1例经会阴瘘管结扎术治疗直肠阴道瘘病例报告

续菡，丁嘉明，谭皓，陈鑫球，吴潇烁，孙锋△

1 广州中医药大学第一临床医学院 研究生 广东 广州 510405

2 广州中医药大学第一附属医院肛肠科 广东 广州 510405

直肠阴道瘘是直肠与阴道之间出现的病理性通道，常表现为气体、粪便或脓液由阴道排出，或者不明原因的会阴部疼痛和阴道内刺鼻异味，严重影响患者的生活质量。根据瘘管位置，直肠阴道瘘可以分为低位瘘、中位瘘和高位瘘。此外，根据病因、瘘口大小及瘘管位置，直肠阴道瘘可以分为单纯性直肠阴道瘘和复杂性直肠阴道瘘。直肠阴道瘘的手术入路方式、手术操作方式较多，但目前尚无最佳手术方式。高位直肠阴道瘘常需要经腹修复，而中位、低位直肠阴道瘘手术多为局部手术，可选择经会阴、经肛门直肠、经阴道等入路方式。笔者团队收治了1 例先天性单纯性直肠阴道瘘（中位瘘）患者，该患者采用经会阴瘘管结扎术治疗后疗效较为理想。现将该患者的诊治过程报告如下，与同道交流。

1 临床资料

1.1 病史介绍

患者女性，27 岁，因“阴道溢液、漏气、漏粪20 余年”入院。患者转述其家属所诉内容：患者自幼时起时有阴道溢液，为少量黄色黏液，有阴道漏气，偶有稀便自阴道流出、腹泻时加重，外阴无外伤、无红肿，患者家属未予特殊处理。患者自诉，自记事起，阴道溢液、漏气、漏便情况仍有，症状稳定，类同前述，无其余特殊不适，未予系统诊治。现为明确病因、寻求治疗遂来诊，门诊拟“直肠阴道瘘”收入院。患者既往病史无特殊，已婚已育。

1.2 专科查体

外阴呈已婚已产式，距离阴道口约1.5 cm 处阴道后壁可见一窦道口，大小约5 mm×5 mm。肛门外观未见异常。直肠指诊见括约肌功能正常，直肠前壁距肛缘约1.5 cm 处可触及一凹陷，向阴道侧按压此凹陷后，可见少量黄色粪便从阴道侧窦道口排出（图1）。肛门镜检：齿状线附近可见数个米粒样大小的组织隆起。

图1 患者查体见阴道内污粪

1.3 辅助检查

（1）实验室检查：生化八项检验结果示钾3.42 mmol/L。血液分析、尿组合、粪便常规、肝功八项、凝血八项、感染八项检验结果未见明显异常。

（2）电子结肠镜检查结果提示6 点位（截石位记录法）齿状线上方见一瘘口，见图2。盆腔MRI（图3）：直肠下段前方见一条状T2WI高信号向左前方走行，窦口位于直肠12点钟方向，距肛缘约15 mm，前方似与阴道后壁相通，增强后边缘强化。盆底功能超声检查（经腹+经阴道）结果提示肛管处异常回声（距肛缘15 mm 处，肛管12 点钟方向肛管回声连续性中断，宽约2 mm，见一高回声光带连接阴道，长约16 mm），见图4。

图2 电子结肠镜镜下所见瘘口

图3 术前的盆腔MRI影像

图4 术前的盆底功能超声图像

根据患者病史、体格检查及辅助检查情况，患者诊断直肠阴道瘘明确。

1.4 手术相关情况

术前完善相关检查，排除手术相关禁忌证，评估患者病情及手术风险，制定手术方案，术前予0.9%氯化钠注射液清洁灌肠、呋喃西林阴道灌洗，行经会阴瘘管结扎术。

麻醉方式采用腰硬联合麻醉，麻醉满意后，留置导尿管，取俯卧位，常规消毒、铺巾。以亚甲蓝溶液染色确认瘘管位置，并用探针探入标记瘘管方位。沿会阴正中线作一弧形切口，保持张力下纵深游离（图5A）直肠阴道隔至瘘管处，应用1∶200 000 U 的肾上腺素溶液注射、浸润以止血，以获得比较清晰的手术视野（图5B）。在游离瘘管时，通过探针探查+指诊的方式，确认瘘管前侧、后侧、左侧、右侧完全裸化，以便于下一步结扎、离断瘘管（图5C）。以弯钳钳夹瘘管两端，沿钳夹后的瘘管的中线切断瘘管，以3-0可吸收线分别结扎两端瘘管，封闭瘘管，建议各重复缝扎一次以达到加固效果（图5D）。缝合两侧肛提肌（以耻骨直肠肌为主），加固直肠阴道隔（图5E）。创面彻底止血，0.9%氯化钠注射液反复冲洗创面后，逐层缝合切口，切口留置胶片引流。电凝直肠侧瘘口并注入亚甲蓝溶液，阴道侧未见蓝染。彻底消毒创面、阴道及肛门，于阴道留置凡士林纱布压迫止血，肛门留置肛管、凡士林纱布，纱块加压包扎（图5F）。

图5 患者的手术相关图片

1.5 术后管理

术后予静脉滴注抗生素3 d以预防性抗感染，余以护胃、镇痛、肠外营养支持等对症处理。患者留置肛管、导尿管3 d，禁食5 d，控制排粪5 d。术后第6天予流质饮食，同时渐进减少补液，逐步恢复至正常饮食。术后每日予换药、会阴部抹洗及局部红外线治疗；首次排粪后，每日接受两次中药熏药治疗、激光坐浴以促进切口愈合。

2 结果

术后第9 天，患者会阴部切口愈合情况较为理想，无活动性出血，予拆除会阴部缝合钉。术后第13 天，患者会阴部切口皮肤对合良好，未出现局部感染或裂开，未诉特殊不适，予办理出院。患者出院后，门诊随诊，予复方黄柏液涂剂外洗促进会阴部切口愈合，口服双歧杆菌三联活菌胶囊、肠炎安片保持成形软便。术后第18天，患者会阴部切口愈合良好，查见直肠黏膜与阴道黏膜完整无缺损。至术后3个月，患者无阴道溢液、漏气、漏粪，原手术区域无特殊不适。患者的术后会阴部切口愈合情况见图6。

图6 患者的术后会阴部切口愈合情况

3 讨论

直肠阴道瘘发病率约占所有肛门直肠瘘的5%[1]。直肠阴道瘘的病因主要分为先天性因素与后天性因素，后者包括产伤、炎性肠病、肿瘤、放射损伤、感染、外伤等。

对于直肠阴道瘘的诊断，一般依据典型的症状和体征即可明确[2]。但是，由于病变解剖部位的特殊性和复杂性，还需结合病史、辅助检查结果综合评估。对于病史，需关注有无炎性肠病、产伤史、盆腔手术史、盆腔放疗史等。常用的辅助检查包括超声检查、MRI 检查，必要时可进行内镜检查和钡剂灌肠检查。在直肠阴道瘘的诊疗中，明确病因并准确评估瘘管的位置及其与周围组织结构的关系是关键。笔者团队认为，应同时注意评估肛门括约肌的情况，以便在制定手术方案时将修复或加固肛门括约肌纳入考量。若要了解瘘管的位置、走行及具体病变情况，超声检查、MRI 检查的辅助诊断价值较高，其中，超声检查的扫描所及范围相对有限，MRI检查对此类病变的局部炎症/感染情况的评估更为准确[3-4]。MRI 对软组织的分辨率高，可通过多序列扫描获得盆底多个平面图像，可同时排查其他盆腔疾病[5]，超声检查与MRI检查联合应用可提高疾病诊断的准确性，便于医师进行术前全面评估，为制定合适的手术方案提供依据。

直肠阴道瘘难以自愈，保守治疗的效果也较为有限，多需要手术干预。治疗直肠阴道瘘的手术方式较多，根据患者个体情况选择手术方式至关重要。直肠阴道瘘的手术方式可分为局部手术和经腹手术这两大类。经腹手术主要适用于高位直肠阴道瘘，如果病变继发于结肠或直肠疾病，通常需要行肠切除术，如果病变继发于阴式子宫切除术，则可将肠管与阴道分离，考虑采用网膜瓣、筋膜瓣等关闭瘘口。对于中位、低位直肠阴道瘘，可选择经阴道、经会阴、经肛门直肠等入路方式，常见的手术方式有单纯瘘管切开术、经会阴直肠切开术、直肠内推移瓣修复术、组织瓣移植术、生物材料修复术等。单纯瘘管切开术主要针对一些未广泛累及肛门括约肌的瘘管进行治疗，但由于其切开会阴可能造成大便失禁，现临床中并不常用。经会阴直肠切开术将直肠阴道瘘转化为重度会阴撕裂伤，此术式类似于经典的会阴Ⅳ度裂伤修补技术，治愈率较高[6]，也适用于同时存在括约肌损伤或大便失禁的患者。直肠内推移瓣修复术是目前治疗中位、低位直肠阴道瘘的主流术式，但文献报道该术式的成功率差异较大[7-8]，其中是否联合括约肌成形术可能是影响手术成功率的重要因素之一。组织瓣移植术常被用于治疗复发性或复杂性直肠阴道瘘，比如Martius 术式，其治愈率比较理想[9-11]。带蒂股薄肌肌瓣也可用于修补直肠阴道瘘，但需要关注切口感染的问题[12]。关于生物材料修复术，文献报道纤维蛋白胶或肛瘘栓的局部应用效果有限[13-15]，可以考虑将生物材料与其他手术方式联合应用。

本例患者无会阴外伤史，阴道溢液、漏气、漏粪的症状自幼时起即长期存在，未予系统诊治，入院后行电子结肠镜检查未见合并炎性肠病、恶性肿瘤，查见瘘口位于齿状线上方，瘘口直径约5 mm，参照美国结直肠外科医师学会所制定的关于直肠阴道瘘的临床诊治指南[16]，考虑患者为先天性因素所致直肠阴道瘘，且为单纯性瘘，中位瘘。经括约肌间瘘管结扎术是治疗肛瘘的保留括约肌术式，在临床中也较为常用，笔者团队认为此类处理瘘管的外科技术也可考虑用于治疗中位、低位直肠阴道瘘。此外，对此类患者应常规缝合肛提肌以加固直肠阴道隔，以降低术后复发风险。综合评估本例患者病情后，所制定的手术方案为经会阴瘘管结扎术，笔者团队对此术式的治疗有效性与可行性分析如下：（1）瘘管能够实现充分裸化，术中对瘘管的处理彻底；（2）逐层修补局部结构，有效恢复直肠、阴道结构的完整性；（3）加固直肠阴道隔，降低瘘管闭合口的张力，减少复发；（4）游离平面位于直肠前壁与阴道后壁的天然融合间隙，对肛门括约肌功能的影响较小；（5）若手术失败，可再行其他术式进行补救。本例患者术后恢复情况较为理想，会阴部切口愈合情况良好，随访至术后3 个月，患者无复发，原手术区域无特殊不适。

在采用经会阴瘘管结扎术治疗直肠阴道瘘的手术过程中，需要注意以下几点：（1）进行手术层面游离时，主刀医师及助手的器械需要始终保持牵拉状态，提供适当张力，避免损伤阴道及肛管，也需要注意处理阴道周围静脉丛损伤，及时有效止血，必要时可采取缝扎方式，此为减少术后创面渗血、感染的重要手段之一；（2）在瘘管周围游离时，应通过探针探查结合指诊的方式，确认瘘管四周完全裸化，以便进行结扎、离断瘘管的操作；（3）应用弯钳钳夹瘘管时，尽量贴近直肠及阴道，减少瘘管残留；（4）缝扎两侧瘘管残端时，通常选择3-0可吸收线对直肠侧及阴道侧瘘管残端基底部进行缝扎封闭，建议各重复缝扎一次以达到加固效果；（5）通过缝合肛提肌（主要为耻骨直肠肌）以加固直肠阴道隔，降低术后复发风险，建议使用3-0可吸收线间断缝合耻骨直肠肌，避免缝合后肛提肌张力过大以造成局部组织缺血甚至感染。直肠阴道瘘术后常见并发症包括局部出血、局部感染及缝合口裂开等，这些因素将影响手术治疗的效果。因此，术前应做好对肠道、阴道的清洁准备；术中应严格遵守无菌操作原则，并及时处理术区的出血、渗血情况，适当加固直肠阴道隔；术后数日内可视情况留置肛管、导尿管，适当控制排粪，且应注重对术后换药的管理。

结合本例患者的诊治过程，笔者团队认为经会阴瘘管结扎术可作为治疗中位、低位直肠阴道瘘的治疗选择。该术式经会阴入路，游离平面位于直肠前壁与阴道后壁之间，对瘘管的处理彻底，且对肛门括约肌功能的影响较小。

利益冲突声明全体作者均声明不存在与本文相关的利益冲突。