咯吐难出,此等之痰皆因火邪炎上,熏于上焦,肺气被郁,故其津液之随气而升者。”

1.4 肾气亏耗 肾寄元阳元阴,主调节水液而司开合。脾阳、肺气源于肾阳,脾阴、肺阴源于肾阴。因此,若痹久肾阳不足,开合失司,水湿上泛,聚而为痰,或因肾阳不足引起肺、脾功能失调而聚液成痰;或肾阴不足,虚火旺盛,灼津成痰,痰浊阻络而致痹。明·张介宾曰:“盖痰即水也。其本在肾,其标在脾,在肾者,以水不归源,水泛为痰也;在脾者,以饮食不化,土不制水也。”

1.5 瘀血致痰 外伤致瘀,或久痹入络,瘀血阻滞,津失输布,凝结为痰,导致痰瘀互结为患,进而致痹。清·董西园曰:“痹非三气,患在痰瘀。”是对此病因的最佳概括。另外,肝郁气滞,也可致痰,故有气郁生痰之说。

综上所述,痰浊痹的病因有六淫致痰、脾胃虚弱、肺失治节、肾气亏耗、瘀血致痰等,但概括起来不外“虚邪痰(瘀)”[5]三个方面,但三者之中,以痰为主,虚、邪兼存。痰浊痹是痰浊所引起的痹病,其基本病机是痰浊痹阻。其病位在肢体、关节、筋骨,与肺脾(胃)肝肾等脏腑密切相关。本病多为实证,或虚实夹杂之证。实以痰浊为主,兼见热湿燥寒瘀及气郁等不同;虚实夹杂乃痰浊与正虚并存,其虚可有气血阴阳不足的不同,也可相兼出现。本病初起痰浊痹阻肌表经络,故《济生方》曰:“外有支饮亦令人痹,当随证施治。”久病则深入筋骨,甚则内舍脏腑,而为脏腑痹。

2 诊断要点

痰浊痹一般多见于痹病之中晚期。以肢体关节肌肉重着、疼痛、麻木、肿胀,局部痰核肿块结节,甚则关节变形,肌肤漫肿顽厚麻木,舌苔腻,脉滑为本病诊断要点;多伴见头晕目眩,泛恶痰涎,咳嗽、胸闷、痰多,体肥等。

3 辨证论治

本病辨证主要辨部位、虚实和兼夹:痰阻肌肤则见局部痰核;痰阻于关节则肿大,屈伸不利;痰阻于清阳则头晕目眩;痰阻于肺则咳喘、胸闷;痰闭胸阳则胸痛等。一般认为痰浊属“邪实”范畴,单独的痰浊痹病,或兼寒、热、湿、燥、瘀以及气郁者属于实证;由顽痰入络、伤耗正气所致的痰浊痹病属虚实夹杂之证,临床除痰浊痹病见证外,还分别兼有气血阴阳不足等虚证表现。兼寒者肢体关节冷痛,昼轻夜重,遇寒痛剧,脉弦滑;兼湿者肢体关节肌肉肿痛、困重,头晕目眩,吐痰量多色白,腹胀纳少,苔白腻或滑腻,脉弦滑;兼热者肢体关节红肿热痛,肌肤红斑,伴发热,咳喘、吐痰黄黏,口苦咽燥,小便短赤,大便干结,苔黄厚腻,脉滑数;兼燥者肢体肌肤干涩,口燥咽干,两目干涩,形体消瘦,苔少而干,脉弦细数;兼瘀者肢体关节刺痛、僵硬,甚至变形,肌肤色紫黯,有瘀斑,面色黯黧,舌质紫黯,脉弦涩;兼气郁者肢体关节憋胀困重,伴胸闷胁痛、乳房胀、善太息或自觉咽中有物,脉弦滑。

痰浊痹治疗以祛痰通络为原则。祛痰则根据具体病情辨证论治,实证祛痰为主,虚证扶正祛痰。如痰湿者燥湿化痰,寒痰者温化寒痰,痰热者清热化痰,燥痰者润燥化痰,气郁者理气化痰,脾虚者健脾化痰等。通络的运用,除针对痰浊形成的原因选用相应的药物外,顽痰胶结者可选用虫类剔痰药物;同时重视活血药的应用。另外,消痰不忘健脾。本病按“虚邪痰(瘀)”辨证可分为6型。

3.1 痰湿痹阻证 肢体关节肌肉肿痛、顽麻,甚则关节畸形,肢体困重;头晕目眩,胸闷咳嗽、吐痰量多色白,腹胀纳少;舌淡胖,苔白腻或滑腻,脉弦滑。以肢体关节肌肉肿痛、顽麻,甚则关节畸形,肢体困重为本证辨证要点。

分析:湿酿为痰,痰湿互结,痹阻经络,而见肢体关节肌肉肿痛、顽麻;痰湿阻滞肌表经络,故见肢体困重;痰湿内阻,蒙闭清阳,则头晕目眩;痰浊阻滞于肺,故见咳嗽、胸闷、吐痰色白量多;痰湿困脾,则腹胀纳少;痰浊胶结,深入骨骱,则关节畸形;舌淡胖,苔白腻或滑腻,脉弦滑均为痰湿痹阻之象。

治法:燥湿化痰,蠲痹通络。

方药:导痰汤(《校注妇人良方》)加减。方中陈皮、半夏、茯苓、白芥子、甘草燥湿化痰;枳实理气化痰,胆南星善治风痰,鸡血藤活血通络;僵蚕、地龙蠲痹通络。全方共奏燥湿化痰、蠲痹通络之效。

临床尚可选用双合散(《杂病源流犀烛》)加减。若支饮,手足麻痹,多睡眩冒,宜茯苓汤(《严氏济生方》);若痰湿手足不便,血虚筋骨软弱,宜滋肾舒筋健步丸(《冯氏锦囊秘录》)。

3.2 寒痰凝结证 肢体关节冷痛、痛处固定,肿胀,甚则畸形,肌肤结节;关节重着,屈伸不利,昼轻夜重,遇寒痛剧,或肌肤顽麻、皮硬欠温;舌淡胖,苔白腻或滑,脉弦滑。以肢体关节冷痛、痛处固定,肿胀,甚则畸形,肌肤结节为本证辨证要点。

分析:寒凝经络,津液失布,聚结为痰,寒痰痹阻,经络不通,则见肢体关节冷痛、肿胀、重着、痛处固定;寒痰胶结、深入骨骱,故见关节畸形,屈伸不利;寒痰胶结肌肤,故见肌肤顽麻、皮硬欠温,肌肤结节;寒为阴邪,故昼轻夜重,遇寒痛剧;舌淡胖,苔白腻或滑,脉弦滑均提示寒痰凝结之征。

治法:温经散寒,化痰散结。

方药:阳和汤(《外科证治全生集》)加减。方中用熟地黄、鹿角胶养血温阳;炮姜、肉桂温经散寒通脉;麻黄、白芥子温化寒痰、散结通络;乌梢蛇、地龙、蜈蚣等虫类药化痰剔络。全方共奏温经散寒、化痰散结之效。

3.3 痰热互结证 肢体关节红肿热痛、拒按,甚则畸形,肌肤结节、红斑;可伴发热,口苦咽干,咳喘、吐痰黄黏、胸闷,大便干结,小便短赤;舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。以肢体关节红肿热痛、拒按,甚则畸形,肌肤结节、红斑为本证辨证要点。

分析:热邪内炽,煎熬津液,炼津为痰,痰热互结,痹阻经络,则见肢体关节红肿热痛,局部拒按,甚则畸形,肌肤结节、红斑;痰热阻肺,肺失宣肃,而咳喘、胸闷、吐痰黄黏;热邪伤津,则口苦咽干,大便干结,小便短赤;发热,舌红苔黄厚腻、脉滑数均为痰热互结之象。

治法:清热化痰,宣通经络。

方药:宣痹汤(《温病条辨》)加減。方中防己、薏苡仁、晚蚕砂清热除湿,化痰通络;杏仁宣通肺气,俾气化则湿化;连翘、栀子协助主药清热;赤小豆、滑石、半夏、僵蚕清热利湿,化痰降逆;忍冬藤、虎杖、地龙清热通经化痰。全方共奏清热化痰、宣通经络之效。

临床尚可选用温胆汤(《备急千金要方》)加减。

3.4 燥痰胶结证 肢体关节疼痛,屈伸不利,肌肤干涩或板硬,有结节或肿块;可见颈项两侧或颌下有圆形肿物,质地柔软如绵,或坚硬如石,口燥咽干,两目干涩,形体消瘦;舌质黯红,苔少而干,脉弦细数。以肢体关节疼痛,屈伸不利,肌肤干涩或板硬,有结节或肿块为本证辨证要点。

分析:燥邪伤津,脉道失濡,干涩不利,津伤炼结为痰,燥痰痹阻,而见肢体关节疼痛,屈伸不利;燥痰痹阻颈项部,则颈项部有肿块、痰核等圆形肿物;燥伤津液,阴津不濡形体九窍,则见两目干涩,口燥咽干,形体消瘦,肌肤干涩、板硬,有结节或肿块;舌质黯红,苔少而干,脉弦细数均示燥痰阻胶结之征。

治法:化痰通络,养阴润燥。

方药:蒌贝养荣汤(《瘟疫论》)加减。方中瓜蒌仁、贝母、橘红、胆南星、僵蚕化痰散结;白芍、当归、知母、花粉养血润燥;地龙、水蛭、炮山甲、土鳖虫化痰祛瘀通络;桑枝、威灵仙通经活络。全方共奏化痰通络、养阴润燥之效。

3.5 痰气郁结证 肢体关节疼痛、憋胀困重,每因情志不遂而作;肌肤肿痛,或皮下痰核,伴胸闷胁痛、乳房胀,咳嗽吐痰多,纳呆,善太息或自觉咽中有物;舌质淡,苔厚腻,脉弦滑。以肢体关节疼痛、憋胀困重,每因情志不遂而作为本证辨证要点。

分析:肥人多痰浊,或素喜恣食膏粱厚味,痰浊内生。复因情志不遂,气机郁滞,气滞挟痰,痹阻肢体经络,则见肢体关节疼痛、憋胀困重,肌肤肿胀,或皮下痰核;其中困重提示痰湿,憋胀多为气滞;情志不遂使气滞加重,故因此而作;胸闷胁痛、乳房胀、善太息等为肝气郁滞;咳嗽吐痰多,纳呆为痰湿内阻;舌质淡、苔厚腻,脉弦滑均为痰气郁结之象。

治法:理气化痰,通络散结。

方药:海藻玉壶汤(《医宗金鉴》)加减。方中海藻、昆布、海带化痰散结软坚;半夏、贝母化痰开痹;陈皮、青皮、川芎理气除胀;独活祛风除湿、通络蠲痹;当归活血通经;柴胡、香附、胆南星、白芥子理气化痰蠲痹;配以连翘散结且除郁热,甘草调和诸药。诸药相伍,总以化痰理气、通络散结、调和肝脾为功。

临床尚可选用理气除湿汤(《娄多峰论治风湿病》)加减。

3.6 脾虚痰阻证 肢体关节肌肉肿痛、重着、顽麻,纳呆腹胀、肢困,甚则关节畸形;面色苍黄或浮肿,胸闷咳嗽、吐痰量多色白,肌肉痿软无力,大便稀溏;舌淡胖,苔白腻或滑腻,脉弦滑。以肢体关节肌肉肿痛、重着、顽麻,纳呆腹胀、肢困,甚则关节畸形为本证辨证要点。

分析:脾胃素虚,或痹病日久,脾胃虚弱,健运失司,痰湿内生;痰浊阻滞,故肢体关节肌肉关节肿痛、重着、顽麻,肢困;痰浊胶结,深入骨骱则关节畸形;脾胃虚弱,气血生化乏源,故见面色苍黄或浮肿,肌肉痿软无力;脾虚运化无力,故见纳呆腹胀,大便稀溏;脾虚生痰,痰湿壅盛,故见胸闷咳嗽、吐痰量多色白;舌淡胖、边有齿印、苔白腻、脉沉缓等为脾虚痰阻之象。

治法:健脾和胃,燥湿化痰。

方药:二陈汤(《太平惠民和剂局方》)加味。方中半夏燥湿化痰,和胃降逆;陈皮燥湿祛痰理气,以助半夏之力;茯苓健脾渗湿,以断生痰之源;生姜既消痰和胃,又能制半夏之毒;少许乌梅与半夏相伍,散中有收,祛痰而不伤正;甘草化痰润肺和中,调和诸药;加党参、白术健脾益气利湿;枳壳理气化痰。全方共奏健脾和胃、燥湿化痰之效。

若兼气虚见气短乏力、自汗者,宜合补中益气汤(《内外伤辨惑论》)加减;若兼血虚见面白无华,头晕目眩、心悸失眠者,宜合四物汤(《仙授理伤续断秘方》)加减;若兼阴虚者,宜合青蒿鳖甲汤(《温病条辨》)加减;若兼阳虚者,宜合附子汤(《伤寒论》)加减。若痰瘀互结证参见“瘀血痹证治”[6]。

4 病案举例

患者,女,70岁,1992年9月2日初诊。以全身多关节肿痛2年余为主诉。1990年10月,患者不明原因突然右膝关节剧痛肿胀,8个月后波及全身多关节,以手足小关节为甚,皮下见类风湿结节数个。当地县医院诊断为“风湿”,用非甾类抗炎药治疗效不明显,近3个月病情尤重。目前,全身多关节肿痛,以四肢小关节及颈部痛为甚,手指终日晨僵,肢体酸困,局部喜温热,倦乏,纳差,腰膝酸软,头晕嗜睡。检查:双手指近节梭形变,皮色淡暗。四肢关节痛肿、功能受限明显;肘、膝部有类风湿结节5个;面色黄滞;舌质淡暗,苔白滑,脉弦滑。实验室检查:红细胞沉降率8 mm·h-1,类风湿因子(+)。X线片:双腕关节模糊,骨质疏松,密度不均,间隙稍窄。西医诊断:类风湿关节炎。中医诊断:痰浊痹,证属痰湿痹阻。治宜燥湿化痰,通络止痛。处方:清半夏15 g、茯苓20 g、麻黄6 g、白芥子6 g、白术20 g、萆薢30 g、木瓜20 g、千年健15 g、独活15 g、首乌20 g、地龙6 g、陈皮9 g、甘草3 g。10剂,水煎服。第3煎外洗局部,每次30~60 min。痹苦乃停片,每次3~12片,每日4次。

1993年2月25日二诊,上药配合应用3 d后见效,3个月后肿痛症状消失,生活自理。现已停中药汤剂近4个月,停痹苦乃停片1个月,唯劳倦时手指晨僵或偶肿,旬日可解。继服痹苦乃停2个月,巩固疗效[7]。

按语:本案西医诊断为类风湿关节炎,本病出现类风湿结节,一般从痰论治;中医诊断为痰浊痹,痰湿痹阻证。虽为痰湿痹阻所致,但不可单用化痰药物,应多配合扶正、祛邪除湿之品。痰又有寒痰、湿痰、热痰、燥痰等不同,治疗方法也各异。本案以湿痰为主,故方中用茯苓、清半夏、陈皮、甘草之二陈汤配合白芥子燥湿化痰为主,地龙化瘀通络;并用白术、萆薢、木瓜、麻黄、千年健、独活以祛湿邪,兼祛风寒,首乌养血扶正补虚。综上所述,本方以祛痰(瘀)为主,兼顾祛邪,兼以扶正。体现虚邪痰(瘀)的辨证精髓,治疗多获佳效。

5 结 语

痰浊痹其病位在肢体、关节、筋骨,与肺脾(胃)肝肾等脏腑密切相关。其病因较多,但不外“虚、邪、痰瘀”三个方面,但三者以痰为主,虚、邪兼存。其基本病机为痰浊痹阻经络,经脉气血痹阻不通。本病以实证为主,也有虚实夹杂之证。实以痰浊为主,兼见热湿燥寒瘀及气郁等不同;虚实夹杂乃痰浊与正虚并存,其虚可有气血阴阳不足的不同,也可相兼出现。痰浊痹多见于风湿病的中晚期,痰浊较明显,治疗相对较为困难。痰浊痹的治疗以祛痰通络为原则。祛痰则应根据具体病情辨证论治,如痰湿者燥湿化痰,寒痰者温化寒痰,痰热者清热化痰,燥痰者润燥化痰,气郁者理气化痰,脾虚者健脾化痰等。通络的运用要重视虫类剔痰药及活血药,另外要注意健脾。痰浊痹若坚持长期正确治疗,则好转或治愈;否则预后较差。因此,痰浊痹要及时积极正确治疗,注意综合治疗,重视调护,预防痰浊形成。

参考文献

[1] 李满意,娄玉钤.痰浊痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2017,6(6):48-53.

[2] 娄玉钤,李满意.三因三候痹的源流及临床意义[J].风湿病与关节炎,2013,2(10):50-58.

[3] 娄玉钤,李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨[J].风湿病与关节炎,2013,2(12):53-57,64.

[4] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京:人民卫生出版社,2010:12,271-279.

[5] 娄玉钤,娄高峰,娄多峰,等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究[J].风湿病与关节炎,2012,1(1):10-15.

[6] 李满意,刘红艳,陈传榜,等.瘀血痹的证治[J].风湿病与关节炎,2023,12(2):39-42,48.

[7] 娄高峰,娄玉钤,娄万峰.娄多峰论治痹病精华[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1994:126-127.

收稿日期:2022-01-10;修回日期:2022-02-28

基金项目:国家中医药管理局第五批全国中医临床优秀人才研修项目(国中医药人教函〔2022〕1号);河南省中医药科学研究专项课题(20-21ZY3042)

作者单位:1.河南风湿病医院,河南风湿病研究所,河南 郑州 450045;2.河南中医药大学,河南 郑州 450002;3.郑州市中医院,河南 郑州 450000;4.郑州市骨科医院,河南 郑州 450052

通信作者:李满意

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